Hubungan Modified Graeb Score Dengan Kematian Dalam 14 Hari Pertama Pada Penderita Stroke Perdarahan Intraventrikular

88

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Yth.Bapak/Ibu/Saudara/I
Di Tempat
Perkenalkan nama saya dr. Sesmi Betris. Saya mahasiswa di FKUSU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di
bagian Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi). Saat ini saya akan membuat
suatu penelitian yang berjudul “Hubungan Modified Graeb Score
Dengan Kematian Dalam 14 Hari Pertama Pada Penderita Stroke
Perdarahan Intraventrikular” di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
Bersamaan dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk
berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan Modified
Graeb Score dengan kematian dalam 14 Hari pertama pada penderita
stroke perdarahan intraventrikular di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
Seperti yang kita ketahui bahwa volume perdarahan yang dihitung
menggunakan sistem skoring Modified Graeb Score dapat mempengaruhi
prognosis penderita stroke perdarahan intraventrikular.
Keuntungan dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi

dan menilai prognosis pada penderita stroke perdarahan intraventrikular
yang datang sehingga dapat segera memberikan pelayanan dan
pengobatan yang tepat sehingga harapan hidup dapat ditingkatkan. Pada

Universitas Sumatera Utara

89

penelitian ini tidak akan menimbulkan bahaya potensial langsung atau
tidak langsung pada subjek penelitian.
Dalam penelitian ini, untuk menilai Modified Graeb Score saya akan
memeriksa dari hasil CT-scan kepala yang dilakukan pada saat pertama
kali masuk di instalasi gawat darurat. Setelah hasil Modified Graeb Score
diketahui saya akan menginformasikan kepada Bapak/ Ibu/Saudara/I
kemungkinan prognosis dari hasil pemeriksaan tersebut.
Partisipasi peserta dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Kerahasiaan identitas
subjek penelitian dalam penelitian ini akan tetap dijaga oleh peneliti.
Penelitian ini juga tidak menimbulkan efek samping terhadap subjek
penelitian. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian

ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang
jelas maka Bapak/Ibu/Saudara/I dapat menghubungi saya dr. Sesmi
Betris, Departemen Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi) FK-USU, telepon
genggam 08128024457. Terima kasih.
Medan,

2014
Peneliti

(dr. Sesmi Betris)

Universitas Sumatera Utara

90

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Tahun

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “Hubungan Modified Graeb Score Dengan
Kematian Dalam 14 Hari Pertama Pada Penderita Stroke Perdarahan
Intraventrikular”

dan

setelah

mendapat

kesempatan

mengajukan

pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan

penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan,………………….2014
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. Sesmi Betris

……………………………

Universitas Sumatera Utara

91

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. Data Pribadi Penderita
1. Nama

:

2. Jenis Kelamin

: □ Pria

3. Umur

:

4. Suku Bangsa

:

5. Pendidikan

: □ SD :....tahun □ SMP :....tahun □ SMA :.....tahun

□ Wanita

□ PerguruanTinggi :….tahun
6. Pekerjaan

: □ Pegawai Negri
□ Ibu Rumah Tangga

□ Pegawai Swasta
□ Pelajar/Mahasiswa

□ Lain-lain
7. Status Perkawinan : □ Belum Menikah □ Menikah
8. Alamat

:

9. No MR

:

□ Duda/Janda

II. Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesa
a. Cara

: □ Alloanamnesa

□ Autoanamnesa

b. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Hipertensi

: □ Ya

□ Tidak

- Diabetes Melitus

: □ Ya

□ Tidak

- Penyakit Jantung

: □ Ya

□ Tidak

Universitas Sumatera Utara

92

: □ Ya

□ Tidak

- Riwayat stroke sebelumnya : □ Ya

□ Tidak

- Kebiasaan merokok

: □ Ya

□ Tidak

- Riwayat trauma

: □ Ya

□ Tidak

- Dislipidemia

c. Waktu antara serangan stroke sampai ke RS :…….jam …….hari
2. Pemeriksaan Fisik
- Sensorium

:

- Tekanan Darah

:……….mmHg

- Nadi

: ……….x/menit

- Pernafasan

:……….x/menit

- Temperatur

:……….oC

(GCS :

)

3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan CT-Scan Kepala

:

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Nilai Modified Graeb Score (mGS)

: ……….

5. Penatalaksanaan selama perawatan

: □ Konservatif
□ Operatif

6. Meninggal dalam 14 hari pertama onset

: □ Ya, Hari ke :…. □ Tidak

Universitas Sumatera Utara

93

LAMPIRAN 4
MODIFIED GRAEB SCORE (mGS)

Keterangan skor pada setiap ventrikel :
% Darah

Tidak ada
≤25%
>25%≤50%
>50%≤75%
>75%100%
Perluasan

R
R
Temp Lateral
Tip
0
0
1
1
1
2

R
Post
Tip
0
1
1

L
L
Temp Lateral
Tip
0
0
1
1
1
2

L
post
Tip
0
1
1

III

IV

0
2
2

0
2
2

2

3

2

2

3

2

4

4

2

4

2

2

4

2

4

4

1

1

1

1

1

1

1

1

Nilai : 0 – 32
Total mGS : …………

Universitas Sumatera Utara