YAYASAN PENDIDIKAN islam PONDOK PESANTRE (1)

YAYASAN PENDIDIKAN islam
PONDOK PESANTREN MIFTAHUL HUDA II
Sekretariat :Jln. Raya Mulyasari No. 120 Dsn. Wetan Ds. Bayasari Kec. Jatinagara Kab. Ciamis
Jawa Barat Kode Pos 46273 Tlp. (0265) 2796465 HP 08121488921 Website:
http://www.huda2bayasari.or.id e-mail : huda2bys@yahoo.co.id

Format
: Surat Keterangan Pindah Lembaga
Nama Yayasan : Miftahul Huda II
Alamat
: Jl. Rajadesa – Ciamis
SURAT KETERANGAN PINDAH LEMBAGA
NO :
/ PP / MH II /
/
/ 200
Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Umum Pondok Pesantren Miftahul Huda II Bayasari
Kecamatan Jatinagara kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa
Nomor Induk
Tingkat/Kelas

Jenis Kelamin

:
:
:
:

Sesuai dengan permohonan pindah tempat belajar dari Orang Tua/Wali Murid :
Nama
Alamat
Pekerjaan

:
:
:

Telah mengajukan pindah belajar ke salahsatu tempat belajar di … ………………….. …………....
Dengan alasan …………………………………………………………………….. ……………….
Bersama surat ini kami sertakan buku laporan penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah tempat belajar Orang Tua / Wali Siswa.

Orang Tua /Wali Murid

Bayasari, …………………… 200… M
Pimpinan Umum Ponpes MH II

( KH. Umar Nawawi )
(__________________)
…………………………………………………………………………………………………………
Nama Lembaga
Status Lembaga
Alamat Lembaga
Kecamatan
Kab / Kota
Propinsi
Diterima Tgl
Di Kelas

: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
…………………………………..200…
Kepala …………………………….

_________________________