BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajiaan - Asuhan Keperawatan Pada Tn. D Dengan Prioritas Masalah Perilaku Kekerasan Di RSJ Daerah Provsu Medan

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajiaan

  Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Stuart dan Sundeen,1995). Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuaan untuk melukai orang lain secara fisik maupum psikologis ( Berkowitz, dalam Harnawati,1993). Setiap aktivitas bila tidak dicegah dapat mengarah pada kematiaan. (Stuart dan Sundeen, 1998). Suatu keadaan dimana individu mengalami perilaku yang dapat melukai secara fisik baik terhadap diri sendiri atau orang lain. ( Towsend, 1998). Suatu keadan dimana klien mengalamin perilaku yang dapat membahayakan klien sendiri, lingkungan termasuk orang lain, dan barang barang ( Maramis,1998). Perilaku kekerasan dapat dibagi dua menjadi perilaku kekerasan secara verbal dan fisik ( Ketner et al,1995)

  Tanda dan Gejala

  Fisik : mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang meng, wajah memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku Verbal : mengancam, mengumpat dengan kata kata kotor, berbicara dengan nada keras kasar, dan ketus Perilaku : menyerang orang laim, melukai diri sendiri/orang lain, merusak lingkungan,amuk/agresif Emosi : tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu, dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan, dan menuntut.

  Intelektual : mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, dan Tidak jarang mengeluarkan kata kata bernada sarkasme Spiritual : merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu raguan, tidak bermoral, dan kreativitas terhambat. Sosial : menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan. Perhatian : bolos, melarikan diri, dan melakukan penyimpangan seksual.

  Rentang Respons respon adaptif maladaptif asertif frustasi pasif agresif kekerasan Keterangan : 1. : individu dapat mengungkapkan marah tanpa

  Asertif menyalahkan orang lain dan memberikan ketenangan. 2. : individu gagal mencapai tujuan kepuasaan saat

  Frustasi marah dan tidak dapat menemukan alternative. 3. : individu tidak dapat mengungkapkan

  Pasif perasaannya. 4. : perilaku yang menyertai marah, terdapat

  Agresif dorongan untuk menuntut tetapi masih terkontrol.

5. Kekerasaan : perasaan marah dan bermusuhan yang kuat serta hilang kontrol.

  Faktor predisposisi

  Menurut Townsed (1996) terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang faktor predisposisi perilaku kekerasan, diantaranya adalah sebagai berikut.

  Teori Biologik

  Berdasarkan teori biologik, ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi seseorang melakukan perilaku kekerasan, yaitu sebagai berikut. Pengaruh neurofisiologik,beragam komponen system neurologis mempunyai implikasi dalam memfasilitasi dan menghambat implus agresif. System limbic sangat terlibat dalam menstimulasi timbul nya perilaku bermusuhan dan respons agresif. Pengaruh biokimia, menurut Goldstein dalam Towsend (1996) menyatakan bahwa berbagai neurotransmitter (epinefrin,norepinefrin,dopamin,asetikolin, dan serotonin) sangat berperan dalam mempasilitasi dan menghambat implus agresif. Peningkatan hormone androgen dan norepinefrin serta penurunan serotonin dan GABA (6 dan 7 ) pada cairan serebrospinal merupakan factor predisposisi penting yang menyebabkan timbulnya perilaku agresif pada seseorang. Pengaruh genetik, menurut penelitiaan perilaku agresif sangat erat kaitannya dengan genetik termasuk genetic tipe kariotipe XYY, yang umumnya dimiliki leh penghuni penjara pelaku tindak criminal ( narapidana ) Gangguan otak, sindroma otak organik berhubungan dengan berbagai gangguan serebral, tumor otak ( khususnya pada limbic dan lobus temporal ), trauma otak, penyakit ensefalitis, epilepsy ( epelipse lobus temporal) terbukti berpengaruh terhadap perilaku agresif dan tindak kekerasan.

  Teori Psikologik

  teori psikoanalitik, teori ini menjelaskan bahwa tidak terpenuhinya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang rendah. Agresi dan kekerasan dapat memberikan kekuatan dan prestise yang dapat meningkatkan citra diri serta memberikan arti dalam kehidupannya. Teori lainnya berasumsi bahwa perilaku agresif dan tindak kekerasan merupakan pengungkapan secar terbuka terhadap rasa ketidakberdayaan dan rendahnya harga diri pelaku tindakan kekerasan. Teori pembelajaran , perilaku kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologik terhadap perilaku kekerasan lebih cenderung untuk dipengaruhi oleh contoh peran eksternal dibandingkan anak-anak tanpa factor predisposisi biologik.

  Teori Sosiolkultural

  Kontrol masyarakat yang rendah dan kecendrungan menerima perilaku kekerasan sebagai cara penyelesaaian masalh dalam masyarakat merupakan faktor predisposisi terjadinya perilaku kekerasan. Menurut shives ( 1998 ) hal- hal yang dapat menimbulkan perilaku kekerasan atau penganiayan antara lain sebagai berikut.

• Kesulitan kondisi sosial ekonomi.
• Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu.
• Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya dan ketidak mampuan dalam menempatkan diri sebagai orang dewasa.
• Pelaku mungkin mempunyai riwayat antisocial seperti penyalahgunaan obat dan alcohol serta tidak mampu mengontrol emosi pada saat menghadapi rasa frustasi
• Kematiaan anggota keluarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan, perubahan tahap perkembangan, atau perubahan tahap perkembangan keluarga.

  Mekanisme Koping

  Perawat perlu mengidentifikasikan mekanisme koping klien, sehingga dapat membantu klien untuk mengembangkan mekanisme koping yang konstruktif dalam mengeksperesikan kemarahannya. Mekanisme koping yang umum digunakan adalah mekanisme pertahanan ego seperti displacement, sublimasi, proyeksi, represif, denial, dan reaksi formasi. Perilaku kekerasan biasanya diawali dengan situasi berduka yang berkepanjangandari seseorang karena ditinggal oleh orang yang dianggap sangat berpengaruh dalam hidupnya. Bila kondisi tersebut tidak teratasi, maka dapat menyebabkan seseorang rendah diri ( harga diri renda ), sehingga sulit untuk bergaul dengan orang lain. Bila ketidakmampuan bergaul dengan orang lain ini tidak diatasi maka akan mucul halusinasi berupa suara-suara atau bayangan yang meminta klien untuk melakukan tindakan kekerasan. Hal tersebutdapat berdampak pada keselamatan dirinya dan orang lain ( risiko tinggi mencederai,orang lain, dan lingkungan ). Selain diakibatkan oleh berduka yang berkepanjangan, dukungan keluarga yang kurang baik dalam menghadapi kondisi klien dapat mempengaruhi perkembangan klien ( koping keluarga tidak efektif ). Hal ini tentunya menyebabkan klien sering keluar rumah sakit atau menimbulkan kekambuhan karena dukungan keluarga tidak maksimal ( regimen teraupetik inefektif).

2. Analisa Data

  No Data Masalah Keperawatan Data Subjek: Perilaku kekerasan Klien marah- marah karna di suruh keluarganya minum obat.

  Data Objek: Klien tidak bisamenjelaskan secara pasti kenapa dia marah

3. Rumusan masalah 1.

  Perilaku kekerasan 2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.

  3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi 4.

  Harga diri rendah kronis 5. Isolasi sosial.

  6. Berduka disfungsional 7.

  Penatalaksanaan regemin teraupetik inefektif 8. Koping keluarga inefektif

4. Perencanaan

  Hari / tanggal No . Dx Perencanaan keperawatan

  Rabu / 19

  1

• Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
• Mengidentifikikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
• Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan
• Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik
• Memasukkan kedalam jadwal kegitan harian klien
• Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan verbal yang baik
• Klien dapat mengontrol rasa marah dengan meminta yang baik

• Klien dapat mengontrol rasa marah dengan menolak yang baik
• Memasukkan jadwal kegiatan harian klien
• Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara berdoa spiritual
• Memasukkan jadawal kedalam kegiatan harian klien
• Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara minum obat
• Memasukkan jadwal dalam kegiatan pasien

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : Tn. D Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 33 Tahun Status perkawinan : Belum Nikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Petani Alamat : Labuhan Batu Tanggal masuk RS : 03 -06-2011 Ruangan\kamar : Sipiso - Piso Golongan darah : - Tanggal pengkajian : 17-06-2013 Tanggal operasi : Diagnosa Medis : Skizoprehnia

  II. KELUHAN UTAMA :

  Klien mengatakan sering marah marah, pusing, merasa dirinya tidak berguna

  III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

  A. Provocative/palliative

  1. Apa penyebabnya : Penyebab tuan d marah gara gara keluarga tuan d menyuruh tuan d minum obat dan dia merasa kesal.

  2. Hal hal yang memperbaiki keadaan : Tuan d mengurung diri di kamar

  IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.

  Penyakit yang pernah dialami klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelum nya B.

  Pengobatan/tindakan Pengobatan klien tidak berhasil C.

  Pernah dirawat/dioperasi klien pernah di rawat di rumah sakit jiwa D.

  Lama dirawat Klien pernah di rawat selama 1 tahun E. Alergi klien Tidak memiliki riwayat alergi

  V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.

  Orang tua klien mengatakan orang tua klien tidak ada mempunyai penyakit keturunan B. Saudara kandung

  Tidak memiliki penyakit keturunan C. Penyakit keturunan yang ada

  Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit turunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

  Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal

  Orang tua klien sudah meninggal F. Penyebab meninggal

  Orang tua klien meninggal karena sakit biasa

  VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A.

  Persepsi pasien tentang penyakitnya klien tidak mengingkari penyakit nya B.

  Konsep diri Gambaran diri : penampilan rapi dan bersih Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan pulang Harga diri : klien merasa malu karena keadaan nya Peran diri : klien sebagai anak dalam keluarga nya Identitas : klien pernah bekerja C.

  Keadaan emosi Pada saat waawancara klien Nampak tenang D. Hubungan sosial:

  Orang yang berarti : keluarga klien Hubungan dengan keluarga : baik Hubungan dengan orang lain : kurang bergaul tidak pernah aktif dalam masyarakat

  E.

  Spiritual Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam Kegiatan ibadah : klien rajin sholat , kadang klien sebagai imam

VII. STATUS MENTAL

  _o ^o Tingkat kesadaran : Bingung tidak mampu memulai

• pembicaraan _o

  Bingung/ orientasi _o Sedasi Supor

  Alam perasaan : putus asa ^o _{o o} Lesu Penampilan : Rapi

• _o

  Rapi Ketakutan _o Putus asa _o Tidak rapi _o Gembira berlebihan

  Penggunaan pakaian tidak sesuai

• pembicaraan : Lambat _o

  Afek : Datar _o Cepat _o Datar _o Keras _{o o} Gagap Tumpul _o Labil _o Inkoheren _o Tidak sesuai _o Apatis _o Lambat

  Membisu Interaksi selama wawancara o Bermusuhan _o Tidak kooferatif _o Mudah tersinggung _o Kontak mata kurang _o Defensif _o Curiga

  Persepsi _o Pendengaran _o Penglihatan _o Perabaan _o Pengecapan _o Penghirupan

  Proses pikir : sirkumstansial _o Sirkumstansial _o Tangensial _o Kehilangan asosiasi _o Flight of ideas _o Blocking _o Pengulangan pembicaraan

  /persepsi Isi pikir : ide yang terkait _o

  Obsesi _o Fobia _o Hipokondria _o Deporsonalisasi _o Ide yang terkait ^o

  Pikiran magis Waham _o

  Agama _o Somatik _o Kebesaran _o Curiga _o Nihilistik _o Sisip pikir _o Siap pikir kontrol pikir memori _o gangguan daya ingat jangka panjang _o gangguan daya ingat jangka pendek _o gangguan daya ingat saat ini _o konfabulasi

IX. PEMERIKSAAN FISIK

  A. Keadaan umum : baik

  B. Tanda tanda vital

• Suhu tubuh : 36 c
• Tekanan darah : 120/80 mmhg
• Pernapasan : 24x/i
• Tb : 160 cm
• Bb : 60 kg
• Bentuk : oval
• Ubun ubun :

  C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

• Kulit kepala : bersih
• Penyebaran dan keadaan rambut : merata
• Bau : kepala dan rambut tidak berbau khas
• Warna kulit : hitam

  Rambut

  Wajah

  : hitam

• Warna kulit

  : lonjong Mata

• Struktur wajah

  : mata simetris dan sama besar

• Kelengkapan dan kesimetrisan
• Palpebra : tidak ada kelainan

  : isokor kiri dan kanan tidak berwarna transfaran

• Konjungtiva dan sklera
• Pupil : isokor dan letak nya simetris di tengah

• Cornea dan iris
• Visus : 5/6
• Tekanan bola mata
• Tulang hidung dan posisi septum nasi

• Lubang hidung
• Cuping hidung
• Bentuk telinga
• Ukuran telinga
• Lubang telinga
• Ketajaman pendengaran
• Keadaan bibir : lembab
• Keadaan gusi dan gigi : bersih
• Orofaring : di tengah

  : teraba

  : normal

  : normal

  Leher

  : normal Mulut dan faring

  : bersih dan simetris

  : simetris

  : simetris

  : (-) Telinga

  : simetris dan bersih

  : posisi normal

  : tidak ada kelainan Hidung

  : bening

• Posisi trachea

• Thyroid : tidak ada pembesaran
• Suara : baik
• Vena jugularis
• Denyut nadi karotis : teraba

• Kelenjar limpa

  Pemeriksaan integument

• Kebersihan : integument baik
• Kehangatan : akral hangat

• Warna : normal
• Turgor : kembali cepat
• Kelembaban :

  : tidak ada kelainan pemeriksaan thoraks/ dada

• Kelainan pada kulit
• inpeksi thoraks (normal, chest,pigeon chest,flail chest, kifosis koliasis) : normal

  : 20x4 vesikuler

• pernafasan (frekuensi, irama)

  : Tidak ada kesulitan bernapas

• Tanda kesulitan bernafas

  Pemeriksaan paru

  : terdengar bunyi resonan

• Palpasi dan getaran suara
• Perkusi : daerah yang berongga tympani
• Auskultasi(suara nafas ,suara ucapan,suara tambahan)

  Suara nafas : Vesikuler lebih panjang dari suara ekspirasi Suara ucapan : suara tambahan normal Suara tambahan : tidak ada Pemeriksaan jantung Inspeksi : bentuk dada simetris Palpasi : Perkusi : lokasi jantung terdengar redup Auskultasi : Pemeriksaan muskolosketal/ekstrimitas(kesimetrisan, kekuatan otot,edema)

  Kesemetrisan otot : (-) Kekuatan otot : penuh Edema : tidak ada edema

  X. POLA KEBIASAAN SEHARI –HARI

  I. Pola makan dan minum

  Frekuensi makan/ hari : 3 kali Nafsu/selera makan : selera makannya baik Nyeri ulu hati : tidak memiliki riwayat nyeri ulu hati Alergi : tidak memiliki riwayat alergi Mual dan muntah : tidak mual dan muntah Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) Klien tidak memisahkan diri dari pasien lain nya Waktu pemberiaan makan : pagi,siang, sore Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi dan lauk Waktu pemberiaan cairan/minuman : pagi,siang,sore Masalah makan dan minuman (kesulitan menelan,mengunyah) Klien tidak mengalami kesulitan

  II. Perawatan diri/personal hygiene

  Kebersihan tubuh Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut klien tampak bersih Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku klien pendek

  III. Pola kegiatan/aktivitas

  Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian,atau total.

  Mandi,makan,ganti pakaian,klien melakukan nya secara mandiri Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien rajin sholat dan kadang klien jadi imam

  IV. Pola eliminesi 1.

  BAB Pola BAB : 1x sehari Karakter feses : kuning segar Riwayat perdarahan : tidak mengalami riwayat perdarahan BAB terakhir : Diare : tidak pernah Penggunaan laktasif :

  2. BAK Pola BAK : lancar Karakter urine : kuning Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Penggunaan diuretic : Upaya mengatasi masalah :

  V. Mekanisme koping

• - Adaptif
_{o o} Berbicara dengan orang lain _o Mampu menyelesaikan masalah _o Tehnik relaksasi _o Aktivitas konstruksi

  Olah raga

• - Maladaptif
_{o o} Minum alcohol _o Reaksi lambat/berlebihan _o Bekerja berlebihan _o Menghindari

  Mencederai diri Analisa data No Data Masalah keperawatan

  1 Ds: klien merasa dirinya tidak Harga diri rendah berguna karna tidak bias melakukan apa apa Do :klien tidak mampu melakukan kegiatan apapun mengurung diri di kamar

  2 Ds : klien marah marah Perilaku kekerasan terhadap keluarganya karena disuruh minum obat Do : klien tidak bisa menjelaskan secara pasti kenapa dia marah

  Masalah keperawatan 1.

  Harga diri rendah 2. Perilaku kekerasan

  Diagnosa keperawatan ( PRIORITAS) 1.

  Perilaku kekerasan

ASUHAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

  Hari/ No.Dx

  

Perencanaan Keperawatan

  Tanggal 19/06/2013

  1 Tujuan dan kriteria hasil _o Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku _o kekerasan

  Klien dapat mengidentifikasi tanda _o tanda perilaku kekerasan Klien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah _o dilakukannya

  Klien dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku _o kekerasan Klien dapat mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spritual, sosial, dan dengan terapi psikofarmaka

  Rencana tindakan Rasional

  Sp 1

• Kepercayaa n dari klien
• Identifikasi penyebab perilaku kekerasan merupakan hal yang
• Identifikasi tanda – tanda mutlak perilaku kekerasan serta akan
• Identifikasi jenis perilaku memudahk kekerasan an dalam
• Identifikasi akibat dari melakukan perilaku kekerasan pendekatan
• Melatih klien mengontrol dan perilaku kekerasan secara tindakan fisik : latihan tarik napas keperawata dalam dan pukul kasur n kepada dan bantal klien
• Memasukkan ked
• Menentuka jadwal kegiatan harian n klien mekanisme

  Sp 2 koping

• Mengevaluasi jadwal yang kegiatan harian klien dimiliki
• Melatih klien mengontrol klien dalam perilaku kekerasan secara menghadap sosial/ verbal : i masalah
• Meminta yang baik serta
• Menolak dengan baik sebagai
• Mengungkapkan langah awal perasaan kesal dalam
• Memasukkan kedalam menyusun jadwal kegiatan hariaan strategi klien berikutnya.
Sp 3
• Mengevaluasi jadwal • Deteksi kegiatan hariaan klien dini sehingga
• Melatih klien mengontrol dapat perilaku kekerasan secara spritual : mencegah tindakan
• Sholat/ berdoa yang dapat
• Memasukkan kedalam membahay jadwal kegiatan hariaan akan klien klien dan sp 4 lingkungan
• Mengevaluasi jadwal sekitar kegiatan hariaan klien
• Melatih klien
• Melihat mengontrol perilaku mekanisme kekerasan dengan cara koping minum obat yang baik klien dalam dan benar menyelesai kan masalah yang dihadapi
Hari No dx Implementasi keperawatan Evaluasi tanggal ( SOAP) 1 sp 1

  Rabu/19 S: klien mengatakan

• Bina hubungan saling akan melakukan percaya jika marahnya
• Identifikasi penyebab muncul marah

  O: klien melakukan

• Tanda dan gejala tehnik tarik napas
• Akibat perilaku dalam dan pukul kekerasan bantal
• Melatih klien

  A: masalah mengontrol perilaku sebagian teratasi kekerasa secara fisik: P: intervensi

• Latihan tarik napas dilanjutkan dalam
• Memukul kasur
• Memukul bantal
• Memasukkan kedalam jadwal kegiatan hariaan klien

  Sp2

• Bina hubungan saling

  S: klien percaya mengangguk dan

• Mengevaluasi latihan melakukannya fisik ( napas dalam,

  O: klien melakukan pukul bantal, kasur) latihan mengontrol

• Melatih cara verbal ( perilaku kekerasan meminta dengan baik, dengan cara verbal menolak dengan baik, yang baik mengungakapkan

  A: masalh sebagian dengan baik) teratasi P: intervensi

• Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian dilanjutkan klien

  Sp3 S: klien merasa

• Bina hubungan saling senang percaya

  O: klien melakukan

• Mengevaluasi latihan latihan mengontrol secara fisik dan verbal perilaku kekerasan
• Melatih klien secara dengan cara spiritual (berdoa, spiritual sholat)

  A: sebagian masalh

• Memasukkan kedalam teratasi jadwal kegiatan harian

  P: intervensi klien dilanjutkan

  Sp4 S: klien merasa

• Bina hubungan saling senang percaya

  O: klien melakukan

• Mengevaluasi latihan latihan cara I,II,III.

  mengontrol perilaku

• Melatih cara kekerasan dengan mengontrol rasa marah minum obat dengan cara minum

  A: masalh teratasi obat yang baik dan P: intervensi benar dihentikan