SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN TUNGGAKAN

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..................................................................................

NIP

: ..................................................................................

Pangkat/golongan

: ..................................................................................

Ternpat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Bidang Study Sertifikasi : ..................................................................................
Beban kerja

: 1. Mapel = ................................................................ : ......... Jam
2. Mapel = ................................................................ : ......... Jam

Pada Madrasah

: ..................................................................................

Alamat Madrasah

: ..................................................................................

NUPTK

: ..................................................................................

NRG

: ..................................................................................

No. HP / Telpon

: ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bahwa belum terbayar pada Tahun 2014 sebesar = Rp. ................................. = ......... bulan
(bulan : ....................... s/d bulan : ................................ )
2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengernbalikan
uang tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar,
saya sanggup menerirna sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Ponorogo, ……Januari 2015
Yang menyatakan
Materai
6.000

…………………….