1. Home
  2. Lainnya

SURAT PERNYATAAN MENERIMA TUNGGAKAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..................................................................................

NIP

: ..................................................................................

Pangkat/Gol

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Tempat Tugas

: ..................................................................................


Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menerima dana tunjangan profesi guru /
pengawas yang tertunggak sebesar Rp. ………………………………… sesuai dengan hasil audit
irjen Kemenag RI. Dan apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari yang mengakibatkan
kerugian Negara, saya bersedia mengembalikan beserta pajak yang telah dibayar.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ...........................................
Mengetahui
Kepala
..................................................................

Yang menyatakan,

Materai
6.000

..................................................................

.............................................................


NIP.

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Dokumen yang terkait

SURAT PERNYATAAN TDK MENERIMA BEASISWA

0 0 1

Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Lain

0 0 1

surat pernyataan menerima hasil ukur

9 217 1

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN TUNGGAKAN

0 0 1

SURAT PERNYATAAN MENERIMA TAHAPAN SELEKSI

0 0 1

SURAT PERNYATAAN MENERIMA TAHAPAN SELEKSI

0 0 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA1

0 0 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

0 0 1

Surat Pernyataan Bersedia Menerima Tukin

0 0 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA

0 1 5