Surat Pernyataan Masih Kuliah Tunjangan PNS-BUMN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FA K U LTA S S A I N S D A N M AT E M AT I K A
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang 50275
Telepon (024) 7474754; Fax. (024) 76480690; E-mail : fsm@undip.ac.id
LAMPIRAN
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
: SE.1.38/DJA/1.0/7/80(NO.SE/117/80)
: 19/SE/1980
: 7 JULI 1980

AK.006

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : ………../UN7.5.8.5/PP/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini

1. N a m a
2. N I P
3. Pangkat / Golongan
4. Jabatan
5. Pada Instansi

:
: Dra. Sri Harumaningsih, M.Si
: 196504071992032001
: Pembina Tingkat I / IVb
: Kepala Bagian Tata Usaha
: Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
6. N a m a
7. N I M

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

adalah benar sejak tahun akademik 20....... / 20....... terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Sains
dan Matematika Universitas Diponegoro dan pada saat ini yang bersangkutan masih aktif kuliah
pada :
8. Departemen/Prog. Studi/ Univ. : ......................................................................................................
9. Semester
: ......................................................................................................
10. Tahun akademik
: ......................................................................................................
dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :
11. N a m a
: ......................................................................................................
12. NIP/ Pensiun
: ......................................................................................................
13. Pangkat / Golongan
: ......................................................................................................
14. Instansi
: ......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang,…………………. 2017
an. Dekan,
Wakil Dekan I,
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Sri Harumaningsih, M.Si
NIP. 196504071992032001
*) Harap melampirkan KRS semester berjalan dan KTM yang masih berlaku.