SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH U TUNJANGAN GAJI ORT

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang – Semarang Kode Pos 50275
Telepon: (024) 76918201,76918202,76918203,76918204,76918205 – Facs. (024) 76918206
Laman: www.fh.undip.ac.id email: akademik.fh.undip@gmail.com
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE.1.38/DJA/1.0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor :

/UN7.5.1/DL/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
2.

3.
4.

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Prof. Dr. R. Benny Riyanto, S.H., M.Hum., C.N.
19620410 198703 1 003
Pembina Utama / IV-E
Dekan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
5. Nama

6. NIM
7. Tempat / Tanggal Lahir

:
:
:

Adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro
dan masih bersatus aktif pada
8.
9.
10.
11.

Semester
Pada Tahun Akademik
IP Kumulatif
SKS Kumulatif

: 6 (Enam)

: 2017/2018
:
:

Dan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah:
12.
13.
14.
15.

Nama
NIP/Pensiun
Pangkat/Golongan
Instansi

:
:
:
:

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari
Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Semarang, 2 Agustus 2017
Dekan,

Prof. Dr. R. Benny Riyanto, S.H., M.Hum., C.N.
NIP 19620410 198703 1 003