LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1 Persetujuan komisi etik
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/malam Ibu…………….Saya, dr. Cut Mourisa, saat ini sedang menjalani Pendidikan Program Magister Ilmu Biomedik FK.USU, dan akan melakukan penelitian yang berjudul : “Gambaran histopatologi dan tampilan imunohistokimia fibronektin selaput ketuban pada perempuan hamil yang mendapat acetylsalicylic acid (ASA) dosis rendah”.
Penelitian ini ingin melihat gambaran kelainan jaringan dan reaksi kekebalan jaringan secara kimia, pada selaput ketuban perempuan hamil yang mengalami penyulit kehamilan (penyakit dengan kumpulan gejala yang memudahkan terjadinya perlengketan sel-sel pembeku darah/trombosis dan keracunan kehamilan). Pada keadaan ini, obat acetylsalicylic acid/ASA (aspirin) dosis rendah (80-100 mg) perlu diberikan, untuk mencegah kondisi tersebut, sehingga akan memperlancar aliran darah ke ari-ari (plasenta). Aliran darah yang lancar ke ari-ari akan menurunkan risiko kejadian keguguran dan keracunan kehamilan (pre-eklamsia dan eklamsia).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana efek penggunaan
acetylsalicylic acid/ASA (aspirin) dosis rendah yang ibu konsumsi karena ibu
mengalami penyakit penyulit kehamilan tersebut, terhadap perubahan gambaran struktur dari jaringan selaput ketuban ibu. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi untuk penatalaksanaan yang lebih tepat terhadap kondisi penyulit kehamilan seperti ini.
Pada saat ibu bersalin, akan diambil sedikit jaringan selaput ketuban ibu (kira-kira lebar 10 cm) yang akan diperiksa secara mikroskopis (mengunakan mikroskop) berupa pemerikaan histopatologi (kelainan pada jaringan) dan tampilan imunohistokimia (reaksi kekebalan pada jaringan secara kimia) pada selaput ketuban ibu.
Saya sangat mengharapkan keikutsertaan ibu dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain.
Selama penelitian ini, ibu tidak dibebankan biaya apapun. Semua data/keterangan dari ibu bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila keberatan, ibu dapat bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa dikenakan sanksi apapun.
Jika ibu sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka ibu dapat mengisi lembar persetujuan yang telah disediakan.
Bila masih terdapat pertanyaan dan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh perlakuan penelitian ini, maka ibu dapat menghubungi saya pada: Nama : dr. Cut Mourisa Alamat : Jl. Garu II B vila harjosari indah I no. 80 Medan No. Telp/HP : 08126906510 Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
Peneliti, ( dr. Cut Mourisa)
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN )Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...........................................................................................
Alamat : ........................................................................................... Umur : ........................ tahun No Telp/HP : Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang jelas dari peneliti mengenai tujuan, prosedur dan manfaat penelitian yang berjudul: Gambaran histopatologi dan tampilan imunohistokimia fibronektin selaput ketuban pada perempuan hamil yang mendapat acetylsalicylic acid (ASA) dosis rendah dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini dan kepada saya tidak dikenakan sanksi apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, ...........................2013
(.............................................)
Lampiran 4 PROFIL DATA SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK KASUS
No. responden :
DATA PRIBADI
Nama : Umur : Tempat tanggal lahir : Alamat : No. HP/telp : Kehamilan ke :
DATA PEMAKAIAN ASPIRIN
Dosis aspirin yang dikonsumsi : ( )80mg ( )100mg Konsumsi aspirin sejak kehamilan : ………..minggu Indikasi konsumsi aspirin : ( )Pre-eklamsi-eklamsi ( )riwayat Pre-eklamsi- eklamsi
: ( )APS ( ) Gangguan aliran darah plasenta ( )…..
Obat lain yang dikonsumsi :
(Selama konsumsi aspirin) DATA PENDUKUNG Pasien dari : dr.Tempat persalinan : RS Persalinan : ( )spontan ( )SC KETERANGAN :
KELOMPOK KONTROL
No. responden :
DATA PRIBADI
Nama : Umur : Tempat tanggal lahir : Alamat : No. HP/telp : Kehamilan ke :
DATA PENGGUNAAN OBAT
Obat yang dikonsumsi :
(Selama kehamilan) DATA PENDUKUNG Pasien dari : dr.Tempat persalinan : RS Persalinan : ( )spontan ( )SC KETERANGAN : Lampiran 5 Dokumentasi
5.1 Dokumentasi processing dan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan Haematoxylin-Eosin (HE)
Tempat pemeriksaan sediaan histopatologi dan pewarnaan IHK Jaringan dalam fiksasi buffer formalin
Membrane roll dalam fiksasi buffer Pengirisan jaringan formalin
Jaringan diletakkan dalam kaset Automatic tissue processor (Leica TP
1020) Infiltrasi jaringan ke media parafin Jaringan dalam blok parafin Pengirisan dengan mikrotom Penempelan sediaan objek glas Pewarnaan dengan Hematoxilin-Eosin
Slide yang siap diamati
5.2 Dokumentasi processing dan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan
IHK
Deparafinisasi slide Larutan alkohol untuk proses rehidrasi Pencucian slide di bawah air Mesin pengering merk PT Link Dako
Epitop Retrieval Jaringan dilingkari dengan pap pen Antibodi fibronektin 14-9869 clone FN-3 mouse anti-human purified eBioscience
Larutan pengencer antibodi Larutan TBS, NHS
Penetesan Antibodi Inkubasi dalam TBS buffer pH=7 Pengenceran antibodi Inkubasi setelah penetesan antibodi sekunder
Kromogen DAB Penetesan DAB Pencucian slide Pewarnaan dengan Hematoxylin
Slide yang siap diamati Pembacaan slide Lampiran 5.3 Dokumentasi foto histopatologi pengukuran ketebalan pada selaput ketuban
2
2
1
1 Gambar 1 Gambaran mikroskopik Gambar 2 Gambaran mikroskopik
selaput amnion korion (HE, 40x, selaput amnion korion (HE, 40x, kasus); (1) amnion (2) korion kontrol); (1) amnion) (2) korion
2
2
1
1 Gambar 3 Gambaran mikroskopik Gambar 4 Gambaran mikroskopik
selaput amnion korion (HE, 40x, selaput amnion korion (HE, 40x, kasus); (1) amnion (2) korion kontrol); (1) amnion) (2) korion
Gambar 5 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x, kasus); (1) amnion (2) korion
Gambar 6 Gambaran mikroskopik selaput amnion korion (HE, 40x, kontrol); (1) amnion) (2) korion
2
1
1
2 Lampiran 5.4 Dokumentasi foto tampilan imunohistokimia fibronektin pada selaput ketuban
1
2
1
2
(Gambar 1) Tampilan negatif (skor 0) (Gambar 2) Tampilan pewarnaan pewarnaan imunohistokimia fibronektin imunohistokimia fibronektin pada pada lapisan(1) amnion (2)korion lapisan (1)amnion (2)korion (kasus) yang tertampil lemah (skor 2); intensitas tampilan sedang(2) dengan luas <25%(kontrol)
1
2
2
1
(Gambar 3) Tampilan pewarnaan (Gambar 4) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2) korion yang lapisan (1)amnion (2)korion; yang tertampil lemah (skor 2); tertampil sedang (skor 4); intensitas tampilan lemah(1)
Intensitas tampilan sedang(2) dengan dengan luas 25-50% (kasus) luas 25-50% (kontrol)
(Gambar 5) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2) korion yang tertampil sedang (skor 4); intensitas tampilan sedang(2) dengan luas 25-50% (kasus)
(Gambar 6) Tampilan pewarnaan imunohistokimia fibronektin pada lapisan (1)amnion (2) korion yang tertampil sedang (skor 6); intensitas tampilan kuat(3) dengan luas 25-50% (kontrol)
1
2
2
1 Lampiran 6. Data Perhitungan Statistik Analisis Data
Kelompok Rerata SD Kontrol 111.68
27.19 Kasus
85.18
15.98 Tests of Normality a KELOMPOK Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk * Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Perlakuan .103 27 .200 .978 27 .814 TEBAL SELAPUT KETUBAN Kontrol .148 54 .005 .899 54 .000 *. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction Test of Homogeneity of Variance Levene df1 df2 Sig. Statistic Based on Mean 5.143
1 79 .026 Based on Median 3.249 1 79 .075 TEBAL SELAPUT
Based on Median and with KETUBAN 3.249 1 65.634 .076 adjusted df
Based on trimmed mean 4.473 1 79 .038 Mann-Whitney Test Ranks KELOMPOK N Mean Rank Sum of Ranks
Perlakuan
27 23.15 625.00 TEBAL SELAPUT Kontrol
54 49.93 2696.00 KETUBAN a Total
81 Test Statistics TEBAL SELAPUT KETUBAN
Mann-Whitney U 247.000 Wilcoxon W 625.000 Z -4.829 Asymp. Sig. (2-tailed) .000
a. Grouping Variable: KELOMPOK
Tampilan imunohistokimia
Tampilan Rerata SD imunohistokimia Kontrol
2.49
0.63 Kasus
1.85
0.53 Mann-Whitney Test Ranks KELOMPOK N Mean Rank Sum of Ranks
Perlakuan
27 27.63 746.00 Tampilan Imunohistokimia Kontrol 54 47.69 2575.00 Total
81 a Test Statistics
Tampilan Imunohistokimia Mann-Whitney U 368.000 Wilcoxon W 746.000 Z -4.100 Asymp. Sig. (2-tailed) .000
a. Grouping Variable: KELOMPOK
Mann-Whitney Test
Kekuatan Rerata SD intensitas Kontrol
1.87
0.65 Kasus
0.89
0.64 Luas tampilan Rerata SD Kontrol
1.78
0.84 Kasus
1.00
0.73
Ranks Kelompok N Mean Rank Sum of Ranks Kekuatan
Intensitas kontrol 54 50.02 2701.00 kasus 27 22.96 620.00 Total
81 Luas Tampilan kontrol 54 47.09 2543.00 kasus 27 28.81 778.00 Total
81 Test Statistics a Intensitas Luas Tampilan Mann-Whitney U 242.000 400.000 Wilcoxon W 620.000 778.000 Z -5.256 -3.543 Asymp. Sig. (2-tailed) .000 .000
a. Grouping Variable: Kelompok
Lampiran 7 MASTER TABEL DATA KETEBALAN SELAPUT KETUBAN No.
2 43,13 62,91 52 52,68
25 1 88,83 104,99 143,65 112,49
13 Ny. K
28 1 86,38 94,71 82,08 87,72
14 Ny. W
27 1 72,44 92,59 79,31 81,45
15 Ny.W
31 2 89,62 65,48 75,13 76,74
16 Ny.I 31`
17 Ny. J
23 1 139,13 132,46 110,79 127,46
29 1 67,92 79,43 141,74 96,36
18 Ny. E
25 1 105,89 119,46 85,54 103,63
19 Ny. S
27 1 125,42 77,94 106,86 103,41
20 Ny. S
28 1 117,75 84,97 103,16 101,96
21 Ny. L
12 Ny. E
11 Ny. W
slide Nama (inisial) Umur (tahun) Kehamilan (ke) Lap. 1 Lap. 2 Lap. 3 Mean
5 Ny. RH
1 Ny. I
23 2 105,89 69,26 65,56 80,24
2 Ny. E
31 2 77,26 82,71 61,57 73,85
3 Ny. C
23 1 55,43 70,49 70,4 65,44
4 Ny. E
29 2 82,7 94,36 92,05 89,70
35 2 64,46 69,69 58,48 64,21
31 2 81,89 74,46 87,28 81,21
6 Ny. NA
28 1 102,09 69,27 77,54 82,97
7 Ny. VO
26 1 68,67 60,28 83,79 70,91
8 Ny. RS
31 2 66,02 71,9 70,32 69,41
9 Ny. S
30 1 65,24 74,17 94,21 77,87
10 Ny. ED
29 2 84,96 90,43 112,13 95,84
22 Ny. M
48 Ny. J
43 Ny. TH
26 2 108,08 134,24 70 104,11
44 Ny. YR
29 3 106,33 155,5 90,24 117,36
45 Ny. D
30 2 91,47 125,32 62,02 92,94
46 Ny. H
26 1 111,28 105 95,72 104,00
47
24 2 100,14 187,06 80,26 122,49
42 Ny. LT
49 Ny. SA
30 2 146,02 180,99 143,98 157,00
50 Ny. WL
24 2 100,59 107,69 92,32 100,20
51 Ny. M
37 3 101,13 124,17 87,46 104,25
52 Ny. E
30 1 104,64 112,5 99,98 105,71
53 Ny. F
32 3 108,38 140,44 76,85 108,56
35 2 94,37 134,86 69,12 99,45
32 2 93,67 74,81 107,55 92,01
32 2 82,02 98,11 80,9 87,01
23 Ny. SW
34 2 77,53 67,42 106,86 83,94
24 Ny. K
31 2 83,73 79,14 92,72 85,20
25 Ny. N
25 2 50,33 92,6 71,51 71,48
26 Ny. M
30 2 103 77,24 73,51 84,58
27 Ny. DA
36 Ny. SM
41 Ny. H
28 1 84,62 195,98 154,18 144,93
37 Ny. Y
37 1 132,91 183,86 158,17 158,31
38 Ny. E
38 2 118,62 109,43 148,64 125,56
39 Ny. Y
27 2 94,7 93,04 82,5 90,08
40 Ny. NJ
34 1 55,37 109,09 80,63 81,70
27 2 94,3 77,98 99,31 90,53
54 Ny. D
73 Ny. A
68 Ny. E
25 2 110,76 126,9 99,7 112,45
69 Ny. I
25 1 127,66 121,4 86,63 111,90
70 Ny. BA
39 2 108,9 69,08 81,97 86,65
71 Ny. Y
31 3 153,26 80,51 61,43 98,40
72 Ny. R
32 2 143,48 159,18 74,32 125,66
29 2 157,61 152,19 105,22 138,34
67 Ny. KA
74 Ny. YW
32 2 131,58 187,15 99,31 139,35
75 Ny. E
29 3 78,45 117,95 70,35 88,92
76 Ny. D
24 1 82,23 110,82 98,04 97,03
77 Ny. M
32 1 93,1 110,12 92,73 98,65
78 Ny. OJ
25
30 2 143,53 162,93 130,37 145,61
33 2 109,38 125,82 137,53 124,24
30 2 93,61 124,82 82,72 100,38
60 Ny. S
55 Ny. SA
28 2 70,44 98,28 75,87 81,53
56 Ny. LS
29 2 94,22 102,11 73,94 90,09
57 Ny. V
31 2 88,6 106,33 77,54 90,82
58 Ny. B
31 1 88,17 95,84 88,17 90,73
59 Ny. NN
40 3 116,07 166,19 86,7 122,99
26 1 103,22 130,03 99,43 110,89
66 Ny. N
61 Ny. W
32 4 134,23 100,88 67,34 100,82
62 Ny. A
23 1 83,73 85,07 69,01 79,27
63 Ny. SY
26 2 123,16 160,82 180,2 15473
64 Ny. J
29 2 120,3 136,01 86,41 114,24
65 Ny. J
31 2 118,79 105,57 87,98 104,11
2 76.94 117,49 88,16 94,20
79 Ny. M
24 1 106,47 125,92 68,6 100,33
90 Ny. MS
26 1 235,65 157,61 164,3 185,85
89 Ny. L
27 1 247,58 134,78 230,29 204,22
88 Ny. V
29 1 153,27 137,55 176,52 155,78
87 Ny. R
30 3 76,37 108,31 157,73 114,14
86 Ny. HS
85 Ny. LJ
37 2 53,39 67,93 68,42 63,25
27 2 87,19 177,65 64 109,61
84 Ny. SS
26 1 95,78 98,32 76,39 90,16
83 Ny. M
33 3 76,65 125,38 67,35 89,79
82 Ny. RM
27 1 106,55 135,22 72,03 104,60
81 Ny. A
22 1 91,19 99,27 63,57 84,68
80 Ny. SW
32 3 114,42 121,71 121,83 119,32 DATA TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA FIBRONEKTIN SELAPUT KETUBAN No.
slide Nama (inisial) Umur (tahun) Kehamilan (ke) Intensitas (skor) Luas tampilan (skor) Tampilan (skor)
2
1
2
31
15 Ny.W
2
2
1
1
27
14 Ny. W
2
1
1
1
28
13 Ny. K
4
2
2
1
25
12 Ny. E
1
1
16 Ny.I 31`
11 Ny. W
19 Ny. S
29
21 Ny. L
2
1
2
1
28
20 Ny. S
1
27
1
2
1
1
1
25
18 Ny. E
1
29
17 Ny. J
2
2
1
23
4
1 Ny. I
1
2
35
5 Ny. RH
1
1
1
2
29
4 Ny. E
1
1
1
1
23
3 Ny. C
2
31
2 Ny. E
1
1
1
2
23
1
1
2
1
2
2
31
10 Ny. ED
2
2
1
1
30
9 Ny. S
1
1
6 Ny. NA
2
31
8 Ny. RS
1
26
7 Ny. VO
2
1
2
1
28
2
22 Ny. M
6
48 Ny. J
47
4
2
2
1
26
46 Ny. H
4
2
2
2
30
45 Ny. D
3
2
2
3
29
44 Ny. YR
1
1
1
2
26
43 Ny. TH
6
3
2
3
24
1
42 Ny. LT
3
1
1
2
27
53 Ny. F
2
1
2
1
30
52 Ny. E
4
2
2
37
1
51 Ny. M
2
1
2
2
24
50 Ny. WL
4
2
2
2
30
49 Ny. SA
1
32
4
32
1
1
1
2
32
27 Ny. DA
2
2
1
2
30
26 Ny. M
2
25
25 Ny. N
1
36 Ny. SM
1
2
31
24 Ny. K
1
1
1
2
34
23 Ny. SW
1
1
1
2
1
28
2
27
2
2
35
41 Ny. H
1
1
1
1
34
40 Ny. NJ
2
2
1
2
39 Ny. Y
1
1
1
1
1
37 Ny. Y
37
1
1
1
1
38 Ny. E
38
2
1
1
1
54 Ny. D
31
39
2
3
2
6
71 Ny. Y
3
2
2
1
2
72 Ny. R
32
2
70 Ny. BA
1
3
68 Ny. E
67 Ny. KA
30
2
2
1
2
25
2
2
2
3
6
69 Ny. I
25
1
2
6
1
1
1
2
2
4
77 Ny. M
32
2
76 Ny. D
3
6
78 Ny. OJ
25
2
2
3
24
6
73 Ny. A
32
29
2
2
2
4
74 Ny. YW
2
3
3
3
9
75 Ny. E
29
3
2
3
3
30
2
3
1
3
58 Ny. B
31
1
1
31
2
59 Ny. NN
40
3
3
3
9
2
57 Ny. V
26
2
2
1
1
1
55 Ny. SA
28
1
2
1
1
56 Ny. LS
29
2
2
1
60 Ny. S
1
2
2
2
64 Ny. J
29
2
2
1
65 Ny. J
2
31
2
2
2
4
66 Ny. N
33
1
2
1
1
1
1
61 Ny. W
32
4
2
2
26
62 Ny. A
23
1
3
1
3
63 Ny. SY
6
79 Ny. M
3
3
2
1
29
87 Ny. R
6
2
88 Ny. V
3
30
86 Ny. HS
3
3
1
6
27
24
3
2
1
3
32
90 Ny. MS
6
2
1
1
26
89 Ny. L
9
3
3
1
85 Ny. LJ
37
2
1
1
27
81 Ny. A
4
2
1
1
22
80 Ny. SW
4
2
2
2
1
82 Ny. RM
1
2
1
1
2
27
84 Ny. SS
6
3
33
1
26
83 Ny. M
2
1
2
3
2 Lampiran 8 Service report Mikroskop Olympus CX-21