Ekspresi Interleukin-5 pada Polip Hidung
53
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Sri Fitriyani
NIP
: 1981010220082001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: PPDS T.H.T.K.L. FK USU (Asisten Ahli)
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol/Pangkat
: IV/a, Pembina
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/Alergi
Imunologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan, Bedah Kepala
Leher
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama
: dr. Andrina YM. Rambe, Sp.T.H.T.K.L.
NIP
: 197106221997032001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Departemen T.H.T.K.L.
FK.USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
54
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama
: Dr. dr. Devira Zahara, M. Ked (ORL-HNS),
Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 197806162009121002
Gol/Pangkat
: III/d, Penata tingkat I
Jabatan
: Staf Divisi Otologi Departemen T.H.T.K.L.
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Universitas Sumatera Utara
55
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian
:
MR
:
No. Slaid
:
Tanggal pemeriksaan
:
I.
Histopatologi
:
II.
Ekspresi IL-5
:
III.
Dokter Pemeriksa
:
(_________________________________)
Universitas Sumatera Utara
56
Lampiran 2
Lembaran Penjelasan Agar Ikut Serta Dalam Penelitian Ekspresi
Interleukin 5 pada Pada Polip Hidung
Tanggal wawancara
:
Pewawancara
:
PETUNJUK WAWANCARA
(UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN)
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Sri Fitriyani, PPDS Telinga,
Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
untuk tesis saya yang berjudul “ Ekspresi Interleukin 5” pada polip hidung.
Untuk melengkapi penelitian saya, maka saya harus memeriksa
hidung Bapak/Ibu dengan menggunakan alat pemeriksa hidung dengan
lampu kepala dan dengan menggunakan endoskopi/video. Pemeriksaan
ini merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap semua
penderita polip hidung. Hal ini dilakukan untuk memastikan keberadaan
polip hidung. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit.
Setelah saya memastikan keberadaan polip di dalam hidung
Bapak/Ibu, selanjutnya saya akan mengambil sebagian/sedikit polip
tersebut
dengan
menggunakan
alat
pencubit
untuk
diperiksa
di
laboratorium oleh dokter spesialis patologi anatomi sehingga diketahui
jenis polip tersebut dan kemudian diperiksa ekspresi dari Interleukin 5
yang ingin saya ketahui pada penelitian ini dengan pemeriksaan
imunohistokimia.
Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Bapak/Ibu atas kesediaannya menjadi peserta dalam penelitian saya.
Perlu saya jelaskan bahwa hasil penelitian ini akan saya gunakan sematamata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk
keperluan yang lain.
Universitas Sumatera Utara
57
Bapak/Ibu dapat menolak untuk ikut serta dalam penelitian ini atau
berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya berharap
Bapak/Ibu dapat mengikuti penelitian ini sampai selesai. Mudah-mudahan
informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian, saya
harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian
bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan.
Universitas Sumatera Utara
58
Lampiran 3
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh
kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan
bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri
dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan
bila diperlukan.
Medan,
20...
Saksi
Peserta penelitian
( ................................ )
( ....................................)
Universitas Sumatera Utara
59
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
60
Lampiran 5
DATA PASIEN PENELITIAN
No
Nama
Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
NR
AF
TS
GH
AL
JS
AR
JA
SW
IM
SU
SN
RE
SS
GS
WY
SB
ST
SP
MN
ML
IR
RA
CA
MS
KL
JA
VA
TM
SS
LN
MY
DB
58
19
62
33
55
78
49
55
34
53
29
73
64
68
39
42
66
58
49
52
48
34
32
18
44
19
20
20
55
22
45
67
58
Jenis
Kelamin
P
P
L
L
L
L
L
L
P
L
L
L
L
L
L
P
L
L
L
L
L
P
P
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
S.Inten
S.Luas
+1
+2
+2
+2
+2
+2
+1
+1
+2
+2
+3
+2
+1
+2
+1
+2
+2
+2
+3
+2
+2
+1
+2
+1
+2
+2
+1
+3
+1
+1
+2
+2
+2
+1
+2
+3
+3
+3
+3
+3
+2
+3
+2
+2
+2
+1
+1
+1
+3
+3
+2
+3
+3
+3
+2
+2
+2
+3
+2
+2
+3
+3
+3
+2
+2
+2
eksp
resi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Stadium
Tipe
3
1
3
2
3
2
2
3
2
3
2
3
3
2
3
2
2
2
3
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
2
2
3
3
I
I
I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
II
I
II
I
I
I
II
I
I
I
II
II
I
I
I
II
II
I
II
II
I
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 6
Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Laki-laki
22
66.7
66.7
66.7
Perempuan
11
33.3
33.3
100.0
Total
33
100.0
100.0
Kategori Umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
40
21
63.6
63.6
100.0
Total
33
100.0
100.0
Umur
N
Valid
Missing
33
0
Mean
46.00
Median
49.00
Minimum
18
Maximum
78
Stadium Polip Hidung
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Stadium 1
1
3.0
3.0
3.0
Stadium 2
18
54.5
54.5
57.6
Stadium 3
14
42.4
42.4
100.0
Total
33
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
62
Tipe Histopatologi
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Tipe I
23
69.7
69.7
69.7
Tipe II
10
30.3
30.3
100.0
Total
33
100.0
100.0
Ekspresi IL-5
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Negatif
11
33.3
33.3
33.3
Positif
22
66.7
66.7
100.0
Total
33
100.0
100.0
Ekspresi IL-5 * Tipe Histopatologi Crosstabulation
Tipe Histopatologi
Tipe I
Ekspresi IL-5
Negatif
Count
% within Ekspresi IL-5
Positif
Count
% within Ekspresi IL-5
Total
Count
% within Ekspresi IL-5
Tipe II
Total
6
5
11
54.5%
45.5%
100.0%
17
5
22
77.3%
22.7%
100.0%
23
10
33
69.7%
30.3%
100.0%
Universitas Sumatera Utara
63
Lampiran 7
CURRICULUM VITAE
I.
IDENTITAS
1
Nama
:
dr. Sri Fitriyani
2
Tempat/ Tanggal lahir
:
Kutacane/ 2 Januari 1981
3
Alamat
:
Jl. Patriot Baru I No.2 Medan
4
No Telp/ HP
:
081397278773
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN
1
1987-1993
:
SD Negeri 060883 Medan
2
1993-1996
:
SMP Negeri 6 Medan
3
1996-1999
:
SMA Negeri 4 Medan
4
2000-2006
:
Fakultas Kedokteran USU Medan
5
2010- Sekarang
:
PPDS T.H.T.K.L. FK USU Medan
:
Dokter PTT Puskesmas Lak-lak
III.
1.
RIWAYAT PEKERJAAN
2006-2008
Kab. Aceh Tenggara
2.
2008-2010
:
PNS Puskesmas Kota Kutacane
Kab. Aceh Tenggara
IV.
KEANGGOTAAN
PROFESI
1
2010-2014
:
Anggota IDI Cabang Medan
Sumatera Utara
2
2010- sekarang
:
Anggota muda PERHATI-KL Cabang
SUMUT.
Universitas Sumatera Utara
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Sri Fitriyani
NIP
: 1981010220082001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: PPDS T.H.T.K.L. FK USU (Asisten Ahli)
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol/Pangkat
: IV/a, Pembina
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/Alergi
Imunologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan, Bedah Kepala
Leher
Fakultas
: Kedokteran
PerguruanTinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama
: dr. Andrina YM. Rambe, Sp.T.H.T.K.L.
NIP
: 197106221997032001
Gol/Pangkat
: III/c, Penata
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Departemen T.H.T.K.L.
FK.USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
54
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama
: Dr. dr. Devira Zahara, M. Ked (ORL-HNS),
Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 197806162009121002
Gol/Pangkat
: III/d, Penata tingkat I
Jabatan
: Staf Divisi Otologi Departemen T.H.T.K.L.
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Universitas Sumatera Utara
55
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian
:
MR
:
No. Slaid
:
Tanggal pemeriksaan
:
I.
Histopatologi
:
II.
Ekspresi IL-5
:
III.
Dokter Pemeriksa
:
(_________________________________)
Universitas Sumatera Utara
56
Lampiran 2
Lembaran Penjelasan Agar Ikut Serta Dalam Penelitian Ekspresi
Interleukin 5 pada Pada Polip Hidung
Tanggal wawancara
:
Pewawancara
:
PETUNJUK WAWANCARA
(UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN)
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Sri Fitriyani, PPDS Telinga,
Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
untuk tesis saya yang berjudul “ Ekspresi Interleukin 5” pada polip hidung.
Untuk melengkapi penelitian saya, maka saya harus memeriksa
hidung Bapak/Ibu dengan menggunakan alat pemeriksa hidung dengan
lampu kepala dan dengan menggunakan endoskopi/video. Pemeriksaan
ini merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap semua
penderita polip hidung. Hal ini dilakukan untuk memastikan keberadaan
polip hidung. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit.
Setelah saya memastikan keberadaan polip di dalam hidung
Bapak/Ibu, selanjutnya saya akan mengambil sebagian/sedikit polip
tersebut
dengan
menggunakan
alat
pencubit
untuk
diperiksa
di
laboratorium oleh dokter spesialis patologi anatomi sehingga diketahui
jenis polip tersebut dan kemudian diperiksa ekspresi dari Interleukin 5
yang ingin saya ketahui pada penelitian ini dengan pemeriksaan
imunohistokimia.
Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Bapak/Ibu atas kesediaannya menjadi peserta dalam penelitian saya.
Perlu saya jelaskan bahwa hasil penelitian ini akan saya gunakan sematamata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk
keperluan yang lain.
Universitas Sumatera Utara
57
Bapak/Ibu dapat menolak untuk ikut serta dalam penelitian ini atau
berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya berharap
Bapak/Ibu dapat mengikuti penelitian ini sampai selesai. Mudah-mudahan
informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian, saya
harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian
bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan.
Universitas Sumatera Utara
58
Lampiran 3
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh
kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan
bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri
dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan
bila diperlukan.
Medan,
20...
Saksi
Peserta penelitian
( ................................ )
( ....................................)
Universitas Sumatera Utara
59
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
60
Lampiran 5
DATA PASIEN PENELITIAN
No
Nama
Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
NR
AF
TS
GH
AL
JS
AR
JA
SW
IM
SU
SN
RE
SS
GS
WY
SB
ST
SP
MN
ML
IR
RA
CA
MS
KL
JA
VA
TM
SS
LN
MY
DB
58
19
62
33
55
78
49
55
34
53
29
73
64
68
39
42
66
58
49
52
48
34
32
18
44
19
20
20
55
22
45
67
58
Jenis
Kelamin
P
P
L
L
L
L
L
L
P
L
L
L
L
L
L
P
L
L
L
L
L
P
P
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
S.Inten
S.Luas
+1
+2
+2
+2
+2
+2
+1
+1
+2
+2
+3
+2
+1
+2
+1
+2
+2
+2
+3
+2
+2
+1
+2
+1
+2
+2
+1
+3
+1
+1
+2
+2
+2
+1
+2
+3
+3
+3
+3
+3
+2
+3
+2
+2
+2
+1
+1
+1
+3
+3
+2
+3
+3
+3
+2
+2
+2
+3
+2
+2
+3
+3
+3
+2
+2
+2
eksp
resi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Stadium
Tipe
3
1
3
2
3
2
2
3
2
3
2
3
3
2
3
2
2
2
3
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
2
2
3
3
I
I
I
I
I
I
II
I
I
I
I
I
II
I
II
I
I
I
II
I
I
I
II
II
I
I
I
II
II
I
II
II
I
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 6
Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Laki-laki
22
66.7
66.7
66.7
Perempuan
11
33.3
33.3
100.0
Total
33
100.0
100.0
Kategori Umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
40
21
63.6
63.6
100.0
Total
33
100.0
100.0
Umur
N
Valid
Missing
33
0
Mean
46.00
Median
49.00
Minimum
18
Maximum
78
Stadium Polip Hidung
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Stadium 1
1
3.0
3.0
3.0
Stadium 2
18
54.5
54.5
57.6
Stadium 3
14
42.4
42.4
100.0
Total
33
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
62
Tipe Histopatologi
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Tipe I
23
69.7
69.7
69.7
Tipe II
10
30.3
30.3
100.0
Total
33
100.0
100.0
Ekspresi IL-5
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Negatif
11
33.3
33.3
33.3
Positif
22
66.7
66.7
100.0
Total
33
100.0
100.0
Ekspresi IL-5 * Tipe Histopatologi Crosstabulation
Tipe Histopatologi
Tipe I
Ekspresi IL-5
Negatif
Count
% within Ekspresi IL-5
Positif
Count
% within Ekspresi IL-5
Total
Count
% within Ekspresi IL-5
Tipe II
Total
6
5
11
54.5%
45.5%
100.0%
17
5
22
77.3%
22.7%
100.0%
23
10
33
69.7%
30.3%
100.0%
Universitas Sumatera Utara
63
Lampiran 7
CURRICULUM VITAE
I.
IDENTITAS
1
Nama
:
dr. Sri Fitriyani
2
Tempat/ Tanggal lahir
:
Kutacane/ 2 Januari 1981
3
Alamat
:
Jl. Patriot Baru I No.2 Medan
4
No Telp/ HP
:
081397278773
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN
1
1987-1993
:
SD Negeri 060883 Medan
2
1993-1996
:
SMP Negeri 6 Medan
3
1996-1999
:
SMA Negeri 4 Medan
4
2000-2006
:
Fakultas Kedokteran USU Medan
5
2010- Sekarang
:
PPDS T.H.T.K.L. FK USU Medan
:
Dokter PTT Puskesmas Lak-lak
III.
1.
RIWAYAT PEKERJAAN
2006-2008
Kab. Aceh Tenggara
2.
2008-2010
:
PNS Puskesmas Kota Kutacane
Kab. Aceh Tenggara
IV.
KEANGGOTAAN
PROFESI
1
2010-2014
:
Anggota IDI Cabang Medan
Sumatera Utara
2
2010- sekarang
:
Anggota muda PERHATI-KL Cabang
SUMUT.
Universitas Sumatera Utara