Kerjasama Dalam Negeri | HUMAS
Visitor Request Form
on within ouPlease complete this Form at least 21 days prior to the date of your proposed visit including as
much detail as possible so that we can direct your enquiry to the most appropriate person within our team.
Please submit completed form to [email protected] / Fax: +6261-6613319
Date and Time of Proposed Visit:
Duration of visit:
Person Making the Visit Request:
Title
First Name
Last Name
Position
Organisation
Organisation
Website
Email
Telephone/
Mobile Telephone
Facsimile
Name of Delegation / Visiting Group:
Overview of the Institution / Organisation:
Purpose of Visit:
Person(s) You Would Like To Meet:
Specific Areas / Topics of Interest for Discussion:
Page 1 of 4
Do you have any previous association with the Universitas Negeri Medan?
Leader of Delegation / Visiting Group:
Title
First Name
Last Name
Position
Contact person at the Universitas Negeri Medan, if any:
Title
First Name
Last Name
Position
Last Name
Position
Names of Delegation / Visitors:
Title
First Name
Thank you for completing the Visitor Request Form.
Any questions, please email [email protected]
Page 2 of 4
Lengkapi form ini paling lambat 21 hari sebelum tanggal kunjungan anda
sehingga kami dapat menghubungkan anda dengan orang yang tepat di universitas kami.
Form yang telah diisi lengkap dapat dikirimkan ke e-mail [email protected] / Fax: +6261-6613319
Tanggal dan Waktu Kunjungan:
Lama kunjungan:
Nama Perwakilan Pengunjung:
Nama Awal
Nama Akhir
Jabatan
Nama Institusi
Website Institusi
Email
Telepon/ Telepon
Seluler
Facsimile
Nama Delegasi yang Berkunjung:
Sekilas Tentang Institusi/ Organisation:
Maksud Kunjungan:
Yang akan Ditemui:
Topik yang Akan Dibicarakan
Page 3 of 4
Apakah anda pernah berkunjung atau dikunjungi oleh pihak Unimed sebelumnya? Dalam rangka? (Jika Ada)
Pimpinan Delegasi
Gelar
Nama Awal
Nama Akhir
Jabatan
Kontak Person di Universitas Negeri Medan (Jika Ada)
Gelar
Nama Awal
Nama Akhir
Jabatan
Nama Akhir
Jabatan
Daftar Nama Peserta Kunjungan
Gelar
Nama Awal
Terima kasih atas kesediaan anda mengisi form rencana kunjungan ini
Untuk pertanyaan silahkan hubungi [email protected]
Page 4 of 4
on within ouPlease complete this Form at least 21 days prior to the date of your proposed visit including as
much detail as possible so that we can direct your enquiry to the most appropriate person within our team.
Please submit completed form to [email protected] / Fax: +6261-6613319
Date and Time of Proposed Visit:
Duration of visit:
Person Making the Visit Request:
Title
First Name
Last Name
Position
Organisation
Organisation
Website
Telephone/
Mobile Telephone
Facsimile
Name of Delegation / Visiting Group:
Overview of the Institution / Organisation:
Purpose of Visit:
Person(s) You Would Like To Meet:
Specific Areas / Topics of Interest for Discussion:
Page 1 of 4
Do you have any previous association with the Universitas Negeri Medan?
Leader of Delegation / Visiting Group:
Title
First Name
Last Name
Position
Contact person at the Universitas Negeri Medan, if any:
Title
First Name
Last Name
Position
Last Name
Position
Names of Delegation / Visitors:
Title
First Name
Thank you for completing the Visitor Request Form.
Any questions, please email [email protected]
Page 2 of 4
Lengkapi form ini paling lambat 21 hari sebelum tanggal kunjungan anda
sehingga kami dapat menghubungkan anda dengan orang yang tepat di universitas kami.
Form yang telah diisi lengkap dapat dikirimkan ke e-mail [email protected] / Fax: +6261-6613319
Tanggal dan Waktu Kunjungan:
Lama kunjungan:
Nama Perwakilan Pengunjung:
Nama Awal
Nama Akhir
Jabatan
Nama Institusi
Website Institusi
Telepon/ Telepon
Seluler
Facsimile
Nama Delegasi yang Berkunjung:
Sekilas Tentang Institusi/ Organisation:
Maksud Kunjungan:
Yang akan Ditemui:
Topik yang Akan Dibicarakan
Page 3 of 4
Apakah anda pernah berkunjung atau dikunjungi oleh pihak Unimed sebelumnya? Dalam rangka? (Jika Ada)
Pimpinan Delegasi
Gelar
Nama Awal
Nama Akhir
Jabatan
Kontak Person di Universitas Negeri Medan (Jika Ada)
Gelar
Nama Awal
Nama Akhir
Jabatan
Nama Akhir
Jabatan
Daftar Nama Peserta Kunjungan
Gelar
Nama Awal
Terima kasih atas kesediaan anda mengisi form rencana kunjungan ini
Untuk pertanyaan silahkan hubungi [email protected]
Page 4 of 4