Tingkat Kepuasan Ibu Hamil Terhadap Pelayanan Program Jaminan Persalinan Di Klinik WIPA Tahun 2013

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian

: Tingkat Kepuasan Ibu Hamil Tentang Jampersal di Klinik
WIPA bulan Maret – April 2013

Peneliti

: Dwi Sri

Dengan menanda tangani lembaran ini saya memberikan persetujuan untuk
mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui bagaimana : Tingkat kepuasan ibu hamil tentang
Jampersal di klinik Wipa bulan Maret – April 2013. Saya mengerti bahwa
penelitian ini tidak mengandung resiko yang berarti dan saya telah diberitahukan
bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun.
Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini dan diberi
kesempatan untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan dalam peneltian ini.

(

Tanda Tangan

Medan, Maret 2012

Responden

Peneliti

)

(

)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU HAMIL TENTANG JAMPERSAL
DI KLINIK WIPA TAHUN 2013

I.

IDENTITAS RESPONDEN

No Responden

:

Nama

:

Umur

: ................Tahun

Alamat Rumah

: ............................................................................

Kelurahan...........................
Kecamatan..........................

Pendidikan terakhir

: (1) Tidak sekolah
(2) SD
(3) SMP
(4) SMA
(5) Diploma/PT

Pekerjaan

:

Penghasilan KK /bulan

:

(1)

(2)
(3)
(4)
(5)
(1)

PNS
Wirausaha
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Buruh
Tidak ada

(2) < Rp.500.000
(3) Rp 1.000.000
(4) Rp > 1.000.000
(5) Rp > 2.000.000
Jumlah Anak

:

(1) Belum memiliki anak
(2) 1 orang
(3) 2 orang
(4) 3 orang
(5) 4orang
(6) >5 orang

Universitas Sumatera Utara

II.

KEPUASAN IBU HAMIL TENTANG JAMPERSAL

N0

Pertanyaan

1

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
unit ini ?
a.
b.
c.
d.

2

1
2
3
4

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

Tidak jelas

Kurang jelas
Jelas
Sangat jelas

1
2
3
4

Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan
a.
b.
c.
d.

5

1
2

3
4

Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas
yang melayani
a.
b.
c.
d.

4

Tidak mudah
Kurang mudah
Mudah
Sangat mudah

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan
dengan jenis pelayanannya?
a.

b.
c.
d.

3

P

Tidak disiplin
Kurang disiplin
Disiplin
Sangat disiplin

1
2
3
4

Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan

a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggung jawab

6

1
2
3
4

Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu

1
2

3

Universitas Sumatera Utara

d.
7

Sangat mampu

4

Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat

8

1
2
3
4

Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan
pelayanan disini
1
2
3
4

a. Tidak adil
b. Kurang adil
c. Adil
a. Sangat adil
9

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan
a.
b.
c.
d.

1
2
3
4

Tidak sopan dan ramah
Kurang sopan dan ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah

10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan
a. Tidak wajar
b. Kurang wajar
c. Wajar
a. Sangat wajar
11 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan

1
2
3
4

a. Selalu Tidak sesuai
b. Kadang – kadang sesuai
c. Banyak sesuainya
d. Selalu sesuai
12 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap
jadwal waktu pelayanan

1
2
3
4

a. Selalu Tidak tepat
b. Kadang – kadang tepat
c. Banyak tepatnya
b. Selalu tepat
13 Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit
pelayanan

1
2
3
4

a. Tidak nyaman

1

Universitas Sumatera Utara

b. Kurang nyaman
c. Nyaman
c. Sangat nyaman
14 Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini
a.
b.
c.
d.

Tidak aman
Kurang aman
Aman
Selalu aman

2
3
4
1
2
3
4

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Dwi Sri

Tempat/Tanggal Lahir

: Bangko Jaya, 16 Juli 1991

Anak Ke

: 3 dari 3 bersaudara

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Rahim

Nama Ibu

: Sinah

Alamat

: Jalan Lintas Riau, Balam Km 8

Pendidikan Formal

:

SD

: SD 024 Bangko Jaya

Tahun 1997 - 2003

SMP

: MTS Al-furqon Bangko Jaya

Tahun 2003 - 2006

SMA

: SMAs Harapan Bangko Jaya

Tahun 2006 - 2009

D3

: Diploma III Kebidanan INDAH
Medan

Tahun 2008 - 2011

Universitas Sumatera Utara