Hubungan Rasio Spo2 Fio2 (S F) Dengan Rasio Pao2 Fio2 (P F) Sebagai Penanda Dari Acute Lung Injury Di Unit Perawatan Intensif Anak
46
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Dewi Shandi Laila
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Supervisor
1. Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K)
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
3. dr. H. Hakimi, Sp.A(K)
4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.A
5. dr. Gema Nazri Yani , M.Ked(Ped), Sp.A
6. dr. Rina C. Saragih , M.Ked(Ped), Sp.A
7. dr. Aridamuriany D .Lubis , M.Ked(Ped), Sp.A
8. dr. Putri Amelia , M.Ked(Ped), Sp.A
9. dr. Badai Buana Nasution , M.Ked(Ped), Sp.A
1. Anggota penelitian
1. dr. Monalisa Elishabet
2. dr. Trina Devina
3. dr. Emil Salim
47
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 2.000.000
2. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 3.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 4.000.000
Jumlah
: Rp. 9.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Laporan
JULI
AGUSTUS-
JULI 2013-
2012
JUNI
JANUARI
2013
2015
48
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/ Ibu yth.
Saya, dr.Dewi shandi laila, saat ini saya sedang menjalani program
pendidikan dokter spesialis anak di Fakultas Kedokteran USU dan sedang
melakukan penelitian yang berjudul :
“Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio PaO2/FiO2 (P/F)
sebagai penanda dari Acute Lung Injury
di unit perawatan intensif
anak”
Penelitian
ini
bertujuan untuk mengetahui hubungan antara
pemeriksaan rasio S/F sebagai tindakan yang tidak memerlukan pemeriksaan
darah terhadap rasio P/F yang memerlukan pemeriksaan darah dalam
menentukan diagnosa ALI pada pasien init rawat intensif anak RSU Haji
Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil hubungan linier
maka pemeriksaan rasio S/F dapat dijadikan pemeriksaan alternative untuk
menegakkan diagnosa ALI tanpa memerlukan pengambilan darah. Adapun
manfaat
penelitian ini adalah
untuk mendapatkan alternatif lain yang
sederhana, mudah, segera dan tidak memerlukan tindakan pengambilan
darah dalam menegakkan diagnosa ALI sehingga dapat lebih mudah dan
cepat dalam menentukan tatalaksananya.
Pengukuran pada penelitian ini dilakukan hanya sekali saja pada saat
anak bapak/ibu masuk ke unit rawat intensif anak yaitu dengan cara
pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan saturasi dengan pulse
oximetry pada saat yang bersamaan guna mendapatkan nilai dari masing
masing pemeriksaan tersebut. Yang mana kedua pemeriksaan tersebut
merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada setiap pasien yang
dirawat di unit rawat intensif anak. Kemudian hasil tersebut dibandingkan
untuk mencari hubungan antara kedua pemeriksaan tersebut. Adapun efek
49
samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri dan
timbul kebiruan pada tempat pengambilan.
Pada penelitian ini identitas anak bapak / ibu akan disamarkan. Hanya
dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat
data anak bapak / ibu. Kerahasiaan data anak bapak / ibu akan dijamin
sepenuhnya. Bila data anak bapak / ibu dipublikasi kerahasiaannya tetap
dijaga.
Partisipasi anak bapak / ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela.
Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila bapak / ibu tidak
bersedia mengikutsertakan anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Anak bapak
/ ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai
dengan prosedut pelayanan. Adapun biaya dari penelitian ini tidak akan
dibebankan kepada bapak / ibu .
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila
masih ada hal-hal yang belum jelas ataupun ditemukan hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, maka bapak / ibu dapat setiap
saat menghubungi saya dr.Dewi Shandi Laila di nomor 0812 6345234.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas.
Bila demikian saya harapkan bapak / ibu dapat membubuhkan tandatangan
pada lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan
Medan,...................................... 201
Peneliti,
( dr. Dewi Shandi Laila )
50
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Dengan ini saya selaku orangtua / perwakilan pasien yang dirawat dengan :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
MR
Laki-laki / Perempuan
:
Alamat
:
Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan
dokter mengenai penelitian ”Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio
PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda dari ALI di unit rawat intensif anak”
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orangtua
menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian
tersebut dengan catatan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri apabila
tidak mau untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Medan
201
Peneliti ,
Yang membuat pernyataan,
( ................................................ )
Saksi :
( ........................................... )
( dr. Dewi Shandi Laila )
51
DATA UMUM
HUBUNGAN RASIO SpO2/FiO2 (S/F) DENGAN RASIO PaO2/FiO2 (P/F)
SEBAGAI PENANDA DARI ALI DI UNIT RAWAT INTENSIF ANAK
No. /MR.
:.......................................................................................
Tanggal Masuk
:.........................................................................................
Nama Pasien
:…………………..………...........……L/P……...…....…....
Tanggal lahir
:.........................................................................................
Umur
:.........................................................................................
Alamat
:…………………………………………………………......…
Diagnosa masuk
:……………………………..…………………….…….........
Diagnosa keluar
:………………………..…………………………….….........
BB/PB
: ........................................................................................
Status gizi
: .........................................................................................
Rontgen Thorax
: .........................................................................................
52
Data Pemantauan
Tanggal
Diagnosis
HR
RR
TD
FiO2
PaO2
SpO2
53
54
55
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap
: Dewi Shandi Laila
TempatdanTanggalLahir
: Sedinginan, 12 Juli !984
Alamat
: Jl. Abdul hakim komplek Classic resident 1 blok C14
Tanjung Sari - Medan Selayang, Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Negeri 033 Pekanbaru, tamat tahun1996
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun1999
Sekolah Menengah Umum
: SMU Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun 2002
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran UISU, Medan ,
tamat tahun 2008
Magister KedokteranKlinik
: Fakultas Kedokteran USU Medan, 2010 - sekarang
Dokter Spesialis Anak
: Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari 2010sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN
Desember 2008 – Desember 2009
: Dokter PTT BSB RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru
Desember 2009 – sekarang
: Dokter PNS RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru
PENELITIAN :
Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda
dari Acute Lung Injury di unit perawatan intensif anak
ORGANISASI
2008 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
56
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Dewi Shandi Laila
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Supervisor
1. Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K)
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
3. dr. H. Hakimi, Sp.A(K)
4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.A
5. dr. Gema Nazri Yani , M.Ked(Ped), Sp.A
6. dr. Rina C. Saragih , M.Ked(Ped), Sp.A
7. dr. Aridamuriany D .Lubis , M.Ked(Ped), Sp.A
8. dr. Putri Amelia , M.Ked(Ped), Sp.A
9. dr. Badai Buana Nasution , M.Ked(Ped), Sp.A
1. Anggota penelitian
1. dr. Monalisa Elishabet
2. dr. Trina Devina
3. dr. Emil Salim
47
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 2.000.000
2. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 3.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 4.000.000
Jumlah
: Rp. 9.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Laporan
JULI
AGUSTUS-
JULI 2013-
2012
JUNI
JANUARI
2013
2015
48
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/ Ibu yth.
Saya, dr.Dewi shandi laila, saat ini saya sedang menjalani program
pendidikan dokter spesialis anak di Fakultas Kedokteran USU dan sedang
melakukan penelitian yang berjudul :
“Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio PaO2/FiO2 (P/F)
sebagai penanda dari Acute Lung Injury
di unit perawatan intensif
anak”
Penelitian
ini
bertujuan untuk mengetahui hubungan antara
pemeriksaan rasio S/F sebagai tindakan yang tidak memerlukan pemeriksaan
darah terhadap rasio P/F yang memerlukan pemeriksaan darah dalam
menentukan diagnosa ALI pada pasien init rawat intensif anak RSU Haji
Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil hubungan linier
maka pemeriksaan rasio S/F dapat dijadikan pemeriksaan alternative untuk
menegakkan diagnosa ALI tanpa memerlukan pengambilan darah. Adapun
manfaat
penelitian ini adalah
untuk mendapatkan alternatif lain yang
sederhana, mudah, segera dan tidak memerlukan tindakan pengambilan
darah dalam menegakkan diagnosa ALI sehingga dapat lebih mudah dan
cepat dalam menentukan tatalaksananya.
Pengukuran pada penelitian ini dilakukan hanya sekali saja pada saat
anak bapak/ibu masuk ke unit rawat intensif anak yaitu dengan cara
pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan saturasi dengan pulse
oximetry pada saat yang bersamaan guna mendapatkan nilai dari masing
masing pemeriksaan tersebut. Yang mana kedua pemeriksaan tersebut
merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada setiap pasien yang
dirawat di unit rawat intensif anak. Kemudian hasil tersebut dibandingkan
untuk mencari hubungan antara kedua pemeriksaan tersebut. Adapun efek
49
samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri dan
timbul kebiruan pada tempat pengambilan.
Pada penelitian ini identitas anak bapak / ibu akan disamarkan. Hanya
dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat
data anak bapak / ibu. Kerahasiaan data anak bapak / ibu akan dijamin
sepenuhnya. Bila data anak bapak / ibu dipublikasi kerahasiaannya tetap
dijaga.
Partisipasi anak bapak / ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela.
Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila bapak / ibu tidak
bersedia mengikutsertakan anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Anak bapak
/ ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai
dengan prosedut pelayanan. Adapun biaya dari penelitian ini tidak akan
dibebankan kepada bapak / ibu .
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila
masih ada hal-hal yang belum jelas ataupun ditemukan hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, maka bapak / ibu dapat setiap
saat menghubungi saya dr.Dewi Shandi Laila di nomor 0812 6345234.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas.
Bila demikian saya harapkan bapak / ibu dapat membubuhkan tandatangan
pada lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan
Medan,...................................... 201
Peneliti,
( dr. Dewi Shandi Laila )
50
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Dengan ini saya selaku orangtua / perwakilan pasien yang dirawat dengan :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
MR
Laki-laki / Perempuan
:
Alamat
:
Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan
dokter mengenai penelitian ”Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio
PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda dari ALI di unit rawat intensif anak”
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orangtua
menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian
tersebut dengan catatan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri apabila
tidak mau untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Medan
201
Peneliti ,
Yang membuat pernyataan,
( ................................................ )
Saksi :
( ........................................... )
( dr. Dewi Shandi Laila )
51
DATA UMUM
HUBUNGAN RASIO SpO2/FiO2 (S/F) DENGAN RASIO PaO2/FiO2 (P/F)
SEBAGAI PENANDA DARI ALI DI UNIT RAWAT INTENSIF ANAK
No. /MR.
:.......................................................................................
Tanggal Masuk
:.........................................................................................
Nama Pasien
:…………………..………...........……L/P……...…....…....
Tanggal lahir
:.........................................................................................
Umur
:.........................................................................................
Alamat
:…………………………………………………………......…
Diagnosa masuk
:……………………………..…………………….…….........
Diagnosa keluar
:………………………..…………………………….….........
BB/PB
: ........................................................................................
Status gizi
: .........................................................................................
Rontgen Thorax
: .........................................................................................
52
Data Pemantauan
Tanggal
Diagnosis
HR
RR
TD
FiO2
PaO2
SpO2
53
54
55
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap
: Dewi Shandi Laila
TempatdanTanggalLahir
: Sedinginan, 12 Juli !984
Alamat
: Jl. Abdul hakim komplek Classic resident 1 blok C14
Tanjung Sari - Medan Selayang, Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Negeri 033 Pekanbaru, tamat tahun1996
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun1999
Sekolah Menengah Umum
: SMU Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun 2002
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran UISU, Medan ,
tamat tahun 2008
Magister KedokteranKlinik
: Fakultas Kedokteran USU Medan, 2010 - sekarang
Dokter Spesialis Anak
: Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari 2010sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN
Desember 2008 – Desember 2009
: Dokter PTT BSB RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru
Desember 2009 – sekarang
: Dokter PNS RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru
PENELITIAN :
Hubungan rasio SpO2/FiO2 (S/F) dengan rasio PaO2/FiO2 (P/F) sebagai penanda
dari Acute Lung Injury di unit perawatan intensif anak
ORGANISASI
2008 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
56