Perilaku Seksual Pria Dengan Wanita Pekerja Seks Komersial (Psk) Terhadap Pencegahan Penyakit Menular Seksual (Pms) Di Warung Bubur Dusun Vi Gaya Baru Kecamatan Tebing Tinggi Tahun 2014

Lampiran 1
KUESIONER DATA KARAKTERISTIK INFORMAN
Perilaku Seksual Pria dengan Wanita Pekerja Seks Komersial (PSK)
terhadap Pencegahan Penyakit Menular Seksual (PMS) di Warung
Bubur Dusun VI Gaya Baru Kecamatan Tebing Tinggi
Tahun 2015

Petunjuk Pengisian:
Di bawah ini adalah data karakteristik, pengetahuan, persepsi dan praktek (tindakan)
informan terhadap pencegahan penyakit menular seksual (PMS) yang dibutuhkan
sebagai data penelitian ini. Isilah atau berilah tanda checklist (√) pada titik dan kolom
yang disediakan sesuai keadaan dan pengetahuan Anda.

A. Data Karakteristik Informan:
No. Informan

: ……(diisi oleh peneliti)

Umur

: …… tahun

Pendidikan

:

Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA)
Sarjana (S1, S2)

Pendapatan/Penghasilan

: Rp. ………………

B. Pengetahuan tentang Penyakit Menular Seksual (PMS)
1. Apa yang Anda ketahui tentang pengertian penyakit menular seksual?
Jelaskan
2. Apa yang Anda ketahui penyebab dari penyakit menular seksual?
3. Apa saja jenis-jenis penyakit menular seksual yang Anda ketahui?
Sebutkan satu persatu

4. Apa yang Anda tentang HIV/AIDS?
5. Apa yang Anda ketahui tentang penyebab dan cara penularan HIV/AIDS?
6. Apa yang Anda ketahui tentang cara atau upaya pencegahan penyakit menular
seksual termasuk HIV/AIDS?

C. Persepsi Informan terhadap pencegahan PMS:
1. Kemampuan diri
Menurut persepsi Anda, apa saja kemampuan yang ada pada diri Anda yang
bisa dimanfaatkan untuk pencegahan penyakit menular seksual?
2. Faktor pendorong untuk bertindak
Menurut persepsi Anda, apa saja faktor yang dapat mendorong untuk
melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
3. Kerentanan yang dirasakan
Menurut persepsi Anda, bagaimana seharusnya tindakan individu dalam
melakukan tindakan pencegahan terhadap penyakit menular seksual?
4. Keseriusan
Menurut persepsi Anda, pada tingkat keseriusan penyakit menular seksual
yang bagaimana yang bisa mendorong individu melakukan tindakan
pencegahan penyakit menular seksual?

5. Manfaat yang dirasakan
Menurut persepsi Anda, apa seharusnya manfaat yang dirasakan dari tindakan
pencegahan penyakit menular seksual?

6. Penghalang yang dirasakan
Menurut persepsi Anda, apa saja penghalang yang dirasakan dalam tindakan
pencegahan penyakit menular seksual?

D. Norma
1. Teman sebaya
Menurut Anda, apa saja norma-norma subjektif yang berasal dari teman
sebaya yang bisa meyakinkan Anda melakukan tindakan pencegahan penyakit
menular seksual?
2. Pendidikan
Menurut Anda, apa pendidikan yang dimiliki bisa mendorong Anda lebih
yakin untuk melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
3. Media Informasi
Menurut Anda, apa saja media informasi yang bisa meyakinkan Anda
melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
E. Niat

Apakah Anda mempunyai niat untuk melakukan tindakan pencegahan penyakit
menular seksual?
F. Praktek
Apa saja tindakan pencegahan penyakit menular seksual yang Anda lakukan?