ProdukHukum kehutanan DK B 104 d

Lampiran : I.L.4

DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI KEHUTANAN

DAFTAR PENERIMAAN DOKUMEN SKSHH LEMBAR KE-1
DI PROVINSI / KABUPATEN / KOTA TUJUAN
Bulan : …………………….. 20 ..

Asal Dokumen SKSHH dari :
2. Provinsi
No
.
1

PENERBITAN
Nomor
Seri

Tg.l

2

3

Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai

Nama
Perusahaa
n
4

1. Kabupaten / Kota *) :
…………………………………………
: …………………………………………
ASAL HASIL HUTAN
Jenis
AlamatLengkap
Komodit
i

5

6

TUJUAN ANGKUTAN
Jumlah
btg/bdl

Volume
m3/ton

Nama
Perusahaan

Alamat Lengkap

7

8

9

10

Ket
11

………………, ……………………………. 20 ..
P3KB/P3KG/P3KL/P3HHBK,

……………………………..
Reg.No. ………………..

Model DK.B. 104 d