SURAT PERNYATAAN KHUSUS Potong Ayam

SURAT PERNYATAAN KHUSUS PEDAGANG ECERAN
AYAM POTONG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor KTP
Bentuk Usaha
Merk Tempat Usaha
Lokasi Usaha
Luas Usaha

:
:
: PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
:
:
Kelurahan  :
Kecamatan :
:

sehubungan   dengan   pengajuan   berkas   permohonan   perizinan   Bidang   Usaha
Pedagang Eceran Ayam Potong yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan

hal­hal sebagai berikut :
1.
2.
3.

4.
5.

6.

Bahwa   saya   mengetahui   dengan   benar   mengenai  prinsip   dan   tujuan
perizinan yang diberikan kepada saya.
Bahwa usaha yang jalankan tersebut digunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
Bahwa peruntukan izin Potong Ayam yang telah diterbitkan,  tidak akan
melakukan   penyimpangan  dari   segala   ketentuan   perizinan   yang
diberikan/ditetapkan.
Bahwa dalam kegiatan jual ayam tersebut, hanya menjual ayam potong
yang telah dibersihkan/dipotong. 
Bahwa dalam aktivitas penjualan ayam potong barang tidak mengganggu

ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan yang telah tercantum
dalam izin tersebut.
Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi
perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak,                            2014
Pemohon, 

________________________________
Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
NIP. 19640206 198603 1 014