SURAT PERNYATAAN KHUSUS Potong Ayam
SURAT PERNYATAAN KHUSUS PEDAGANG ECERAN
AYAM POTONG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor KTP
Bentuk Usaha
Merk Tempat Usaha
Lokasi Usaha
Luas Usaha
:
:
: PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
:
:
Kelurahan :
Kecamatan :
:
sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha
Pedagang Eceran Ayam Potong yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan
halhal sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan
perizinan yang diberikan kepada saya.
Bahwa usaha yang jalankan tersebut digunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
Bahwa peruntukan izin Potong Ayam yang telah diterbitkan, tidak akan
melakukan penyimpangan dari segala ketentuan perizinan yang
diberikan/ditetapkan.
Bahwa dalam kegiatan jual ayam tersebut, hanya menjual ayam potong
yang telah dibersihkan/dipotong.
Bahwa dalam aktivitas penjualan ayam potong barang tidak mengganggu
ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan yang telah tercantum
dalam izin tersebut.
Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi
perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2014
Pemohon,
________________________________
Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
NIP. 19640206 198603 1 014
AYAM POTONG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor KTP
Bentuk Usaha
Merk Tempat Usaha
Lokasi Usaha
Luas Usaha
:
:
: PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
:
:
Kelurahan :
Kecamatan :
:
sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha
Pedagang Eceran Ayam Potong yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan
halhal sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan
perizinan yang diberikan kepada saya.
Bahwa usaha yang jalankan tersebut digunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
Bahwa peruntukan izin Potong Ayam yang telah diterbitkan, tidak akan
melakukan penyimpangan dari segala ketentuan perizinan yang
diberikan/ditetapkan.
Bahwa dalam kegiatan jual ayam tersebut, hanya menjual ayam potong
yang telah dibersihkan/dipotong.
Bahwa dalam aktivitas penjualan ayam potong barang tidak mengganggu
ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan yang telah tercantum
dalam izin tersebut.
Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi
perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2014
Pemohon,
________________________________
Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
NIP. 19640206 198603 1 014