SURAT PERNYATAAN KHUSUS GUDANG

SURAT PERNYATAAN KHUSUS GUDANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor KTP
Bentuk Usaha
Merk Tempat Usaha
Lokasi Gudang
Luas Gudang

:
:
: PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
:
:
Kelurahan :
Kecamatan :
:

sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha
Pergudangan, Penyimpanan dan Sejenisnya yang saya sampaikan, dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan
perizinan yang diberikan kepada saya.
Bahwa Gudang tersebut digunakan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
Bahwa peruntukan Gudang yang telah diterbitkan, tidak akan
melakukan penyimpangan dari segala ketentuan perizinan yang
diberikan/ditetapkan.
Bahwa dalam kegiatan operasional pergudangan tersebut, tidak
menggunakan Ruang Milik Jalan (RMJ) sebagai lahan parkir.
Bahwa dalam aktivitas bongkar muat barang tidak mengganggu
ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan pergudangan
tersebut.

Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk
konsekuensi perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan
yang ditetapkan.
Bahwa setelah Izin Gangguan (HO) Gudang tersebut akan didaftarkan
untuk mengurus Tanda Daftar Gudang (TDG) sebagai izin operasional
pelaksanaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak,
2014
Pemilik Gudang / Penerima Kuasa

________________________________
Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
NIP. 19640206 198603 1 014