SURAT PERNYATAAN KHUSUS IKAN

SURAT PERNYATAAN KHUSUS PEDAGANG IKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor KTP
Bentuk Usaha
Merk Tempat Usaha
Lokasi Usaha
Luas Usaha

HIAN ECK
6171052811770007
PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
­
Jl. Merdeka Gg. Bangau
Kelurahan  : Mariana
Kecamatan : Pontianak Kota
: 2 x 3 = 6 m2
:
:
:
:

:

sehubungan   dengan   pengajuan   berkas   permohonan   perizinan   Bidang   Usaha
Pedagang Eceran Ikan yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan hal­hal
sebagai berikut :
1.
2.
3.

4.

5.

6.

Bahwa   saya   mengetahui   dengan   benar   mengenai  prinsip   dan   tujuan
perizinan yang diberikan kepada saya.
Bahwa usaha yang jalankan tersebut digunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
Bahwa peruntukan izin penjualan ikan yang telah diterbitkan, tidak akan

melakukan   penyimpangan  dari   segala   ketentuan   perizinan   yang
diberikan/ditetapkan.
Bahwa dalam kegiatan jual ikan tersebut, hanya menjual ikan yang siap
dijual belikan kepada pembeli/konsumen tanpa menimbukan dampak
lingkungan/ mencemarkan lingkungan sekitar lokasi usaha.
Bahwa   dalam   aktivitas   penjualan   ikan  tidak   mengganggu   ketertiban
umum, dan dilakukan dalam kawasan yang telah tercantum dalam izin
tersebut.
Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi
perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak,      November 2014
Pemohon, 

________________________________
Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
NIP. 19640206 198603 1 014