SURAT PERNYATAAN KHUSUS HOTEL
SURAT PERNYATAAN KHUSUS
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama
: ...................................................................................
2. Alamat Tempat Tinggal
: ...................................................................................
...................................................................................
3. Jenis Usaha
: ...................................................................................
4. Merk Usaha
: ...................................................................................
5. Bentuk Usaha
: ...................................................................................
6. Alamat Tempat Usaha
: ...................................................................................
...................................................................................
7. Nomor Telpon
: ...................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Tidak menyediakan/ memfasilitasi/ bekerjasama dengan kegiatan yang berhubungan
dengan jasa komersial tertentu sehingga menimbulkan perbuatan perzinahan;
2. Menjamin tidak adanya aktifitas atau perbuatan asusila yang melibatkan anak di bawah
umur;
3. Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan sehingga tidak menimbulkan dampak
lingkungan yang dapat menggangu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab dan apabila kami lalai melaksanakannya kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pontianak, ...................................................
Yang Menyatakan
Pemohon,
Materai
Rp.6.000,-
.........................................
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama
: ...................................................................................
2. Alamat Tempat Tinggal
: ...................................................................................
...................................................................................
3. Jenis Usaha
: ...................................................................................
4. Merk Usaha
: ...................................................................................
5. Bentuk Usaha
: ...................................................................................
6. Alamat Tempat Usaha
: ...................................................................................
...................................................................................
7. Nomor Telpon
: ...................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Tidak menyediakan/ memfasilitasi/ bekerjasama dengan kegiatan yang berhubungan
dengan jasa komersial tertentu sehingga menimbulkan perbuatan perzinahan;
2. Menjamin tidak adanya aktifitas atau perbuatan asusila yang melibatkan anak di bawah
umur;
3. Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan sehingga tidak menimbulkan dampak
lingkungan yang dapat menggangu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab dan apabila kami lalai melaksanakannya kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pontianak, ...................................................
Yang Menyatakan
Pemohon,
Materai
Rp.6.000,-
.........................................