SURAT PERNYATAAN KHUSUS HOTEL

SURAT PERNYATAAN KHUSUS
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama

: ...................................................................................

2. Alamat Tempat Tinggal

: ...................................................................................
...................................................................................

3. Jenis Usaha

: ...................................................................................

4. Merk Usaha

: ...................................................................................

5. Bentuk Usaha

: ...................................................................................

6. Alamat Tempat Usaha

: ...................................................................................
...................................................................................

7. Nomor Telpon

: ...................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Tidak menyediakan/ memfasilitasi/ bekerjasama dengan kegiatan yang berhubungan
dengan jasa komersial tertentu sehingga menimbulkan perbuatan perzinahan;
2. Menjamin tidak adanya aktifitas atau perbuatan asusila yang melibatkan anak di bawah
umur;
3. Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan sehingga tidak menimbulkan dampak
lingkungan yang dapat menggangu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab dan apabila kami lalai melaksanakannya kami bersedia

menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pontianak, ...................................................
Yang Menyatakan
Pemohon,
Materai
Rp.6.000,-

.........................................