formulir pembuatan surat individu

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213
KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703

Formulir Pembuatan Surat
Kampus II UMBY
Nama Lengkap

:

NIM

:
1.
2.
: 3.
4.
5.
6.
:

Izin Penelitian
Izin Pra Penelitian
Izin Penerjunan Psikologi Terapan
Izin Penarikan Psikologi Terapan
Izin Kuliah Lapangan
Lainnya________________________________________

Surat ditujukan ke....

1.
: 2.
3.
4.

Direktur_____________________________________
Manajer_____________________________________
Kepala______________________________________
Pimpinan____________________________________

Alamat Organisasi

:

Mata Kuliah

:

Hal/Perihal
*)Pilih salah satu

Nama Organisasi

Dosen Pengampu/
Pembimbing

:

Hari

:

s.d.

Tanggal Pelaksanaan

:

s.d.

Pukul

:

s.d.

No. HP

:

Maksud/Isi Surat

Catatan/Keterangan

:

Yogyakarta,___/________/201__
Mahasiswa,

____________________________

WIB