Formulir pendaftaran seleksi ISI Solo 2014

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU TAHUN
2014/2015

INSTITUT SENI INDONESIA
SURAKARTA
Kampus I : Jl. Ki Hajar Dewantara 19 Surakarta 57126 Telp. 0271-647658 Fax. 646175
Kampus II : Jl. Ringroad Mojosongo, Surakarta 57127 Jawa Tengah
Web: www.isi-ska.ac.id, Email: direct@isi-ska.ac.id

NO. PENDAFTARAN

No. HP. …………………….…………... (wajib diisi)

2014

PILIHAN JALUR SELEKSI (TES)*) : Pasfoto

Hitam Putih
3x4

1. Jalur Reguler

2. Jalur Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi 2014

PROGRAM STUDI PILIHAN KE- **)
S-1 Seni Karawitan

S-1 Kriya Seni

S-1 Desain Komunikasi Visual

S-1 Etnomusikologi

S-1 Televisi & Film

D-4 Batik

S-1 Seni Pedalangan

S-1 Seni Rupa Murni

D-4 Keris dan Senjata Tradisional

S-1 Seni Tari

S-1 Desain Interior

S-1 Seni Teater

S-1 Fotografi

IDENTITAS CALON MAHASISWA ***)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Calon Mahasiswa
Tempat / Tanggal Lahir

Agama / Kepercayaan
Pekerjaan
Golongan Darah
Status Perkawinan
Alamat Asal

:
:
:
:
:
:
:

8. Yang membiayai kuliah
9. Piagam Penghargaan (bila ada)
Fotokopi dilampirkan

:
:

……………………………………………………………………………
……………………/.………………………………
……………… Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan ****)
………………………………………
………
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda ****)
……………………………………………. RT ……….. RW ………..
Kel/Desa…………………………… Kec……………………………..
Kab./Kota …………………………. Prop…………………………….
Kode Pos . ………………………… No. Telp/HP…..……………….
E-mail …………………………
………………………………………
a. ………………………………………………………………………...
b. ………………………………………………………………………...
c. ………………………………………………………………………...

PENDIDIKAN
JENJANG

NAMA SEKOLAH / PT

JURUSAN / PRODI

SD
SLTP
SLTA
D-3
Transfer

TAHUN LULUS

-

Alamat Pendidikan Terakhir
Rata-rata Nilai Matpel Kesenian
Ranking (bila ada)
Rata-rata Nilai Ujian Nasional

:

:
:
:

……………………………………………………………………………
………
……… di kelas/semester ………/………
………

ORANGTUA / WALI

1.

ORTU/
WALI
Ayah
Ibu

NAMA LENGKAP

USIA

PEKERJAAN

PENGHASILAN
PER BULAN

-

2. No. Telp/HP orangtua/wali
: ……….
3. Hubungan dengan calon
: orangtua kandung / wali ****)
4. Jumlah Tanggungan Keluarga : ……… orang
………….., ………..……………2014
Tanda Tangan Calon Mahasiswa

*)
Lingkari jenis Jalur Seleksi yang dipilih
**) Tulis angka 1 dan 2 sesuai urutan pilihan

***) Tulis dengan huruf besar (balok)
****) Coret yang tidak perlu

………………………………….….