TUJUAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PAK

TUJUAN PELAPORAN
KECELAKAAN KERJA DAN PAK

- Perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga
kerja beserta Kompensasinya
- Diperoleh data kecelakaan dan PAK
- Memudahkan identifikasi & analisis guna
menemukan faktor penyebab
- Dapat memberikan syarat perbaikan agar
kecelakaan tidak terulang kembali (Perencanaan)
- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control
of accident loss)

1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek
3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek
4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul dalam
Hubungan Kerja
5. Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga
Kerja
6. Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit

Akibat Kerja
7. Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja
8. Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan
Penyakit Akibat Kerja
9. Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis Pendaftaran Kepesertaan,
Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.

9. Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan Kecelakaan
Kerja
10. Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara
Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan
11. Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang Pedoman
Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena Kecelakaan dan PAK
12. Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan ke
empat atas PP No. 14 tahun 1993

Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja
Meliputi kecelakaan di tempat kerja
yang terdiri :
- Kecelakaan kerja

- Penyakit Akibat Kerja (PAK)
- Peledakan
- Kebakaran
- Bahaya pembuangan limbah
- Kejadian bahaya lainnya

PENGERTIAN :

Permenaker 3 Tahun 1998
(Tentang Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan
Kecelakaan Kerja) :
Kecelakaan : kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk
diduga sebelumnya yg dpt menimbulkan korban
manusia dan atau harta benda.
UU 3 Tahun 1992 (Jamsostek) :
Kecelakaan Kerja : kecelakaan yg terjadi berhubung dengan
hubungan kerja, termasuk penyakit yg timbul karena hubungan
kerja, demikian pula kecelakaan yg terjadi dlm perjalanan
berangkat dari rumah menuju tempat kerja, dan pulang ke
rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.

Istilah






Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) :
keadaan tenaga kerja yang sementara tidak
mampu bekerja karena masih dalam keadaan
perawatan dokter
Cacat sebagian untuk selama-lamanya :
hilang atau tidak berfungsinya sebagian anggota
tubuh tenaga kerja untuk selama-lamanya

Cacat total untuk selama-lamanya : keadaan
tenaga kerja tidak mampu bekerja sama sekali
untuk selama-lamanya

UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970
Ttg KESELAMATAN KERJA

Pasal 11

•

Pengurus diwajibkan melaporkan setiap
kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya, kpd pejabat yg ditunjuk oleh
Menteri Tenaga Kerja.

•

Tata cara pelaporan dan pemeriksaan
kecelakaan oleh pegawai dimaksud dalam ayat
(1) diatur dgn peraturan perundangan.

Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,

Pembayaran Santunan dan Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Untuk Peserta BPJS
1)

2)

Pasal 7
Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan kerja yang menimpa
tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker dan Badan
Penyelenggara setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I
dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya
kecelakaan dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan 3
Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd
Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat dengan
mengisi formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam
setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan
surat keterangan dokter yang menerangkan :
a. Keadaan sementara idak mampu bekerja telah berakhir; atau
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental;

atau
d. Meninggal dunia.

3)

Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir BPJS
Ketenaga kerjaan 3b.

Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Untuk Peserta BPJS

Pasal 8
1)

2)

Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang timbul
karena hubungan kerja dalam waktu tidak lebih dari

2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan
dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan sejak
menerima diagnosis dari Dokter Pemeriksa
Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan
kerja, surat keterangan dokter sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 menggunakan Formulir BPJS
Ketenagakerjaan 3c.

Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 2 :
1) Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak
mendapatkan jaminan kecelakaan kerja yang terdiri dari :
a. Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit yang
terdekat atau ke rumahnya
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di rumah sakit
c. Biaya pemakaman

2)

Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) juga
diberikan santunan berupa uang yang tdd :
a.
b.
c.
d.

3)

Santunan
Santunan
Santunan
Santunan

Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)
cacat sebagian untuk selama-lamanya
cacat total untuk selama-lamanya
kematian

Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) dan (2) sesuai lampiran

Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS
Ps 6 :

Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib Bayar Jaminan
Kecelakaan Kerja di perusahaan atau di bagian perusahaan yang
berdiri sendiri yang dibuat sesuai dengan Bentuk KK 1 dan
didaftarkan ke kantor Depnaker/Disnaker setempat
Ps 8 :
1) Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan kerja yang
menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat
dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam.
2) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis
3) Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan
(2) disampaikan dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah

didiagnosis oleh dokter pemeriksa.
4) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (3)
dilakukan dengan mengisi Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I sesuai
dg bentuk KK 2

Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 9 :
1) Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II
kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dengan mengisi Bentuk
KK. 3 dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga
kerja yang tertimpa kecelakaan berdasarkan surat keterangan
dokter dinyatakan :
a.
b.
c.
d.

Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir
Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya
Keadaan cacat total untuk selama-lamanya
Meninggal dunia

2) Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
menggunakan Bentuk KK. 4
3) Dalam hal PAK, surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 5
4) Dalam KK. 4 atau KK. 5 sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dan (3) harus disampaikan oleh pengusaha kpd Kantor
Depnaker/Disnaker setempat

Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 10 :
Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja sementara
tidak mampu bekerja, perusahaan wajib terus membayar
upah tenaga yang bersangkutan sebagaimana dalam
pasal 2 ayat (2) huruf a sampai dokter pemeriksa
menetapkan akibat kecelakaan kerja yang dideritanya.

Permenaker No 3 tahun 1998
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di
tempat kerja yang dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan
pekerjanya kedalam program Jamsostek maupun yang belum.
2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari :



Kecelakaan kerja

 Penyakit akibat kerja
 Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan Limbah

 Kejadian berbahaya lainnya
3. Melaporkan secara tertulis kepada Dinas Ketenagakerjaan setempat
dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan
dengan menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A. (penggani bentuk
KK2)
4. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis

Permenaker No 3 tahun 1998
5. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program Jamsostek,
tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 ttg

Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran
Santunan dan Pelayanan Jamsostek.
6. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program Jamsostek,
tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993 ttg

Jaminan Kecelakaan Kerja.

ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK

Laporan Kec Kerja
(Bentuk KK. 2A)

Formulir lap Riksa & Kaji
- Lamp II utk Kec Kerja
- Lamp III utk PAK
- Lamp IV utk Peledakan,
Kebakaran dan bhy
pembuangan limbah
- Lamp V utk bhy lain

Kakadisnaker Kab/kota
Peg.Pengawas

Kakanwil
depnaker/
Kadisnaker Prop

- Dirjen Binwasnaker
Susun analisis Lap
FR & SR tk Nasional

MENTERI atau
Pejabat yg
ditunjuk

- Susun analisis Lap Kec.
tiap akhir bulan sesuai
lamp VI
- Sampaikan selambat2nya tgl 5 bln
berikutnya
- Susun analisis Lap
Kec. Tiap-tiap bulan
sesuai lamp VII
- Sampaikan segera

ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK

Perusahaan

KECELAKAAN ATAU PAK
2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK
Laporan Kecelakaan Tahap I … Form Jamsostek 3/ KK. 2 A
(Kec dan PAK)
-STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia
2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter

Disnakertrans Kab/Kota &
Jamsostek

Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran
Jamsostek)
• Form Jamsostek 3a (KK3) ….. u/ Kecelakaan kerja
• Form Jamsostek 3b (KK.4) … surat keterangan dokter u/ kecelakaan
• Form Jamsostek 3c (KK5) ….. surat keterangan dokter u/ PAK
•Fc kartu peserta
•Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan
•Dokumen pendukung lainnya
Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya
santunan dan penggantian biaya

Hak Tenaga Kerja
a. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS
c. Biaya pemakaman
Dari PT Jamsostek/Pengusaha

(Santunan berupa uang)
a. STMB sbg pengganti upah
b. Cacad sbgn utk selama-2nya
c. Cacad Total utk selama-2nya
d. Kematian

Saudara
sedarah

Janda/duda/anak
(tanggungan)

Ahli waris
yg ditjk TK

Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)

I.

BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA

A. Santunan
1. Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)




4 Bulan : 100 % X upah sebulan
4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan
Seterusnya : 50 % X upah sebulan

2. Cacat :
a) Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah
b) Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : 70 % X 60 bulan upah
c)

Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran
II PP No 14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,-

d) Cacat kekurangan fungsi dibayar secara sekaligus : %
berkurangnya fungsi X % sesuai tabel X 60 bulan upah

3. Santunan Kematian :
a) Santunan sekaligus sebesar 60 % X 60 bulan upah, sekurang-kurangnya
sebesar jaminan kematian ….. Th 2005 dirubah mjd 60 % x 70 bulan
upah
b) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No
14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,c) Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan th 2005 = Rp.
1.500.000,-)

A. Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang dikeluarkan --- maksimal
untuk 1 perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No 14 Th
1993) …… perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,B. Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu (Orthose) dan
atau alat pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk setiap kasus dengan
patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Reahabilitasi Prof Dr Suharso
Surakarta ditambah 40 % dari harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993)
C. Penyakit yang timbul karena hubungan kerja (Besarnya santunan dan
biaya pengobatan/perawatan = A dan B)
D. Ongkos pengangkutan tenaga kerja dari TKP ke RS atau rumahnya,
sebesar biaya yang diperlukan.




Angkutan darat Maksimal Rp. 150.000,Angkutan Laut maksumal Rp. 300.000,Angkutan Udara maksimal Rp. 400.000,-

TINDAK LANJUT PELAPORAN
Permenaker No 3 tahun 1998
1. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan
pengkajian oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan dengan
menggunakan formulir :
•

Lampiran II

: untuk kecelakaan kerja

•
•

Lampiran III
Lampiran IV

•

Lampiran V

: untuk Penyakit Akibat Kerja
: untuk peledakan, kebakaran
dan bahaya pembuangan limbah
: untuk bahaya lainnya

2. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan
kecelakaan (setiap akhir bulan), menggunakan formulir Lampran VI,
dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi
3. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan
(setiap bulan), menggunakan formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke
Menteri Tenaga Kerja.
4. Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun analisis laporan
kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.

Tingkat Kekerapan Cidera :
Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000
Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Cidera :
Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Kekerapan Kerusakan
Properti :
Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000
Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Kerusakan
Properti :
Nilai kerugian x 1.000.000
Jumlah jam kerja

Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau
Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja
A.

Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap
atau Menurut Ilmu Bedah

1.
Amputasi seluruh
atau sebagian dari
tulang

Tangan dan Jari-jari
Jari-jari (hari)

Ibu Jari

Telunjuk

Tengah

Manis

Kelingking

300

100

75

60

50

Ruas tengah

-

200

150

120

100

Ruas pangkal

600

400

300

240

200

Telapak (antara
jari-jari dan
pergelangan)

900

600

500

450

-

Ruas ujung

Tangan sampai pergelangan

3000

2.

Kaki dan Jari-jari
Ibu Jari
(hari)

Jari-jari lainnya
(hari)

150

35

Ruas tengah

-

75

Ruas pangkal

300

150

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan)

600

350

Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang
Ruas ujung

Kaki sampai pergelangan

3000

3.

Lengan

Tiap bagian dari pergelangan sampai siku

3600 hari

Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu

4500 hari

4.

Tungkai

Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut

3000 hari

Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha

4500 hari

B.

Kehilangan Fungsi

Satu mata

1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan

6000 hari

Satu telinga

600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan

3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati
Lumpuh total yang menetap

6000 hari

Mati

6000 hari
Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang
kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari
sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.

Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)

Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian & Cacat-cacat lainnya :
Macam Cacad Tetap Sebagian
Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh
2.
Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh
3.
Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh
4.
Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh
5.
Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh
6.
Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh
7.
Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh
8.
Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh
9.
Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh
10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh
11. Kedua belah mata
12. Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat
1.

%x
Upah
40
35
35
30
32
28
70
35
50
25
70
35

Macam Cacad Tetap Sebagian
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Pendengaran pd kedua belah telinga
Pendengaran pd sebelah telinga
Ibu jari tangan kanan
Ibu jari tangan kiri
Telunjuk tangan kanan
Telunjuk tangan kiri
Salah satu jari lain tangan kanan
Salah satu jari lain tangan kiri
Ruas pertama telunjuk kanan
Ruas pertama telunjuk kiri
Ruas pertama jari lain tangan kanan
Ruas pertama jari lain tangan kiri
Salah satu ibu jari kaki
Salah satu jari telunjuk kaki

%x
Upah

40
20
15
12
9
7
4
3
4,5
3,5
2
1,5
5
3

Macam Cacad Tetap Sebagian
27.
28.

29.
30.

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

Salah satu jari kaki lain
Terkelupasnya kulit kepala
Impotensi
Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm
5 – 7,5 cm
7,5 atau lebih
Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10
Db.
Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db.
Kehilangan daun telinga sebelah
Kehilangan kedua belah daun telinga
Cacad hilangnya cuping hidup
Perforasi sekat rongga hidung
Kehilangan daya penciuman

%x
Upah

2
10-30
30
10
20
30
6
3
5
10
30
15
10

Macam Cacad Tetap Sebagian
38.

39.
40.
41.

42.
43.

Hilangnya kemampuan kerja phisik
50% – 70%
25% – 50%
10% – 25%
Hilangnya kemampuan kerja mental tetap
Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan
efisiensi tajam penglihatan 10%
Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda,
maka efisiensi penglihatan binokuler dgn rumus
kehilangan eff penglihatan (3 x % eff penglihatan
terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap kehilangan
eff tajam penglihatan 10%
Kehilangan penglihatan warna
Setiap kehilangan lapangan pandang 10%

%x
Upah

40
20
5
70
7
7

10
7

TABEL PRESENTASE CACAT

Pengganti Form
Bentuk KK. 2

Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3

KK2 A
Wajib dilaporkan dlm 2
x 24 jam setelah
terjadinya kecelakaan

BENTUK

KK2 A

Nomor KLUI :
No. Kecelakaan :
Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan

NPP

Alamat dan No. Telp

Kode Pos

No. Telp.

Jenis Usaha
Jml. Tenaga Kerja
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan

L:

P:

2. Nama Tenaga Kerja

No. KPA

Alamat dan No. Telp

Kode Pos

No. Telp.

Tmp dan tgl lahir

L:

P:

Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan
4. Uraian Kejadian Kec.
1. Bagaimana terjadinya
kecelakaan

Jam :
F*)
G*)

2. Jenis Pekerjaan dan waktu
kecelakaan

3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin,
pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja, bahan
atau lingkung- an yg
menyebabkan kecelakaan

H*)

b. Sebutkan : bahan, proses,
lingkungan cara kerja,
atau sifat pekerjaan yg
menyebabkan PAK

E*)

5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban

Meninggal Dunia

Sakit

Luka-luka

b. Sebutkan bagian tubuh yg
sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja

d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan
2 Dirawat di :

Sambil bekerja
Alamat:

6. Nama dan alamat dokter/
tenaga medik yg memberikan
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter
yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan,
rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)

Rumah sakit

Tidak bekerja
Puskesmas

Poliklinik

8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari – orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan
tunjangan)

Rp.

b. Penerimaan lain-lain

Rp.

c. Jumlah a + b

Rp.

10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Keterangan lain-lain yg perlu
*) Jika perlu dapat ditambah

Dibuat dengan
sesungguhnya

Nama dan tanda tangan
pimpinan perusahaan

Jabatan

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke
Kandep Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)

Tanggal

Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ………………
KANWIL DEPNAKER
: ……………..
I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat Penguru

: ………………………..
: ……………………
: ……………………
: ……………………

B. Informasi PAK
1. Tmp, Tgl, Jam Kec
: …………………
2. Sumber Laporan
: …………………
3. Tgl Diterima Laporan : …………………
4. Tgl Pemeriksaan
: …………………
5. Atasan Langsung Korban : ……………
6. Saksi-saksi
: ………………

NO.
KLUI

C. Lain-lain
1. P2K3/Ahli K3
2. KKB/PP
3. Program Jamsostek
4. Unit Kerja SPSI
5. Jml TK
6. Asuransi lainnya

: ………
: ………

: Ada/Tidak*
: Ada/Tidak*
: Ada/Tidak*
: Ada/Tidak*
: …………….
: …………….

Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

II. DATA KORBAN
A. Identitas
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
: ……………………
Nip
: ……………………
Jenis Kelamin
: ……………………
Jabatan
: ……………………
Unit/Bagian Kerja : ……………………
Lama Bekerja
: ……………………

Kode A

B. Riwayat Pekerjaan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C.

Riwayat Penyakit
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan

Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F.

Pemeriksaan Kesehatan Sekarang
Kelaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita
2. Mental
3. Fisik
4. Laboratorium
5. ECG
6. Rontgen
7. Patologi Anatomi

G.

:
:
:
:
:
:
:

……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………

Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring
(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar
dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)

III. FAKTA YANG DIDAPAT
Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :





Faktor
Faktor
Faktor
Faktor

Fisik
Kimia
Biologi
Psikososial

:
:
:
:

………………………..
………………………..
………………………..
………………………..

Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
 Peralatan Kerja : ………………………..
 Proses Produksi : ………………………..
 Ergonomi
: ………………………..
3. Upaya Pengendalian
 Alat Pelindung Diri : ………………………..
 Ventilasi
: ………………………..
 Dll
: ………………………..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis :

V. CACAT AKIBAT KERJA
PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *)
:
b. Kehilangan kemampuan kerja
:

VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT
Mengetahui :
Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja

……tmp……, …tgl… …bln… …th…
Pegawai Pengawas

(_________________)

(_________________)