ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN INT
ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DAN INTENSIF
Emil Huriani, MN
POKOK BAHASAN
Karakteristik kondisi gawat darurat
Prinsip umum asuhan keperawatan gawat darurat
Kategori triage
Reaksi emosi
Proses keperawatan gawat darurat
Prinsip umum pelayanan intensif
Etika dan legal
KARAKTERISTIK PELAYANAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi
Keterbatasan waktu, data, dan sarana: pengkajian,
diagnosis dan tindakan
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketetapan
tinggi
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
KARAKTERISTIK PELAYANAN
KEPERAWATAN DI UGD
a. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi: kondisi klien,
jumlah klien dan klg yang datang.
b. Kecemasan tinggi/panik dari klien dan keluarga
c. Keterbatasan sumber daya dan waktu
d. Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan diberikan
untuk seluruh usia, dengan data dasar yang sangat terbatas
e. Jenis tindakan yang diberikan: tindakan yang memerlukan
kecepatan dan ketepatan yang tinggi
f. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat
TIME SAVING IS LIFE SAVING
PRINSIP UMUM ASKEP GADAR
Cepat dan tepat
a.
b.
c.
d.
Triase
Diagnosa keperawatan
Tindakan keperawatan
Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: penyelamatan hidup, stabilisasi dan
pencegahan kecacatan
Monitoring kondisi pasien setiap perubahan kondisi
Jaga keamanan diri perawat dan pasien
Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
SISTIMATIKA DALAM
PENANGANAN GAWAT DARURAT
Triase
Survei Primer + Resusitasi
Survei Sekunder
Stabilisasi
Rujukan / Terapi Definitif
TRIASE DI UGD
TRIASE DI UGD
PRIORITAS KEGAWATAN
MERAH. (waktu respon 0 – 10 menit)
Masalah A-B-C
Nyeri dada
Cedera Kepala berat
Trauma dada/abdomen
Kesulitan Bernafas
Cedera tulang belakang
Syok
Kejang
Cedera multiple
Kelainan persalinan
Pendarahan tidak terkontrol
PRIORITAS KEGAWATAN
KUNING. (waktu respon 30 menit)
Nyeri karena gangguan paru
Luka bakar
Penurunan kesadaran (GCS > 8)
Diare dengan dehidrasi sedang
Muntah terus menerus
Panas tinggi
PRIORITAS KEGAWATAN
HIJAU. (waktu respon 60 menit)
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
HITAM. DOA (Death on Arrival)
Waktu respon: 120 menit
PREDIKTOR FISIOLOGIS PADA
AUSTRALASIAN TRIAGE SYSTEM
KETEPATAN PELAYANAN
REAKSI EMOSI PASIEN DAN
KELUARGA
Selain memberikan asuhan untuk
mempertahankan kehidupan, mencegah
perburukan dan mengurangi kecacatan, perawat
juga bertanggung jawab terhadap keselamatan
mental & spiritual pasien/keluarga
Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan
mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga dan
tim kesehatan
Reaksi emosi yang sering terjadi, yaitu:
Kecemasan
Kehilangan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT PADA NON TRAUMA
Pengkajian Primer
A : Airway
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability
E : EKG
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PADA TRAUMA
A : Airway + Cervical Control
B : Breathing + Ventilation
C : Circulation + Hemorrhagic Control
D : Disability
E : Exposure + Hypothermia Prevention
A. AIRWAY
Menilai airway
Sadar: masih dapat berbicara, tanpa suara
tambahan
Tidak sadar: Look, listen, feel
Ada kelainan atasi
Heimlich maneuver
Finger swab
Head tilt chin lift, Jaw truss
Oropharingeal airway, nasopharyngeal airway
B. BREATHING
Nilai Breathing
Frekuensi pernafasan
Sesak
Pucat, sianosis
Oksigenasi
Berikan oksigen
Berikan bantuan nafas
Ventilasi
C. CIRCULATION
Nilai sirkulasi
Raba denyut nadi
Atasi permasalahan
Kompresi jantung luar
Kontrol pendarahan
Perbaikan volume
D. DISABILITY
Tingkat kesadaran
A = Alert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
U = Unrespinsive
Pupil dan tanda lateralisasi lain
Ukuran dan reaksi pupil thd cahaya
E. EXPOSURE
Buka pakaian penderita
Selimuti penderita
PRINSIP MANAJEMEN
KEGAWATDARURATAN PADA TRAUMA
LANJUT
F = Folley Catheter
(kontra indikasi: Ruptur uretra)
Tanda:
Keluar darah dr orifisium uretra eksterna
Hematoma di skrotum/supra simphisis
Rectal touse: prostat melayang
G = Gastric Tube
H = Heart Monitor and Pulse Oksimetri
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit
SAMPLE
Sign and symptoms
Allergy
Medication
Past medical history
Last meal
Event leading
PQRST untuk mnegkaji nyeri
Pengkajian head to toe
Pemeriksaan penunjang (lab, roentgen, dll)
Psikososial
DIAGNOSA KEPERAWATAN
CONTOH MASALAH
KEPERAWATAN
EVALUASI
DOKUMENTASI
DEFINISI ICU
Suatu bagian dari rumah sakit yang
terpisah, dengan staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus yang
ditujukan untuk obeservasi, perawatan
dan terapi pasien-pasien yang
menderita penyakit, cedera atau
penyulit-penyulit yang mengancam jiwa
atau potensial mengancam jiwa dengan
prognosis dubia yang diharapkan masih
reversibel
LINGKUP PELAYANAN ICU
1
2
3
4
• Diagnosis dan penataraksanaqn spesifik penyakit penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat
menimbulkan kematian.
• Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital
tubuh sekaligus melakukan tindakan yang segera
diperlukan berdaya guna dan berhasil guna untuk
kelangsungan hidup.
• Pemantauan fungsi vital tubuh dan
penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit
• Memberikan bantuan psikologis pada pasien dan
keluarga yang kehidupannya sangat tergantung
pada obat, alat dan mesin.
ASUHAN KEPERAWATAN
INTENSIF
PENGKAJIAN
Menemukan data kesehatan klien secara tepat
Sama dengan pengkajian umumnya yaitu dengan
pendekatan system yang meliputi aspek biopsiko-sosio-kultural-spiritual,
Jika klien yang dirawat telah menggunakan alat
bantu mekanik seperti alat bantu napas,
hemodialisa, pengkajian juga diarahkan ke hal-hal
yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan
dampak dari penggunaan alat-alat tersebut.
PENETAPAN
MASALAH/DIAGNOSIS
Identifikasi masalah yang aktual, potensial
dan beresiko tinggi
Prioritas:
masalah yang mengancam kehidupan
alternative diagnose untuk meningkatkan
keamanan, kenyamanan,
diagnose untuk mencegah komplikasi
PERENCANAAN
Perencanaan tindakan mencakup 4 unsur
kegiatan yaitu:
observasi/monitoring,
terapi keperawatan,
pendidikan
tindakan kolaboratif.
IMPLEMENTASI
Ini merupakan fase kerja aktual dari
proses keperawatan.
EVALUASI
Suatu perbandingan antara hasil aktual
pasien dan hasil yang diharapkan
terjadi dalam fase evaluasi.
Pada bagian ini menunjukkan
pentingnya modifikasi dalam rencana
keperawatan atau pengkajian ulang
total dapa diidentifikasi.
PRINSIP ETIKA
Autonomy (kemandirian)
Beneficence (kemanfaatan)
Non maleficence (tidak membahayakan)
Veracity (jujur)
Justice (adil)
Fidelity (komitmen)
RULE OF DOUBLE EFFECT
Elemen yang harus dipenuhi:
Sifat tindakan haruslah baik atau setidaknya
netral
Niat tindakan adalah untuk tujuan baik, dampak
buruk boleh saja telah dapat dibayangkan tetapi
harus bukan diniatkan
Dampak buruk haruslah bukan cara untuk
mencapai tujuan baik
Dampak baik harus melebih dampak buruk
ASPEK LEGAL KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
ASPEK LEGAL
ASPEK LEGAL
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DAN INTENSIF
Emil Huriani, MN
POKOK BAHASAN
Karakteristik kondisi gawat darurat
Prinsip umum asuhan keperawatan gawat darurat
Kategori triage
Reaksi emosi
Proses keperawatan gawat darurat
Prinsip umum pelayanan intensif
Etika dan legal
KARAKTERISTIK PELAYANAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi
Keterbatasan waktu, data, dan sarana: pengkajian,
diagnosis dan tindakan
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketetapan
tinggi
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
KARAKTERISTIK PELAYANAN
KEPERAWATAN DI UGD
a. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi: kondisi klien,
jumlah klien dan klg yang datang.
b. Kecemasan tinggi/panik dari klien dan keluarga
c. Keterbatasan sumber daya dan waktu
d. Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan diberikan
untuk seluruh usia, dengan data dasar yang sangat terbatas
e. Jenis tindakan yang diberikan: tindakan yang memerlukan
kecepatan dan ketepatan yang tinggi
f. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat
TIME SAVING IS LIFE SAVING
PRINSIP UMUM ASKEP GADAR
Cepat dan tepat
a.
b.
c.
d.
Triase
Diagnosa keperawatan
Tindakan keperawatan
Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: penyelamatan hidup, stabilisasi dan
pencegahan kecacatan
Monitoring kondisi pasien setiap perubahan kondisi
Jaga keamanan diri perawat dan pasien
Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
SISTIMATIKA DALAM
PENANGANAN GAWAT DARURAT
Triase
Survei Primer + Resusitasi
Survei Sekunder
Stabilisasi
Rujukan / Terapi Definitif
TRIASE DI UGD
TRIASE DI UGD
PRIORITAS KEGAWATAN
MERAH. (waktu respon 0 – 10 menit)
Masalah A-B-C
Nyeri dada
Cedera Kepala berat
Trauma dada/abdomen
Kesulitan Bernafas
Cedera tulang belakang
Syok
Kejang
Cedera multiple
Kelainan persalinan
Pendarahan tidak terkontrol
PRIORITAS KEGAWATAN
KUNING. (waktu respon 30 menit)
Nyeri karena gangguan paru
Luka bakar
Penurunan kesadaran (GCS > 8)
Diare dengan dehidrasi sedang
Muntah terus menerus
Panas tinggi
PRIORITAS KEGAWATAN
HIJAU. (waktu respon 60 menit)
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
HITAM. DOA (Death on Arrival)
Waktu respon: 120 menit
PREDIKTOR FISIOLOGIS PADA
AUSTRALASIAN TRIAGE SYSTEM
KETEPATAN PELAYANAN
REAKSI EMOSI PASIEN DAN
KELUARGA
Selain memberikan asuhan untuk
mempertahankan kehidupan, mencegah
perburukan dan mengurangi kecacatan, perawat
juga bertanggung jawab terhadap keselamatan
mental & spiritual pasien/keluarga
Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan
mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga dan
tim kesehatan
Reaksi emosi yang sering terjadi, yaitu:
Kecemasan
Kehilangan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT PADA NON TRAUMA
Pengkajian Primer
A : Airway
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability
E : EKG
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PADA TRAUMA
A : Airway + Cervical Control
B : Breathing + Ventilation
C : Circulation + Hemorrhagic Control
D : Disability
E : Exposure + Hypothermia Prevention
A. AIRWAY
Menilai airway
Sadar: masih dapat berbicara, tanpa suara
tambahan
Tidak sadar: Look, listen, feel
Ada kelainan atasi
Heimlich maneuver
Finger swab
Head tilt chin lift, Jaw truss
Oropharingeal airway, nasopharyngeal airway
B. BREATHING
Nilai Breathing
Frekuensi pernafasan
Sesak
Pucat, sianosis
Oksigenasi
Berikan oksigen
Berikan bantuan nafas
Ventilasi
C. CIRCULATION
Nilai sirkulasi
Raba denyut nadi
Atasi permasalahan
Kompresi jantung luar
Kontrol pendarahan
Perbaikan volume
D. DISABILITY
Tingkat kesadaran
A = Alert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
U = Unrespinsive
Pupil dan tanda lateralisasi lain
Ukuran dan reaksi pupil thd cahaya
E. EXPOSURE
Buka pakaian penderita
Selimuti penderita
PRINSIP MANAJEMEN
KEGAWATDARURATAN PADA TRAUMA
LANJUT
F = Folley Catheter
(kontra indikasi: Ruptur uretra)
Tanda:
Keluar darah dr orifisium uretra eksterna
Hematoma di skrotum/supra simphisis
Rectal touse: prostat melayang
G = Gastric Tube
H = Heart Monitor and Pulse Oksimetri
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit
SAMPLE
Sign and symptoms
Allergy
Medication
Past medical history
Last meal
Event leading
PQRST untuk mnegkaji nyeri
Pengkajian head to toe
Pemeriksaan penunjang (lab, roentgen, dll)
Psikososial
DIAGNOSA KEPERAWATAN
CONTOH MASALAH
KEPERAWATAN
EVALUASI
DOKUMENTASI
DEFINISI ICU
Suatu bagian dari rumah sakit yang
terpisah, dengan staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus yang
ditujukan untuk obeservasi, perawatan
dan terapi pasien-pasien yang
menderita penyakit, cedera atau
penyulit-penyulit yang mengancam jiwa
atau potensial mengancam jiwa dengan
prognosis dubia yang diharapkan masih
reversibel
LINGKUP PELAYANAN ICU
1
2
3
4
• Diagnosis dan penataraksanaqn spesifik penyakit penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat
menimbulkan kematian.
• Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital
tubuh sekaligus melakukan tindakan yang segera
diperlukan berdaya guna dan berhasil guna untuk
kelangsungan hidup.
• Pemantauan fungsi vital tubuh dan
penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit
• Memberikan bantuan psikologis pada pasien dan
keluarga yang kehidupannya sangat tergantung
pada obat, alat dan mesin.
ASUHAN KEPERAWATAN
INTENSIF
PENGKAJIAN
Menemukan data kesehatan klien secara tepat
Sama dengan pengkajian umumnya yaitu dengan
pendekatan system yang meliputi aspek biopsiko-sosio-kultural-spiritual,
Jika klien yang dirawat telah menggunakan alat
bantu mekanik seperti alat bantu napas,
hemodialisa, pengkajian juga diarahkan ke hal-hal
yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan
dampak dari penggunaan alat-alat tersebut.
PENETAPAN
MASALAH/DIAGNOSIS
Identifikasi masalah yang aktual, potensial
dan beresiko tinggi
Prioritas:
masalah yang mengancam kehidupan
alternative diagnose untuk meningkatkan
keamanan, kenyamanan,
diagnose untuk mencegah komplikasi
PERENCANAAN
Perencanaan tindakan mencakup 4 unsur
kegiatan yaitu:
observasi/monitoring,
terapi keperawatan,
pendidikan
tindakan kolaboratif.
IMPLEMENTASI
Ini merupakan fase kerja aktual dari
proses keperawatan.
EVALUASI
Suatu perbandingan antara hasil aktual
pasien dan hasil yang diharapkan
terjadi dalam fase evaluasi.
Pada bagian ini menunjukkan
pentingnya modifikasi dalam rencana
keperawatan atau pengkajian ulang
total dapa diidentifikasi.
PRINSIP ETIKA
Autonomy (kemandirian)
Beneficence (kemanfaatan)
Non maleficence (tidak membahayakan)
Veracity (jujur)
Justice (adil)
Fidelity (komitmen)
RULE OF DOUBLE EFFECT
Elemen yang harus dipenuhi:
Sifat tindakan haruslah baik atau setidaknya
netral
Niat tindakan adalah untuk tujuan baik, dampak
buruk boleh saja telah dapat dibayangkan tetapi
harus bukan diniatkan
Dampak buruk haruslah bukan cara untuk
mencapai tujuan baik
Dampak baik harus melebih dampak buruk
ASPEK LEGAL KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
ASPEK LEGAL
ASPEK LEGAL