Hubungan Gangguan Tidur Dan Tekanan Darah Terhadap Risiko Kejadian Demensia
102
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Yth. Bapak/Ibu
, saya dr. Ishana Safira Hudi, saat ini
sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan
penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN GANGGUAN TIDUR DAN TEKANAN DARAH TERHADAP
RISIKO KEJADIAN DEMENSIA”
dengan tujuan untuk melihat hubungan gangguan tidur dan perbedaan nilai
tekanan darah pada lanjut usia terhadap kejadian demensia atau pikun.
Beberapa
penelitian
melaporkan
bahwa
gangguan
tidur
seperti
mendengkur, gangguan bernafas saat tidur, sulit untuk tertidur, dan lain-lain
berpengaruh terhadap menurunnya daya ingat dan kemampuan belajar pada
lanjut usia. Begitupula dengan tekanan darah yang tinggi, juga merupakan risiko
untuk mengalami pikun atau demensia. Semua individu lanjut usia dengan pikun
akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian
yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua individu lanjut usia dengan pikun ataupun bebas pikun akan
dilakukan wawancara dengan kuesioner tentang gangguan tidur serta dilakukan
pemeriksaan tekanan darah. Bila ada hal yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Ishana Safira Hudi (Hp. 081264800949).
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu
yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, dan diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, September 2016
dr. Ishana Safira Hudi
Universitas Sumatera Utara
103
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
yang berjudul “HUBUNGAN GANGGUAN TIDUR DAN TEKANAN DARAH
TERHADAP
RISIKO
KEJADIAN
kesempatan
mengajukan
dan
DEMENSIA”
pertanyaan
mengenai
setelah
segala
mendapat
sesuatu
yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ........................... 2016
Yang memberikan penjelasan
Yang
membuat
pernyataan
persetujuan
dr. Ishana Safira Hudi
...........................................
Universitas Sumatera Utara
104
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Jenis Kelamin
: Lk / Pr
Pendidikan
: ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ....................................................................................
Riwayat Tek. Darah
:.....................................................................................
Lama Penyakit
:.....................................................................................
Obat Antihipertensi
:.....................................................................................
Lama Obat
:......................................................................................
Hasil Pengukuran Tekanan Darah :
.....................................................................................................................
……………………………………………………...........……………….……………
Universitas Sumatera Utara
105
LAMPIRAN 4
KRITERIA DIAGNOSTIK DEMENSIA MENURUT DSM-IV
Dikutip dari: Ong, P.A., Muis, A., Widjojo, F.S., Rambe, A., Laksmidewi,
A.A.A., Pramono, A., et al. 2015. Diagnosis dan Penatalaksanaan
Demensia. Panduan Nasional Praktik Klinik. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta. .
Universitas Sumatera Utara
106
LAMPIRAN 5
Dikutip dari: Tsapanou, A., Gu, Y., Manly, J., Schupf, N. Tang, M.,
Zimmerman, M., et al. 2015. Daytime Sleepiness and Sleep Inadequacy as
Risk Factors for Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord Extra. 5:286 295.
Universitas Sumatera Utara
107
LAMPIRAN 6
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Identitas pribadi
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
:
:
:
:
Umur
Suku
Pekerjaan
Tes
Nilai
Max
Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS),
(Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama
benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU”
(Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya
UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH
MATA ANDA”
10
Pasien disuruh menulis spontan
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
Nilai
5
5
3
5
3
2
1
3
1
1
119
Total
Skor : Nilai 24-30
:
:
:
30
= Normal
Universitas Sumatera Utara
108
Nilai 17-23
= Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16
= Definite gangguan kognitif
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Universitas Sumatera Utara
109
LAMPIRAN 7
CLOCK DRAWING TEST ( CDT )
INSTRUKSI
1.Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil ( tanpa penghapus ) di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang
menunjukkan waktu pukul 10:10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum
terletak di kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem penilaian 4 angka
Komponen yang dinilai
Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup
1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar
1
Ke-12 angka komplit
1
Meletakkan Jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
Total Nilai
4
Nilai Cut-off bersifat subjektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan
sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang terganggu
fungsi kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk
mencari kelainan domain lain atau korelasinya dengan pemeriksaan lain
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Yth. Bapak/Ibu
, saya dr. Ishana Safira Hudi, saat ini
sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan
penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN GANGGUAN TIDUR DAN TEKANAN DARAH TERHADAP
RISIKO KEJADIAN DEMENSIA”
dengan tujuan untuk melihat hubungan gangguan tidur dan perbedaan nilai
tekanan darah pada lanjut usia terhadap kejadian demensia atau pikun.
Beberapa
penelitian
melaporkan
bahwa
gangguan
tidur
seperti
mendengkur, gangguan bernafas saat tidur, sulit untuk tertidur, dan lain-lain
berpengaruh terhadap menurunnya daya ingat dan kemampuan belajar pada
lanjut usia. Begitupula dengan tekanan darah yang tinggi, juga merupakan risiko
untuk mengalami pikun atau demensia. Semua individu lanjut usia dengan pikun
akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian
yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua individu lanjut usia dengan pikun ataupun bebas pikun akan
dilakukan wawancara dengan kuesioner tentang gangguan tidur serta dilakukan
pemeriksaan tekanan darah. Bila ada hal yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Ishana Safira Hudi (Hp. 081264800949).
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu
yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, dan diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, September 2016
dr. Ishana Safira Hudi
Universitas Sumatera Utara
103
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
yang berjudul “HUBUNGAN GANGGUAN TIDUR DAN TEKANAN DARAH
TERHADAP
RISIKO
KEJADIAN
kesempatan
mengajukan
dan
DEMENSIA”
pertanyaan
mengenai
setelah
segala
mendapat
sesuatu
yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ........................... 2016
Yang memberikan penjelasan
Yang
membuat
pernyataan
persetujuan
dr. Ishana Safira Hudi
...........................................
Universitas Sumatera Utara
104
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Jenis Kelamin
: Lk / Pr
Pendidikan
: ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ....................................................................................
Riwayat Tek. Darah
:.....................................................................................
Lama Penyakit
:.....................................................................................
Obat Antihipertensi
:.....................................................................................
Lama Obat
:......................................................................................
Hasil Pengukuran Tekanan Darah :
.....................................................................................................................
……………………………………………………...........……………….……………
Universitas Sumatera Utara
105
LAMPIRAN 4
KRITERIA DIAGNOSTIK DEMENSIA MENURUT DSM-IV
Dikutip dari: Ong, P.A., Muis, A., Widjojo, F.S., Rambe, A., Laksmidewi,
A.A.A., Pramono, A., et al. 2015. Diagnosis dan Penatalaksanaan
Demensia. Panduan Nasional Praktik Klinik. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta. .
Universitas Sumatera Utara
106
LAMPIRAN 5
Dikutip dari: Tsapanou, A., Gu, Y., Manly, J., Schupf, N. Tang, M.,
Zimmerman, M., et al. 2015. Daytime Sleepiness and Sleep Inadequacy as
Risk Factors for Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord Extra. 5:286 295.
Universitas Sumatera Utara
107
LAMPIRAN 6
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Identitas pribadi
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
:
:
:
:
Umur
Suku
Pekerjaan
Tes
Nilai
Max
Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS),
(Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama
benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU”
(Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya
UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH
MATA ANDA”
10
Pasien disuruh menulis spontan
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
Nilai
5
5
3
5
3
2
1
3
1
1
119
Total
Skor : Nilai 24-30
:
:
:
30
= Normal
Universitas Sumatera Utara
108
Nilai 17-23
= Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16
= Definite gangguan kognitif
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Universitas Sumatera Utara
109
LAMPIRAN 7
CLOCK DRAWING TEST ( CDT )
INSTRUKSI
1.Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil ( tanpa penghapus ) di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang
menunjukkan waktu pukul 10:10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum
terletak di kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem penilaian 4 angka
Komponen yang dinilai
Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup
1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar
1
Ke-12 angka komplit
1
Meletakkan Jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
Total Nilai
4
Nilai Cut-off bersifat subjektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan
sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang terganggu
fungsi kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk
mencari kelainan domain lain atau korelasinya dengan pemeriksaan lain
Universitas Sumatera Utara