Pengaruh Hipnobirthing Terhadap Nilai Apgar Bayi Baru Lahir Pada Persalinan Normal Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2015

Lampiran 1.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai responden pada penelitian yang
berjudul “ Pengaruh Hipnobirthing Terhadap Nilai APGAR Bayi Baru Lahir Pada
Persalinan Normal di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh “ yang dilakukan oleh
saudari Risma Afriani. Saya telah mengerti maksud dan tujuan dari penalitian ini
yaitu untuk mengetahui pengaruh Pengaruh hipnobirthing terhadap nilai APGAR
bayi baru lahir.
Saya mengerti resiko yang ditimbulkan sangat kecil. Apabila ada resiko
ketidaknyamanan bagi saya maka saya dapat berhenti sebagai responden. Saya
mengerti dengan baik bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaan dengan tidak
mencantumkan nama saya dalam pengumpulan data dan penyimpanan data oleh
peneliti dan secara hati-hati hanya ada dalam komputer dan file pribadi peneliti.
Saya memehami dengan keikutsertaan saya menjadi responden dalam penelitian ini
sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pelayanan kesehatan khususnya dalam
merawat ibu bersalin. Demikianlah secara suka rela dan tidak ada keterpaksaan
daripihak manapun dan dengan penuh kesadaran saya bersedia berpartisipasi dengan
ikhas dalam penelitian ini.

Banda Aceh,

2015

Mengetahui,
Suami/keluarga

Menyetujui,
Responden

(______________________)

(___________________)

Lampiran 2.
LEMBAR OBSERVASI
PENGARUH HYPNOBIRTHING TERHADAP NILAI APGAR BAYI BARU
LAHIR PADA PERSALINAN NORMAL DI RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH TAHUN 2015

No. Responden.: .......................... (diisi oleh peneliti)

1. IDENTITAS IBU BERSALIN
1. Nama Ibu

: ..............

2. Nama Suami

: ..............

3. Umur

: .............. tahun

4. HPHT

: ..............

5. Tekanan Darah

: ..............

6. Djj

: ..............

7. Alamat

: ..............

2. IDENTITAS BAYI
1. No identitas Bayi

: ..............

2. Tanggal lahir

: ..............

3. Jenis kelamin

: ..............

4. Berat Badan

: ..............

3. LEMBARAN OBSERVASI NILAI APGAR
1. Nilai APGAR 1

: ..............
Tabel Kriteria APGAR 1

Nilai 0
Warna
Kulit

Seluruh badan
biru atau pucat

Denyut
Jantung
Respon
Reflek

tidak ada

Nilai 1

Akronim

warna kulit
tubuh, tangan,
dan kaki normal
merah muda,
tidak ada sianosis
>100 kali atau
menit
meringis atau

bersin atau batuk
saat stimulasi
saluran napas
bergerak aktif

Appearance

menangis kuat,
pernapasan baik
dan teratur
Sumber : American Academy of Pediatrics, 2006 dalam Kosim (2010)

Respiration

Tonus Otot
Pernafasan

tidak ada
respons
terhadap

stimulasi
lemah atau
tidak ada
tidak ada

warna kulit
tubuh normal
merah muda,
tetapi tangan dan
kaki kebiruan
100 kali atau
menit
meringis atau
bersin atau batuk
saat stimulasi
saluran napas
bergerak aktif

Akronim
Appearance

menangis kuat,
pernapasan baik
dan teratur
Sumber : American Academy of Pediatrics, 2006 dalam Kosim (2010)

Respiration

Warna
Kulit

Denyut
Jantung
Respon
Reflek

Tonus Otot
Pernafasan

Nilai 0

Seluruh badan
biru atau pucat

tidak ada
tidak ada
respons
terhadap
stimulasi
lemah atau
tidak ada
tidak ada

Nilai 1
warna kulit
tubuh normal
merah muda,
tetapi tangan dan
kaki kebiruan