Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit Jiwa Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan

Lampiran 1

B. FORMAT PENGKAJIAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ratnawati

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 41 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Ada

Alamat : Dusun II desa Sugiharjo Batang Kuis

Tanggal Masuk : 23 Maret 2015

No Registrasi : 03 53 84

Ruangan : Kamboja

Tanggal Pengkajian : 19 Mei – 22 Mei 2015

Diagnosa Medis : Skizofrenia

II. Keluhan Utama

Hasil pengkajian status dari keluarga mengatakan bahwa klien telah sering marah-marah tidak jelas, melempari rumah, merusaki tanaman, dan memukuli

keluarga sejak 2 tahun ini. Tetapi semenjak 8 tahun klien sudah sering mendengar suara-suara aneh yang tidak ada wujudnya. Dan klien belum pernah berobat sebelumnya.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Klien tidak mengetahui apa penyebab utama dari penyakitnya

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa

IV. Riwayat Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah di alami

Klien tidak pernah mengalami penyakit di masa lalu kecuali penyakit yang sekarang di derita klien

b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Tidak ada pengobatan yang dilakukan kepada klien c. Pernah dirawat atau dioperasi

Klien tidak pernah pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya V. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Orang tua

Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak menderita penyakit apapun b. Saudara Kandung

Klien saudara kandungnya tidak ada yang sakit c. Penyakit Keturunan

Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien d. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa e. Anggota Keluarga yang meninggal

Klien mengatakan bahwa bapak klien sudah meninggal f. Penyebab Penyakit

Klien mengatakan Bapaknya meninggal karena sakit VI. Riwayat Keadaan Psikososial

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah takdir yang diberikan oleh Tuhan

b. Konsep Diri

- Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua anggota tubuhnya.

- Ideal Diri : Klien mengatakan dia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja

- Peran Diri : Klien mengatakan perannya sebagai anak di dalam keluarga baik

- Identitas : Klien mengatakan identitasnya sebagai wanita baik c. Keadaan Emosi

Klien mengatakan bahwa keadaan emosinya sangat labil. Muncul tiba-tiba dan tidak tau apa penyebabnya dengan jelas

- Orang yang berarti

Klien mengatakan bahwa orang yang berarti itu baginya adalah keluarganya

- Hubungan dengan Keluaga

Hubungan klien dengan keluarga baik - Hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain biasa saja - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu biasa berbicara dengan orang lain

e. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia beragama Islam dan penyakit ini adalah sebuah takdir Tuhan

- Kegiatan Ibadah : Saat di rumah klien mau melakukan ibadah sholat

VII. Status Mental

- Tingkat kesadaran klien Tingkat kesadaran klien baik - Penampilan

Penampilan klien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut - Pembicaraan

Saat di wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan dan jawaban klien hanya seadanya

- Alam perasaan

Alam perasaan klien tampak Lesu - Afek

Keadaan afek klien tampak Labil - Interaksi selama wawancara

Selama interaksi wawancara dengan klien Kontak mata klien tampak kurang dan klien mau menundukkan kepala, klien termasuk kooperatif - Persepsi

Klien mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa diketahui wujudnya

- Proses Pikir

Saat ditanya klien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang singakat

- Isi pikir

Klien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang ke rumah

- Waham

Klien tidak mengalami waham

- Memori

Klien mengalami gangguan ingat jangka panjang. Sebab klien tidak mampu menyebutkan tanggal dan tahun lahirnya dengan benar

VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum

Keadaan umum klien tampak lesu, lemas B. Tanda-tanda Vital

- Suhu Tubuh :

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- TB : 155 cm

- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala

Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor b. Rambut

Rambut tampak kasar dan kusut. Adanya bau dan kotor c. Wajah

Warna kulit normal dan struktur wajah normal d. Mata

Penglihatan klien normal dan konjungtiva klien tampak pucat e. Hidung

Tidak ada terdapat secret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal f. Telinga

g. Mulut

Bibir telihat kering dan pecah-pecah. Keadaan gusi dan gigi terdapat karies gigi

h. Leher

Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan leher normal i. Pemeriksaan Integumen

Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan j. Pemeriksaan abdomen

Perut kembung

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali sehari - Nafsu/ selera makan : Nafsu makan klien berkurang

- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.

- Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

- Mual dan muntah : Adanya rasa mual

- Tampak makan memisahkan diri : Klien tampak memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)

- Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam. - Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa.

- Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan kurang lebih 1 L/ hari

(kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan

A. Perawatan diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak kurang bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Mulut kotor dan tidak rajin sikat

gigi

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak panjang

B. Pola kegiatan/ Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:

Selama dirawat pasien tetap melakukan tidak melakukan ibadahnya III. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 kali/ hari

- Karakter feses : Lunak

- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

- Diare : Tidak ada diare

- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif

- Pola BAK : Tidak menentu

- Karakter urine : Kuning pucat

- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih

- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik

IV. Mekanisme Koping

- Adaptif : Bicara dengan orang lain

Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Diagnosa

Jam Implementasi Evaluasi

Selasa, 19 Mei 2015

I 09.00

WIB 09.15 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 10.00 WIB 10.10 WIB 10.20 WIB 10.Memberikan komunikasi teraupetik kepada pasien

11. Mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

12.Menjaga kebersihan mulut pasien

13.Mengukur tanda-tanda vital

14.Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

15.Menganjurkan pasien untuk makan

makanan dalam keadaan hangat 16.Mengajarkan pasien

selingi makan dengan minum

S: Klien mengatakan nafsu makan masih belum membaik

O: Klien masih tampak lemas TTV:

TD : 100/80 mmHg

HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 36,6oC BB : 40 kg TB : 155 kg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

Rabu, 20 Mei 2015

I 09. WIB

09.10 WIB 09.15 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 1. Melakukan komunikasi teraupetik 2. Memberikan informasi kepada klien tentang pentingnya kebersihan mulut saat makan 3. Menganjurkan klien untuk membersihkan tangan sebelum makan 4. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah selesai makan

5. Mengukur tanda vital

S: Klien mengatakan mual ketika mencium bau yang menyengat dan saat makan terlalu banyak O: Klien masih

belum bisa menghabiskan porsi makanan yang telah diberikan TTV:

TD : 110/70 mmHg

HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 35, 5oC

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan

II 10.00 WIB 10.10 MWIB 10.15 WIB 1. Mengkaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi 2. Memantau klien

dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 3. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan

S: Pasien mengatakan mulai mengerti cara mandi yang baik

O: Klien masih tampak belum mandiri melakukan tindakan yang diajarkan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan Kamis, 21

Mei 2015

I 09.00

WIB 09.10 WIB 09.15 WIB 1. Melakukan komukasi teraupetik

2. Mengkaji perilaku klien saat makan dengan cara memperhatikan perilaku klien saat makan

3. Menganjurkan klien untuk

S: Klien mengatakan mulai terbiasa menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan

O: Nafsu makan klien tampak membaik

09.20 WIB 09.30 WIB mengunyah makanan dengan perlahan-lahan tanpa terburu-buru 4. Menganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan 5. Menganjurkan klien untuk memakan sayur dan buah-buahan yang sudah disediakan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dipertahankan

II 09.35

WIB 09.55 WIB 10.00 WIB 1. Memberikan informasi kepada klien tentang manfaat kebersihan tubuh 2. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan baik dan bersih

3. Mengajurkan klien membersihkan mengeringkan badan setelah

S: Klien mengatakan malas mandi

O: Klien tampak mandi terburu-buru, seluruh badan tidak basah, rambut tidak bersih

A: Masalah teratasi sebagian

10.15 WIB

selesai mandi 4. Mengajurkan klien

untuk

menggunakan pakaian dengan rapi dan benar

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan

III 10.25

WIB 10.35 WIB 10.45 WIB 10.55 WIB 1. Mengkaji penyebab gangguan tidur 2. Menanyakan

pengetahuan klien tentang aktivitas tidur di malam hari

3. Menganjurkan klien untuk tidak banyak tidur saat siang hari

4. Mengajarkan klien melakukan

tindakan

keperawatan saat halusinasinya timbul

S: Klien mengatakan susah tidur di malam hari karena

mendengarkan suara-suara tanpa wujud.

O: Klien masih tampak menyendiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan Jumat, 22

Mei 2015

II 09.00

WIB

1. Melakukan komunikasi

S: Klien mengatakan

09.10 WIB 09.25 WIB teraupetik 2. Mengobservasi pengetahuan klien tentang manfaat mandi dan merawat diri 3. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan bersih dan berdandan dengan baik

mulai mengerti cara mandi yang baik dan benar

A: Klien tampak lebih bersih, rapi, dan mulai mengerti dengan

kebersihan diri

O: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan

III 09.30

WIB 09.45 WIB 09.55 1. Mengobservasi pengetahuan klien saat melakukan tindakan keperawatan ketika halusinasi timbul 2. Menganjurkan klien untuk berinteraksi dengan orang lain 3. Menganjurkan

S: Klien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari

O: Klien tampak bisa mengatasi halusinasinya

A: Masalah teratasi sebagian

WIB

10.00 WIB

klien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat 4. Menganjurkan

klien untuk tidak menyendiri

P: Intervensi dipertahankan

II 10.00 WIB 10.10 MWIB 10.15 WIB 1. Mengkaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi 2. Memantau klien

dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 3. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan

S: Pasien mengatakan mulai mengerti cara mandi yang baik

O: Klien masih tampak belum mandiri melakukan tindakan yang diajarkan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan Kamis, 21

Mei 2015

I 09.00

WIB 09.10 WIB 09.15 WIB 1. Melakukan komukasi teraupetik

2. Mengkaji perilaku klien saat makan dengan cara memperhatikan perilaku klien saat makan

3. Menganjurkan klien untuk

S: Klien mengatakan mulai terbiasa menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan

O: Nafsu makan klien tampak membaik

09.20 WIB

09.30 WIB

mengunyah makanan dengan perlahan-lahan tanpa terburu-buru 4. Menganjurkan

klien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan 5. Menganjurkan

klien untuk memakan sayur dan buah-buahan yang sudah disediakan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dipertahankan

II 09.35

WIB

09.55 WIB

10.00 WIB

1. Memberikan informasi kepada klien tentang manfaat

kebersihan tubuh 2. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan baik dan bersih

3. Mengajurkan klien membersihkan mengeringkan

S: Klien mengatakan malas mandi

O: Klien tampak mandi terburu-buru, seluruh badan tidak basah, rambut tidak bersih

10.15 WIB

selesai mandi 4. Mengajurkan klien

untuk

menggunakan pakaian dengan rapi dan benar

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan

III 10.25

WIB

10.35 WIB

10.45 WIB

10.55 WIB

1. Mengkaji penyebab gangguan tidur 2. Menanyakan

pengetahuan klien tentang aktivitas tidur di malam hari

3. Menganjurkan klien untuk tidak banyak tidur saat siang hari

4. Mengajarkan klien melakukan

tindakan

keperawatan saat halusinasinya timbul

S: Klien mengatakan susah tidur di malam hari karena

mendengarkan suara-suara tanpa wujud.

O: Klien masih tampak menyendiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan Jumat, 22

Mei 2015

II 09.00

WIB

1. Melakukan komunikasi

S: Klien mengatakan

09.10 WIB

09.25 WIB

teraupetik 2. Mengobservasi

pengetahuan klien tentang manfaat mandi dan merawat diri 3. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan bersih dan berdandan dengan baik

mulai mengerti cara mandi yang baik dan benar

A: Klien tampak lebih bersih, rapi, dan mulai mengerti dengan

kebersihan diri

O: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan

III 09.30

WIB

09.45 WIB

1. Mengobservasi pengetahuan klien saat melakukan tindakan

keperawatan ketika halusinasi timbul

2. Menganjurkan klien untuk berinteraksi dengan orang lain

S: Klien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari

O: Klien tampak bisa mengatasi halusinasinya

A: Masalah teratasi sebagian

WIB

10.00 WIB

klien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat 4. Menganjurkan

klien untuk tidak menyendiri

P: Intervensi dipertahankan