Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit Jiwa Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Moh.

Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan

Karya Tulis Ilmiah

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII keperawatan

Oleh

Agnes Nelsy Herawati Tampubolon

122500158

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah

(KTI) ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit

Jiwa Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan”. Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini merupakan salah satu syarat yang harus dibuat untuk menyelesaikan pendidikian

Diploma Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.

Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada pihak-pihak yang telah

memberikan bantuan, bimbingan, dan dukungan dalam proses penyelesaian Karya

Tulis Ilmiah (KTI) ini, sebagai berikut :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakutas Keperawatan Sumatera

Utara.

2. Ibu Erniyati, S.Kep, MNS selaku Wakil Dekan I Fakutas Keperawatan

Sumatera Utara.

3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Wakil Dekan II Fakultas

Keperawatan Sumatera Utara.

4. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Wakil Dekan III Fakultas

Keperawatan Sumatera Utara.

5. Ibu Nur Afidarti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Program Studi D III Keperawatan

6. Bapak Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku sekretaris Program Studi D III

Keperawatan Sumatera Utara.

7. Bapak Ahmad Fathi, S.Kep, Ns, MNS selaku dosen pembimbing KTI saya,

yang senantiasa memberikan waktu untuk membimbing dan memberikan

masukan yang sangat berharga kepada saya dalam penulisan Karya Tulis

Ilmiah (KTI) ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik.

8. Mahnum Lailan Nst, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji.

9. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kperawatan Universitas

Sumatera Utara yang telah memberikan dukungan dan motivasi kepada

penulis.

10. Terima kasih sedalam-dalamnya buat harta berhargaku, kedua orang tuaku

tercinta D. Tampubolon dan L. Siahaan yang selalu memberi dukungan moril

maupun materil dengan penuh kasih sayang. Buat adik-adikku, Ayu

Tampubolon, William Tampubolon, Boy Tampubolon, Pinkan Tampubolon,

dan Prita Tampubolon yang selalu menjadi motivasiku untuk selalu berjuang

dan yang senantiasa menyayangiku. Kepada Frenki yang selalu membantuku

dalam studiku selama ini dan yang memotivasiku untuk pantang menyerah

dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Buat sahabat-sahabatku Lisna,

Yulfitri, Dewi, Rizki, Sarah, Enda. Buat teman-teman seperjuanganku di

Fakultas Keperawatan stambuk 2012 dan buat seluruh pihak yang tidak bisa

saya sebutkan satu per satu namanya yang selalu membantu dan mendukung

dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah dan perkuliahanku selama ini. Terima

Semoga Tuhan Yang Maha Esa mencurahkan karuniaNya kepada semua

pihak yang telah mendukung penulis. Harapan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini

semoga dapat bermanfaat bagi peningkatan dan pengembangan profesi keperawatan.

Medan, 01 Agustus 2015

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... v

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 5

C. Manfaat ... 6

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi 1. Konsep Dasar ... 7

2. Pengkajian ... 8

3. Diagnosa ... 11

4. Analisa Data ... 14

5. Perencanaan ... 15

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian ... 16

2. Analisa data ... 19

3. Rumusan masalah ... 22

4. Perencanaan ... 23

5. Implementasi ... 27

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

a. Kesimpulan ... 31

b. Saran ... 31

Daftar Pustaka ... 32

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Seseorang mengalami gangguan jiwa apabila ditemukan adanya gangguan pada

fungsi mental, yang meliputi: emosi, pikiran, perilaku, perasaan, motivasi, kemauan,

keinginan, daya tilik diri, dan persepsi sehingga mengganggu dalam proses hidup di

masyarakat. Hal ini dipicu oleh adanya keinginan seseorang untuk memenuhi

kebutuhan dasar manusia dalam mempertahankan hidup sehingga seseorang

dihadapkan untuk berpikir, berkeinginan untuk mencapai cita-cita yang

mengharuskan seseorang berhubungan dengan orang lain. Jika seseorang mengalami

kegagalan dalam berinteraksi dengan orang lain, maka akan timbul respon fisiologis

maupun psikologis ketika keinginan tersebut tidak tercapai. Kondisi ini terjadi karena

seseorang tidak mau belajar dari sebuah proses interaksi dengan orang lain sehingga

tidak pernah mengukur kemampuannya dengan standar orang lain. Akibatnya,

timbullah perasaan tertekan. Hal ini ditandai dengan menurunnya kondisi fisik akibat

gagalnya pencapaian sebuah keinginan, terutama minat dan motivasi sehingga

membuat seseorang gagal dalam mempertahankan kualitas hidupnya. Perasaan

tertekan atau depresi akibat gagalnya seseorang dalam memenuhi sebuah tuntutan

tersebut akan mengawali terjadinya penyimpangan kepribadian yang merupakan awal

Skizofrenia adalah sebuah kata yang berasal dari bahasa Yunani “Schizein”

yang berarti terpisah atau pecah dan “Pherenia” yang berarti jiwa. Arti kata-kata tersebut menjelaskan tentang karakterisik utama dari gangguan skizofrenia, yaitu

adanya pemisah antara pikiran, emosi, dan perilaku dari orang yang mengalaminya.

Gangguan skizofrenia tergolong pada gangguan psikotik, yang ciri utamanya antara

lain adalah kegagalan (Fausiah & Widury, 2008).

Kelainan jiwa ini menunjukkan gangguan dalam fungsi kognitif (pikiran)

berupa disorganisasi. Di samping itu, juga ditemukan gejala gangguan persepsi,

wawasan diri, perasaan dan keinginan. Skizofrenia ditemukan 7 per 1.000 orang dewasa dan terbanyak usia 15-35 tahun. Pada skizofrenia tidak ditemukan banyak

kasus baru, karena skizofrenia lebih disebabkan fakor internal. Negara berkembang,

termasuk Indonesia lebih menguntungkan dibanding Negara maju, karena dukungan

keluarga yang diperlukan dalam pengobatan Skizofrenia lebih baik dibandingkan

dengan Negara yang telah maju. Stigma terhadap gangguan jiwa tidak hanya

menimbulkan konsekuensi negatif terhadap penderitanya, tetapi juga anggota

keluarga. Misalnya, sikap-sikap penolakan, penyangkalan, disisihkan, dan diisolasi.

Penderita gangguan jiwa mempunyai risiko tinggi terhadap pelanggaran hak asasi

manusia (Nazir & Muhith, 2011).

Prevelensi penderita skizofrenia di Amerika Serikat diperkirakan 1-1,5% dari

populasi. Perbedaan antara pria dan wanita terjadi pada onset dan bentuk penyakit, di

mana onset gangguan muncul lebih awal pada pria dibandingkan wanita. Puncak usia

onset pada pria adalah 15-25 tahun, sementara pada wanita 25-35 tahun. Sedangkan

terjadi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pria lebih mungkin memunculkan

simtom negatif dibandingkan wanita, dan wanita tampaknya memiliki fungsi sosial

yang lebih baik dari pada pria (Fausiah & Widury, 2008).

Pada umumnya pasien Skizofrenia di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Moh. Ildrem

Medan hanya mendapatkan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan jarang

mendapatkan makanan dari keluarga yang mengunjunginya. Pasien Skizofrenia akan

mengalami gangguan pemenuhan nutrisi yang diakibatkan oleh gangguan pikiran dan

gangguan perilaku pada biokimiawi otak dimana hal ini berdampak buruk bagi

pemenuhan nutrisinya ditandai dengan Body Mass Index (BMI) kurang dari normal. Tubuh memerlukan makanan untuk mempertahankan kelangsungan fungsinya.

Kebutuhan nutrisi ini diperlukan sepanjang kehidupan manusia, namun jumlah nutrisi

yang diperlukan tiap orang berbeda sesuai dengan kataristiknya, seperti jenis kelamin,

usia, aktivitas dan lain-lain. Pemenuhan kebutuhan nutrisi bukan hanya sekedar untuk

menghilangkan rasa lapar, melainkan mempunyai banyak fungsi. Adapun fungsi

umum dari nutrisi adalah sebagai sumber energi, memelihara jaringan tubuh,

mengganti sel tubuh yang rusak, mempertahankan vitalitas tubuh, dan lain-lain. Oleh

karena itu, dalam memenuhi kebutuhan nutrisi perlu diperhatikan zat gizinya

(nutrien). Nutrien merupakan zat kimia organik yang ditemukan dalam makanan dan

diperlukan agar tubuh dapat berfungsi dengan sebaik-baiknya. Nutrien tersebut

diabsorbsi di saluran pencernaan kemudian didistribusikan ke sel-sel tubuh lain. Di

dalam sel tubuh, nutrien digunakan untuk proses fungsional sel tersebut, sumber

energi, dan sintesis protein. Untuk itu, maka intake nutrisi ke dalam tubuh harus

yang seimbang. Nutrien esensial tersebut meliputi karbohidrat, lemak, protein,

vitamin, mineral, dan air. Makanan yang masuk kedalam tubuh sampai di keluarkan

dari tubuh dalam bentuk sampah metabolisme terjadi melalui proses pencernaan.

Gangguan pada proses pencernaan dapat menyebabkan individu mengalami nutrisi.

Pemenuhan kebutuhan nutrisi bukan hanya memerhatikan jumlah yang dikonsumsi,

melainkan juga perlu memerhatikan zat gizi yang mesti di penuhi. Oleh karena itu,

makanan yang dikonsumsi harus mengandung nutrien esensial yang baik bagi tubuh

(Asmadi, 2012).

Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan

dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima

makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan

tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi juga

dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat-zat lain yang

terkandung, aksi, reaksi, dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan

penyakit. Makanan yang kita makan tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh dalam

bentuk energi, fungsi kelenjar, kerja hormon sebelum melalui proses pencernaan,

absorbsi, dan metabolisme. Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi fisiologi

organ tubuh, pergerakan, mempertahankan temperature, fungsi kelenjar, kerja

hormon, pertumbuhan, dan penggantian sel-sel yang rusak (Tarwoto & Wartonah,

2010).

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka penulis tertarik

Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit

Jiwa Prof. Dr. Moh. Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan Asuhan

Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Gangguan Nutrisi di Rumah Sakit Jiwa

Prof Dr. H. Ildrem Sumatera Utara Medan.

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan masalah gangguan

nutrisi penulis mampu :

a. Melakukan pengkajian pada Ny. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar

Nutrisi.

b. Menegakkan diagnosa pada Ny. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar

Nutrisi.

c. Menyusun rencana keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah

kebutuhan dasar Nutrisi.

d. Melakukan intervensi keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang

sudah dibuat pada Ny. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Nutrisi.

e. Melakukan evaluasi hasil akhir terhadap tindakan keperawatan yang telah

C. Manfaat

Adapun yang diharapkan dari penulisan ini adalah:

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan sebagai sumber bacaan atau referensi an

dapat mengaplikasikan NANDA, NIC, dan NOC bagi ilmu keperawatan jiwa tentang

asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan nutrisi dan dapat

dijadikan sebagai bukti dasar yang dipergunakan dalam pelajaran asuhan keperawatan

jiwa.

2. Bagi Pelayanan Kesehatan

Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat membantu klien gangguan jiwa yang

mengalami gangguan nutrisi dalam meningkatkan kebutuhan nutrisi dengan

memberikan asuhan keperawatan mengenai kebutuhan dasar nutrisi.

3. Bagi Klien

Hasil asuhan keperawatan ini dapat mengetahui cara memenuhi kebutuhan

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi

Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan

dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima

makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan

tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi juga

dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat-zat lain

terkandung, aksi, reaksi, dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan

lainnya (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi organ

dan pergerakan badan, untuk mempertahankan suhu tubuh, dan untuk menyediakan

material mentah dan fungsi enzim, pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan

sel. Metabolisme mengacu pada semua reaksi biokimia dalam sel tubuh. Proses

metabolik dapat menjadi anabolik (membangun) atau katabolic (merusak). Makanan

dimakan, dicerna, dan diserap untuk menghasilkan energi yang diperlukan untuk

reaksi ini. Kebutuhan energi individu dipengaruhi oleh beberapa factor. Kebutuhan

energi seseorang ketika istirahat di sebut Laju Metabolisme Basal (Basal Metabolik Rate-BMR) adalah energi yang diperlukan pada tingkat terendah fungsi selular (Potter & Perry, 2006).

Persamaan umumnya digunakan untuk memperkirakan penggunaan energi

basal (Basal Energi Expenditure-BEE). Sejumlah faktor, seperti aktivitas, penyakit, cedera, demam, infeksi, pemasukan makanan, dan kelaparan dapat mengakibatkan

BEE. Kebutuhan dihitung berdasarkan berat badan dan usia. Kebuthan energi juga

dapat diperkirakan dengan mengukur konsumsi energi dan produksi karbon dioksida

dengan alat-alat pedati pengukuran metabolisme. Pada umumnya, ketika kebutuhan

energi dipenuhi lengkap dengan asupan kalori makanan, maka berat badan tidak

berubah. Jika pemasukan kalori melebihi kebutuhan energi, maka berat badan

seseorang akan menambah. Ketika pemasukan kalori gagal untuk memenuhi

kebutuhan energi, maka seseorang akan kehilangan berat badan. Nutrien merupakan

elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh (Potter & Perry, 2006).

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat meliputi

pengkajian khusus masalah nutrisi dan pengkajian fisik secara umum yang

berhubungan dengan kebutuhan nutrisi (Hidayat, 2008).

1. Riwayat Diet dan Kesehatan

Selain riwayat keperawatan yang umum, perawat memperoleh riwayat khusus diet

yang lebih untuk mengkaji kebutuhan nutrisi aktual atau potensial. Riwayat diet

berfokus pada kebiasaan asupan makanan dan cairan klien, sebaik informasi

tentang pilihan alergi, masalah, dan area yang berhubungan lainnya, seperti

kemampuan klien untuk memperoleh makanan. Selama mengkaji riwayat

klien untuk menentukan kebutuhan energi dan membandingkannya dengan asupan

makanan. Untuk mengumpulkan pengkajian bahan makanan termasuk catatan

makanan dalam 24 jam dan pertanyaan frekuensi makanan yang membantu untuk

menyusun pola makanan sepanjang waktu. Ahli nutrisi adalah salah satu sumber

berharga bagi perawat dalam merencanakan dan memperoleh riwayat diet.

2. Kemampuan Makan

Beberapa hal yang perlu dikaji dalam hal kemampuan makan antara lain

kemampuan mengunyah, menelan, dan makan sendiri tanpa bantuan orang lain.

3. Pengetahuan tentang nutrisi

Aspek lain yang sangat penting dalam pengkajian nutrisi adalah penentuan tingkat

pengetahuan pasien mengenai kebutuhan nutrisi.

4. Nafsu makan, jumlah asupan

5. Tingkat aktivitas

6. Pengonsumsian obat

7. Pengukuran Fisik dan Antropometrik

Antropomentrik adalah suatu sistem pengukuran ukuran dan susunan tubuh

pembagian khusus tubuh. Pengukuran tinggi dan berat badan klien harus diperoleh

ketika masuk rumah sakit atau lingkungan pelayanan kesehatan apapun. Apabila

memungkinkan, klien harus ditimbang pada waktu yang sama setiap hari, pada

skala yang sama setiap hari, pada skalayang sama, dan pakaian atau linen yang

sama. Tinggi dan berat badan klien dapat dibandingkan dengan standard hubungan

tinggi-berat badan. Perubahan berat badan yang terakhir harus didokumentasikan.

jarak dari ujung jari ke ujung jari dengan lengan diulurkan penuh pada tingkat

bahu, kurang lebih ketinggian untuk orang dewasa.

8. Tes Laboratorium

Tidak satu pun tes laboratorium atau biokimia adalah diagnostik untuk malnutrisi.

Tes-tes dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keseimbangan cairan, fungsi hati,

fungsi ginjal, dan adanya penyakit. Tes laboratorium biasanya digunakan untuk

mempelajari status nutrisi termasuk ukuran protein plasma seperti albumin,

transferin, retinol yang mengikat protein, total kapisitas ikatan zat besi, dan

haemoglobin. Waktu respons untuk perubahan dalam protein-protein ini sebagai

hasil jarak pemberian makan dari jam hingga ke minggu. Kebanyakan protein

plasma memiliki waktu paruh 7 hari dan tidak akan merefleksikan perubahan

kurang dari seminggu. Tes-tes lain digunakan untuk menentukan status nutrisi

termasuk ukuran imunitas, seperti penundaan sensitivitas kutaneus, dan ukuran

metabolisme protein, seperti studi 24 jam nitrogen urea urin dan keseimbangan

nitrogen.

9. Observasi Klinis

Observasi klinis dapat menjadi aspek terpenting diantara pengkajian nutrisi.

Seperti pada bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi klien

tanda-tanda perubahan nutrisi. Karena nutrisi yang tidak tepat mempengaruhi

semua sistem tubuh, petunjuk malnutrisi dapat diobservasi selama pengkajian

fisik. Ketika pengkajian fisik sistem tubuh yang umum selesai, perawat dapat

klien. Tanda-tanda klinis status nutrisi memberikan pedoman untuk observasi

selama pengkajian

2. Diagnosa

Pengkajian keperawatan memungkinkan perawat untuk menentukan apakah

terdapat masalah nutrisi yang actual dan potensial. Defisit dapat terjadi jika

keseluruhan asupan oral menurun atau meningkat secara bermakna atau ketika satu

atau lebih nutrient tidak diingesti, tidak semuanya didigesti, atau tidak semuanya

diabsorbsi. Diagnosa spesifik yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi aktual

(misalnya, asupan yang tidak cukup). Diagnosa keperawatan juga dapat melibatkan

defisiensi nutrisi umum atau masalah yang menempatkan klien pada resiko defisiensi

nutrisi, seperti trauma oral, luka bakar, atau infeksi berat. Pernyataan diagnostik

keperawatan berdasarkan pada karakteristik diagnostik yang mendukung ada pada

pengkajian data dasar. Selain itu, etiologi yang dicurigai dari diagnosis dinyatakan.

Identifikasi penyebab individual lebih lanjut dari pernyataan diagnostik keperawatan

dan rencana asuhan keperawatan.

Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Keadaan dimana intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh.

Kemungkinan berhubungan dengan :

a. Efek dari pengobatan

c. Gangguan intake makanan d. Radiasi atau kemoterapi

e. Penyakit kronis

Kemungkinan data yang ditemukan :

a. Berat badan menurun

b. Kelemahan

c. Kesulitan makan

d. Nafsu makan berkurang

e. Hipotensi

f. Ketidakseimbangan elektrolit

g. Kulit kering

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

a. Anoreksia nervosa

b. AIDS

c. Pembedahan

d. Kehamilan

e. Kanker

f. Anemia

g. Marasmus

Tujuan yang diharapkan :

a. Terjadi peningkatan berat badan

b. Peningkatan status nutrisi

Definisi : Pasien dengan resiko atau aktualm mengonsumsi makanan melebihi

dari kebutuhan metabolisme tubuh.

Kemungkinan berhubungan dengan :

a. Kelebihan intake

b. Gaya hidup

c. Perubahan kultur

d. Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori

Kemungkinan data yang ditemukan :

a. 20% lebih berat dari badan ideal

b. pola makan yang berlebih

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

a. Obesitas

b. Hipotiroidisme

c. Pasien dengan pemakaian kortikosteroid

d. Imobilisasi lama

e. Sindrom Cushings

f. Bulimia

Tujuan yang diharapkan :

a. Teridentifikasinya kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol

b. Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang

3. Analisis Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan

hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data

tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien

(Potter & Perry, 2005).

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS:

- Pasien mengatakan malas makan karena terkadang ada rasa mual muntah. - Pasien mengatakan

tidak nafsu makan. - Pasien mengatakan

terkadang hanya memakan ½ porsi saja.

DO:

- BB menurun - BB : 40 kg - TB : 155 cm - IMT : 16,6

- Wajah tampak pucat - Konjungtiva pucat

Proses penyakit

Asupan makanan tidak adekuat

Tidak nafsu makan

Mual muntah

BB menurun

Gangguan Nutrisi

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Perencanaan

Perencanaan untuk memelihara status nutrisi yang tepat menyediakan

perawatan kualitas lebih tinggi dari pada perbaikan defisit yang telah terjadi.

Identifikasi klien yang beresiko masalah nutrisi harus berakibat pada rencana asuhan

keperawatan yang akan mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi. Pendidikan

dan konseling nutrisi penting bagi klien yang diet teratur untuk mencegah penyakit

dan meningkatkan kesehatan (Potter & Perry, 2005).

Intervensi Rasional

1. Monitor faktor yang menyebabkan terjadinya kekurangan kebutuhan nutrisi atau kelebihannya dan status kebutuhan nutrisi.

2. Jaga kebersihan mulut.

3. Selingi makan dengan minum. 4. Sajikan makanan yang mudah

dicerna, dan dalam keadaan hangat. 5. Kurangi faktor yang mempengaruhi

perubahan nutrisi.

6. Ajarkan untuk merencanakan makanan.

7. Monitor glukosa, elektrolit, albumin, dan haemoglobin.

8. Kaji tanda vital dan bising usus.

1. Mengurangi kondisi atau gejala penyakit yang menyebabkan penurunan nafsu makan.

2. Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.

3. Memudahkan makanan masuk. 4. Meningkatkan selera makan dan

intake makanan.

5. Memberikan makanan yang disukai sedikit demi sedikit tetapi sering dengan memperhatikan jumlah kalori dan tanpa kontraindikasi.

6. Menata ruangan senyaman mungkin.

7. Menjaga kebersihan mulut.

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Rumah

Sakit Jiwa Prof Dr. H. Ildrem Sumatera Utara Medan, pada tanggal 18 Mei 2015.

Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. R. Berikut deskripsi

dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

1. Biodata

Pengkajian ini dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Ildrem Sumatera Utara

Medan, di ruangan Kamboja pada tanggal 19 Mei 2015 pada pukul 10.30 WIB.

Biodata pasien: pasien bernama Ny. R, jenis kelamin perempuan, umur 41 tahun,

belum menikah, agama Islam, pendidikan terakhir SMP, tidak ada pekerjaan, alamat

di Dusun II Desa Sugiharjo Batang Kuis. Pasien masuk pada tanggal 23 Maret 2015.

Nomor Rekam Medik 03 53 84 dengan diagnosa medis Skizofrenia.

2. Keluhan Utama

Pasien tidak selera makan karena adanya rasa mual muntah, makanan yang

diberikan tidak bervariasi terutama di pagi hari, dan hanya menghabiskan makanan

sekitar 4 sendok. Pasien juga susah tidur terutama di malam hari karena sering

mendengarkan suara-suara yang tidak memiliki objek.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien sering mendegarkan suara-suara tanpa objek terutama malam hari

sehingga klien susah tidur di malam hari. Hal-hal yang memperbaiki keadaan pasien

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Semenjak kurang dari 8 tahun klien sudah sering mendengar suara-suara aneh

yang tidak ada wujudnya. Pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa

Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan beberapa tahun yang lalu, pasien

dirawat beberapa bulan dan kemudian disuruh pulang.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti yang dialami pasien.

6. Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya adalah takdir dari Tuhan.

Pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian tubuhnya, dan memiliki

kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja. Di dalam keluarganya pasien berperan

sebagai anak dan selama sakit pasien hanya bergantung kepada orangtuanya. Keadaan

emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya

terutama ibunya. Hubungan pasien dengan keluarganya tidak begitu baik. Hubungan

pasien dengan orang lain biasa saja dan pasien tidak terlalu sering berkomunikasi

dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan kegiatan ibadah pasien sebelum

sakit adalah Sholat.

7. Status Mental Pasien

Penampilan pasien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut. Pembicaraan

saat di wawancara pasien tidak mampu memulai pembicaraan dan jawaban pasien

hanya seadanya. Alam perasaan pasien tampak lesu. Afek pasien tampak labil.

pasien mau menundukkan kepala, pasien termasuk kooperatif. Persepsi pasien

mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa diketahui wujudnya.

Proses pikir saat ditanya pasien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan

beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang singkat. Isi pikir

pasien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh. Pasien tidak mengalami

waham. Memori pasien mengalami gangguan ingat jangka panjang, sebab pasien

tidak mampu menyebutkan tanggal dan tahun lahirnya dengan benar.

8. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien tampak lesu dan lemas. Tanda-tanda vital: suhu tubuh

, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, skala nyeri tidak ada, tinggi badan 155 cm, berat badan sebelumnya 50 kg, berat badan

sekarang 40 kg, IMT 16,6. Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor.

Rambut tampak kasar dan kusut, adanya bau dan kotor. Kulit kering dan wajah

tampak kotor. Penglihatan pasien normal dan konjungtiva pasien anemis. Tidak

terdapat sekret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal. Bentuk telinga

simetris, dan pendengaran normal. Bibir terlihat kering dan pecah-pecah. Keadaan

gusi dan gigi terdapat karies gigi. Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan

leher normal. Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan, perut kembung.

9. Pola Kebisaan Sehari-hari

Pasien diberikan makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), selama dirawat

dirumah sakit pasien tidak selera makan karena adanya mual muntah. Jumlah

makanan yang habis hanya sekitar 4 sendok dari jumlah porsi makanan yang telah

pasien minum sekitar 5 gelas tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan

minum.

10. Perawatan Diri

Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut kurang bersih dan tidak terlalu rajin

sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak kotor dan panjang.

11. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum

dilakukan secara mandiri dan ada yang dibantu oleh perawat. Tingkat

ketergantungannya 3 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan,

pengawasan, dan pengajaran. Selama dirawat di rumah sakit pasien sudah jarang

melakukan ibadah Sholat.

12. Pola Eliminasi

Pola BAB pasien tidak teratur, dengan karakteristik feses terkadang keras,

terkadang lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK di kamar mandi dengan

karakteristik urine sedikit kuning dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak

ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.

2. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 dari

data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data

objektif dan data subjektif. Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah

keperawatan yaitu: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, defisit perawatan

No. Data Penyebab Masalah keperawatan 1. DS:

- Pasien mengatakan malas makan karena terkadang ada rasa mual muntah. - Pasien mengatakan

tidak nafsu makan. - Pasien mengatakan

terkadang hanya memakan ½ porsi saja.

- Pasien mengatakan makanan yang diberikan tidak bervariasi terutama di pagi hari. DO:

- BB sebelumnya : 50 kg

- BB sekarang : 40 kg - TB : 155 cm

- IMT : 16,6 IMT=

(ket : Kekurangan berat badan tingkat berat)

- Wajah tampak pucat dan lesu

- Porsi makanan yang habis sekitar 4 sendok

Adanya perubahan pada biokimiawi otak

Proses penyakit

Terjadinya gangguan perilaku saat makan

Tidak nafsu makan

Mual muntah

BB menurun

Perubahan nutrisi

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. DS:

- Pasien mengatakan mandi seadanya saja tidak menggunakan shampo.

- Pasien mengatakan malas mandi karena tidak tau cara mandi dan merawat diri yang baik dan benar DO:

- Rambut tampak kotor

- Kulit kering - Pakaian kusut dan

tidak sesuai - Kuku panjang dan

kotor - Adanya bau - Klien terlihat tidak

mampu mandi dengan benar

Terjadi perubahan biokimiawi otak

Proses penyakit

Gangguan perilaku

Ketidakmampuan memotivasi dan merawat

diri

Tubuh tampak bau, kotor dan tidak rapi

Defisit perawatan diri: mandi

3. DS:

- Klien mengatakan susah tidur di malam hari.

- Klien mengatakan lebih sering mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari.

DO:

- Klien mengalami

Terjadinya perubahan biokimiawi pada otak

Proses penyakit

Gangguan perilaku

halusinasi terutama di malam hari - Klien tampak

bingung - Gelisah - Takut

Adanya halusinasi

Timbul perasaan gelisah, bingung dan takut

Pola tidur terganggu

3. Rumusan Masalah

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa

keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu

data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga

diagnosa yaitu:

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm, IMT

16,6, wajah pucat, porsi makananan yang habis sekitar 4 sendok.

2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam

merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor, kulit kering, pakaian

kusut dan tidak sesuai, kuku panjang dan kotor, dan adanya bau dan tidak

mampu mandi dengan benar.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan

lebih sering mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan

analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam

diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan

keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. R. Perencanaan

keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

No. Diagnosa

Perencanaan keperawatan

I Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu mencapai keseimbangan nutrisi yang adekuat, nafsu makan meningkat, mual muntah hilang.

Kriteria hasil:

a. Meningkatkan berat badan dalam batasan normal b. Meningkatkan nafsu makan

c. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat

Rencana Tindakan Rasional

1. Berikan komunikasi teraupetik kepada pasien dengan

melakukan perkenalan, dan menjelaskan tujuan pembicaraan Kaji

2. Kaji riwayat nutrisi pasien dengan menanyakan kebutuhan nutrisi pasien selama rirawat Observasi

3. Observasi dan catat intake makanan dengan memperhatikan pasien saat makanan dan

1. Membina hubungan saling percaya

2. Mengidentifikasi defisiensi dan memudahkan intervensi

3. Mengetahui masukan kalori / kualitas kekurangan konsumsi makanan

mencatat porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien Tindakan Mandiri

4. Jaga kebersihan mulut pasien dengan menganjurkan pasien untuk rajin sikat gigi terutama selesai makan

5. Ukur tanda-tanda vital TD: 100/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit

6. Timbang berat badan pasien dengan hasil:

BB= 40 kg

7. Ajarkan pasien selingi makan dengan minum

Pendidikan Kesehatan

8. Berikan informasi yang tepat kepada pasien tentang kebutuhan nutrisi dan cara memenuhinya

4. Mulut yang bersih

meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral

5. Mengetahui kondisi pasien

6. Mengawasi penurunan berat badan

7. Memudahkan makanan masuk

8. Meningkatkan pengetahuan agar pasien lebih kooperatif

No. Diagnosa

Perencanaan Keperawatan

II Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan baik sehingga penampilan lebih bersih dan menarik.

Kriteria hasil:

a. Menjelaskan arti, tujuan, dan tanda-tanda kebersihan diri b. Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh c. Mampu melakukan perawatan mulut

d. Mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan mandiri

Rencana Tindakan Rasional

1. Berikan komunikasi teraupetik kepada pasien dengan melakukan

perkenalan, dan menjelaskan tujuan pembicaraan

Kaji

2. Kaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi dengan menanyakan kepada pasien bagaimanana

kebersihan dan perawatan diri saat mandi itu

3. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari dengan menganjurkan klien untuk sikat gigi saat mandi

4. Pantau klien dalam

melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan

1. Membina hubungan saling percaya

2. Bimbingan perawat akan mempermudah klien melakukan perawatan diri

3. Pemeliharaan dan promosi higien oral dan kesehatan gigi untuk pasien

4. Membiasakan klien untuk melakukan perawatan diri

diri pasien dengan mengajari pasien cara memotong kuku yang benar

Tindakan Mandiri

5. Dukung kemandirian pasien dalam melakukan mandi dan higien oral dengan

memperhatikan pasien saat mandi dan sikat gigi 6. Anjurkan untuk mencuci

tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan dengan menganjurkan dan mengajarkan pasien untuk mencuci tangan

5. Untuk membiasakan pasien dalam melakukan aktivitas merawat diri

6. Pemeliharaan higien tubuh

No. Diagnosa

Perencanaan Keperawatan

III Tujuan:

Kurang pengetahuan klien akan teratasi dengan baik. Kriteria Hasil:

a. Mampu mengatasi gangguan tidur dengan baik

b. Mampu melakukan teknik-teknik keperawatan halusinasi

Rencana Tindakan Rasional

1. Berikan komunikasi teraupetik dengan

melakukan perkenalan, dan menjelaskan tujuan

pembicaraan Kaji

2. Kaji penyebab gangguan tidur dengan menanyakan

1. Membina hubungan saling percaya

2. Mengetahui penyebab gangguan tidur

kepada pasien mengapa pasien susah tidur 3. Kaji pengetahuan pasien

tentang pola tidur yang baik dengan menanyakan kepada pasien menurut pasien bagaimana pola tidur yang baik itu

4. Ajarkan teknik-teknik keperawatan yang menyebabkan terjadinya gangguan tidur di malam hari saat suara-suara tanpa wujud itu timbul yaitu dengan mengajarkan teknik strategi pembelajaran halusinasi yaitu

mengajarkan klien menutup teliga dan mengatakan kalau suara-suara itu palsu Kolaborasi

5. Kolaborasi dengan perawat dalam pemberian obat dengan berkolaborasi dengan perawat lainnya

3. Untuk membantu pasien dalam pengetahuan pola tidurnya

4. Untuk membantu pasien istirahat di malam hari

5. Mempercepat proses penyembuhan

5. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai

tujuan yang spesifik. Tahapan implementasi dimulai setelah rencana intervensi

yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk

memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Potter &

Perry, 2005).

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan

implementasi. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai tujuan (Potter & Perry, 2005).

No. Diagnosa

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) I 1. Memberikan komunikasi

teraupetik kepada pasien 2. Mengkaji riwayat nutrisi 3. Mengobservasi dan mencatat

intake makanan

4. Menjaga kebersihan mulut pasien

5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Menimbang berat badan

pasien

7. Mengajarkan pasien selingi makan dengan minum 8. Melakukan kolaborasi

dengan tim medis dalam pemberian terapi

9. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

S: Pasien mengatakan nafsu makan sedikit membaik

O: Klien masih tampak lemas TTV:

TD: 100/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC BB: 40 kg TB: 155 kg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan 1-9 dilanjutkan atau dipertahankan

II 1. Memberikan komunikasi teraupetik kepada pasien 2. Mengkaji pengetahuan

pasien mengenai riwayat mandi

3. Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

4. Memantau klien dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 5. Mendukung kemandirian

pasien dalam melakukan mandi dan higien oral 6. Menganjurkan untuk

mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan

S: Pasien mengatakan mulai mengerti cara mandi yang baik

O: Klien masih tampak belum mandiri melakukan tindakan yang diajarkan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan 1-6 dilanjutkan atau dipertahankan

1. Memberikan

komunikasi teraupetik 2. Mengkaji penyebab

gangguan tidur 3. Mengkaji pengetahuan

pasien tentang pola tidur yang baik 4. Mengajarkan

teknik-teknik keperawatan yang menyebabkan terjadinya gangguan

S: Klien mengatakan masih susah tidur di malam hari walaupun tidak mendengarkan suara-suara tanpa wujud.

O: Klien masih tampak menyendiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan 1-8 dilanjutkan atau dipertahankan

tidur ketika halusinasi timbul

5. Mengajarkan aktivitas yang disenangi pasien saat siang maupun malam hari sebelum tidur

6. Memantau tindakan mandiri pasien saat melakukan teknik-teknik keperawatan halusinasi

7. Mengobservasi aktivitas klien

8. Mengkolaborasi dengan perawat lain dalam penggunaan obat

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan diagnosa medis

Skizofrenia pada tanggal 18 Mei sampai dengan tanggal 22 Mei 2015 membuat

beberapa kesimpulan yaitu dari hasil pengkajian keperawatan pada pasien didapat

data yang menonjol yaitu pasien mengeluh nafsu makan berkurang, terkadang ada

rasa mual, dan hanya menghabiskan ½ porsi saja dari yang telah diberikan. Diagnosa

yang ditegakkan yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm,

wajah dan konjungtiva tampak pucat; defisit perawatan diri: mandi berhubungan

dengan ketidakmampuan dalam merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor,

kulit kering, pakaian kusut, kuku panjang dan kotor dan adanya karies gigi; dan

gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan lebih sering

mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai dengan adanya halusinasi,

tampak bingung, gelisah, dan takut.

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan bagi perawat agar lebih optimal dalam memberikan pelayanan

terhadap kebutuhan dasar nutrisi sehingga dapat mencegah masalah

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan penerapan dan pengajaran

asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan

memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan sebagai referensi

mengenai pemahaman kebutuhan nutrisi, serta mahasiswa dapat memahami

kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2012). Teknik Procedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar. Jakarta: Salemba Medika.

Fausiah, Fitri & Widury Julianti. (2005). Psikologi Abnormal Klinis Dewasa. Jakarta: UI-Press.

Hidayat, A. Aziz Alimul. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Nasir Abdul & Muhith Abdul. (2011). Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa: Pengantar dan Teori. Jakarta: Salemba Medika.

Potter, Patricia. A. (2005). Buku Ajar Fundamental: Konsep,Pproses, dan P raktik edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, J. W & Ahern N. R. (2011). Buku Saku Diagnose Keperawatan. Edisi 9. Jakarta: EGC.

Lampiran 1

B. FORMAT PENGKAJIAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ratnawati

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 41 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Ada

Alamat : Dusun II desa Sugiharjo Batang Kuis

Tanggal Masuk : 23 Maret 2015

No Registrasi : 03 53 84

Ruangan : Kamboja

Tanggal Pengkajian : 19 Mei – 22 Mei 2015 Diagnosa Medis : Skizofrenia

II. Keluhan Utama

Hasil pengkajian status dari keluarga mengatakan bahwa klien telah sering

keluarga sejak 2 tahun ini. Tetapi semenjak 8 tahun klien sudah sering

mendengar suara-suara aneh yang tidak ada wujudnya. Dan klien belum pernah

berobat sebelumnya.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Klien tidak mengetahui

apa penyebab utama dari penyakitnya

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah

Sakit Jiwa

IV. Riwayat Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah di alami

Klien tidak pernah mengalami penyakit di masa lalu kecuali penyakit yang

sekarang di derita klien

b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Tidak ada pengobatan yang dilakukan kepada klien

c. Pernah dirawat atau dioperasi

Klien tidak pernah pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya

V. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua

Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak menderita penyakit apapun

b. Saudara Kandung

Klien saudara kandungnya tidak ada yang sakit

Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien

d. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

e. Anggota Keluarga yang meninggal

Klien mengatakan bahwa bapak klien sudah meninggal

f. Penyebab Penyakit

Klien mengatakan Bapaknya meninggal karena sakit

VI. Riwayat Keadaan Psikososial

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah takdir yang diberikan oleh

Tuhan

b. Konsep Diri

- Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua

anggota tubuhnya.

- Ideal Diri : Klien mengatakan dia ingin cepat sembuh dan dapat

bekerja

- Peran Diri : Klien mengatakan perannya sebagai anak di dalam

keluarga baik

- Identitas : Klien mengatakan identitasnya sebagai wanita baik

c. Keadaan Emosi

Klien mengatakan bahwa keadaan emosinya sangat labil. Muncul tiba-tiba

dan tidak tau apa penyebabnya dengan jelas

- Orang yang berarti

Klien mengatakan bahwa orang yang berarti itu baginya adalah

keluarganya

- Hubungan dengan Keluaga

Hubungan klien dengan keluarga baik

- Hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain biasa saja

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu biasa berbicara dengan

orang lain

e. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia beragama

Islam dan penyakit ini adalah sebuah takdir Tuhan

- Kegiatan Ibadah : Saat di rumah klien mau melakukan ibadah

sholat

VII. Status Mental

- Tingkat kesadaran klien

Tingkat kesadaran klien baik

- Penampilan

Penampilan klien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut

- Pembicaraan

Saat di wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan dan

- Alam perasaan

Alam perasaan klien tampak Lesu

- Afek

Keadaan afek klien tampak Labil

- Interaksi selama wawancara

Selama interaksi wawancara dengan klien Kontak mata klien tampak

kurang dan klien mau menundukkan kepala, klien termasuk kooperatif

- Persepsi

Klien mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa

diketahui wujudnya

- Proses Pikir

Saat ditanya klien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan

beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang

singakat

- Isi pikir

Klien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang ke rumah

- Waham

Klien tidak mengalami waham

- Memori

Klien mengalami gangguan ingat jangka panjang. Sebab klien tidak

VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum

Keadaan umum klien tampak lesu, lemas

B. Tanda-tanda Vital

- Suhu Tubuh :

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- TB : 155 cm

- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala

Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor

b. Rambut

Rambut tampak kasar dan kusut. Adanya bau dan kotor

c. Wajah

Warna kulit normal dan struktur wajah normal

d. Mata

Penglihatan klien normal dan konjungtiva klien tampak pucat

e. Hidung

Tidak ada terdapat secret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal

f. Telinga

g. Mulut

Bibir telihat kering dan pecah-pecah. Keadaan gusi dan gigi terdapat karies

gigi

h. Leher

Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan leher normal

i. Pemeriksaan Integumen

Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan

j. Pemeriksaan abdomen

Perut kembung

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali sehari

- Nafsu/ selera makan : Nafsu makan klien berkurang

- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.

- Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

- Mual dan muntah : Adanya rasa mual

- Tampak makan memisahkan diri : Klien tampak memisahkan diri

(pasien gangguan jiwa)

- Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.

- Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa.

- Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan kurang

lebih 1 L/ hari

(kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah atau kesulitan

dalam menelan dan tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah

makanan

A. Perawatan diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak kurang bersih

- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut kotor dan tidak rajin sikat

gigi

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak

panjang

B. Pola kegiatan/ Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:

Selama dirawat pasien tetap melakukan tidak melakukan ibadahnya

III. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 1 kali/ hari

- Karakter feses : Lunak

- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

- Diare : Tidak ada diare

- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif

- Pola BAK : Tidak menentu

- Karakter urine : Kuning pucat

- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :Tidak ada riwayat penyakit

ginjal/ kandung kemih

- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik

IV. Mekanisme Koping

- Adaptif : Bicara dengan orang lain

Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Diagnosa

Jam Implementasi Evaluasi

Selasa, 19 Mei 2015

I 09.00

WIB 09.15 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 10.00 WIB 10.10 WIB 10.20 WIB 10.Memberikan komunikasi teraupetik kepada pasien

11. Mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

12.Menjaga kebersihan mulut pasien

13.Mengukur tanda-tanda vital

14.Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

15.Menganjurkan pasien untuk makan

makanan dalam keadaan hangat 16.Mengajarkan pasien

selingi makan dengan minum

S: Klien mengatakan nafsu makan masih belum membaik

O: Klien masih tampak lemas TTV:

TD : 100/80 mmHg

HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 36,6oC BB : 40 kg TB : 155 kg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan

Rabu, 20 Mei 2015

I 09. WIB

09.10 WIB 09.15 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 1. Melakukan komunikasi teraupetik 2. Memberikan informasi kepada klien tentang pentingnya kebersihan mulut saat makan 3. Menganjurkan klien untuk membersihkan tangan sebelum makan 4. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah selesai makan

5. Mengukur tanda vital

S: Klien mengatakan mual ketika mencium bau yang menyengat dan saat makan terlalu banyak O: Klien masih

belum bisa menghabiskan porsi makanan yang telah diberikan TTV:

TD : 110/70 mmHg

HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 35, 5oC

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan

II 10.00 WIB 10.10 MWIB 10.15 WIB 1. Mengkaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi 2. Memantau klien

dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 3. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan

S: Pasien mengatakan mulai mengerti cara mandi yang baik

O: Klien masih tampak belum mandiri melakukan tindakan yang diajarkan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan Kamis, 21

Mei 2015

I 09.00

WIB 09.10 WIB 09.15 WIB 1. Melakukan komukasi teraupetik

2. Mengkaji perilaku klien saat makan dengan cara memperhatikan perilaku klien saat makan

3. Menganjurkan klien untuk

S: Klien mengatakan mulai terbiasa menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan

O: Nafsu makan klien tampak membaik

09.20 WIB 09.30 WIB mengunyah makanan dengan perlahan-lahan tanpa terburu-buru 4. Menganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan 5. Menganjurkan klien untuk memakan sayur dan buah-buahan yang sudah disediakan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dipertahankan

II 09.35

WIB 09.55 WIB 10.00 WIB 1. Memberikan informasi kepada klien tentang manfaat kebersihan tubuh 2. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan baik dan bersih

3. Mengajurkan klien membersihkan mengeringkan badan setelah

S: Klien mengatakan malas mandi

O: Klien tampak mandi terburu-buru, seluruh badan tidak basah, rambut tidak bersih

A: Masalah teratasi sebagian

10.15 WIB

selesai mandi 4. Mengajurkan klien

untuk

menggunakan pakaian dengan rapi dan benar

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan

III 10.25 WIB 10.35 WIB 10.45 WIB 10.55 WIB 1. Mengkaji penyebab gangguan tidur 2. Menanyakan

pengetahuan klien tentang aktivitas tidur di malam hari

3. Menganjurkan klien untuk tidak banyak tidur saat siang hari

4. Mengajarkan klien melakukan

tindakan

keperawatan saat halusinasinya timbul

S: Klien mengatakan susah tidur di malam hari karena

mendengarkan suara-suara tanpa wujud.

O: Klien masih tampak menyendiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan Jumat, 22

Mei 2015

II 09.00

WIB

1. Melakukan komunikasi

S: Klien mengatakan

09.10 WIB 09.25 WIB teraupetik 2. Mengobservasi pengetahuan klien tentang manfaat mandi dan merawat diri 3. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan bersih dan berdandan dengan baik

mulai mengerti cara mandi yang baik dan benar

A: Klien tampak lebih bersih, rapi, dan mulai mengerti dengan

kebersihan diri

O: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan

III 09.30 WIB 09.45 WIB 09.55 1. Mengobservasi pengetahuan klien saat melakukan tindakan keperawatan ketika halusinasi timbul 2. Menganjurkan klien untuk berinteraksi dengan orang lain 3. Menganjurkan

S: Klien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari

O: Klien tampak bisa mengatasi halusinasinya

A: Masalah teratasi sebagian

WIB

10.00 WIB

klien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat 4. Menganjurkan

klien untuk tidak menyendiri

P: Intervensi dipertahankan

II 10.00 WIB 10.10 MWIB 10.15 WIB 1. Mengkaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi 2. Memantau klien

dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 3. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan

S: Pasien mengatakan mulai mengerti cara mandi yang baik

O: Klien masih tampak belum mandiri melakukan tindakan yang diajarkan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi keperawatan dilanjutkan Kamis, 21

Mei 2015

I 09.00

WIB 09.10 WIB 09.15 WIB 1. Melakukan komukasi teraupetik

2. Mengkaji perilaku klien saat makan dengan cara memperhatikan perilaku klien saat makan

3. Menganjurkan klien untuk

S: Klien mengatakan mulai terbiasa menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan

O: Nafsu makan klien tampak membaik

09.20 WIB

09.30 WIB

mengunyah makanan dengan perlahan-lahan tanpa terburu-buru 4. Menganjurkan

klien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan 5. Menganjurkan

klien untuk memakan sayur dan buah-buahan yang sudah disediakan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dipertahankan

II 09.35

WIB

09.55 WIB

10.00 WIB

1. Memberikan informasi kepada klien tentang manfaat

kebersihan tubuh 2. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan baik dan bersih

3. Mengajurkan klien membersihkan mengeringkan

S: Klien mengatakan malas mandi

O: Klien tampak mandi terburu-buru, seluruh badan tidak basah, rambut tidak bersih

10.15 WIB

selesai mandi 4. Mengajurkan klien

untuk

menggunakan pakaian dengan rapi dan benar

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan

III 10.25

WIB

10.35 WIB

10.45 WIB

10.55 WIB

1. Mengkaji penyebab gangguan tidur 2. Menanyakan

pengetahuan klien tentang aktivitas tidur di malam hari

3. Menganjurkan klien untuk tidak banyak tidur saat siang hari

4. Mengajarkan klien melakukan

tindakan

keperawatan saat halusinasinya timbul

S: Klien mengatakan susah tidur di malam hari karena

mendengarkan suara-suara tanpa wujud.

O: Klien masih tampak menyendiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan Jumat, 22

Mei 2015

II 09.00

WIB

1. Melakukan komunikasi

S: Klien mengatakan

09.10 WIB

09.25 WIB

teraupetik 2. Mengobservasi

pengetahuan klien tentang manfaat mandi dan merawat diri 3. Menganjurkan

klien untuk mandi dengan bersih dan berdandan dengan baik

mulai mengerti cara mandi yang baik dan benar

A: Klien tampak lebih bersih, rapi, dan mulai mengerti dengan

kebersihan diri

O: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan

III 09.30

WIB

09.45 WIB

1. Mengobservasi pengetahuan klien saat melakukan tindakan

keperawatan ketika halusinasi timbul

2. Menganjurkan klien untuk berinteraksi dengan orang lain

S: Klien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari

O: Klien tampak bisa mengatasi halusinasinya

A: Masalah teratasi sebagian

WIB

10.00 WIB

klien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat 4. Menganjurkan

klien untuk tidak menyendiri

P: Intervensi dipertahankan