LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWAT

0

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG TERATAI RSUD ***

Makalah
Diajukan untuk memenuhi tugas early exposure I dalam mata kuliah KDK II

Disusun Oleh:
Alifya Sasmi

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI
TAHUN 2016

1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manusia sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spriritual memiliki banyak
kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, bahkan dari kebutuhan
yang paling dasar seperti makan, minum, bernapas, elimininasi, reproduksi
dan istirahat.
Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang
pada dasarnyamemiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena budaya,
maka kebutuhan tersebutpun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhan
manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada. Jika gagal
memenuhi kebutuhannya, manusia akan berpikir lebih keras dan
bergerak untuk berusaha mendapatkannya.
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis,
yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.
Berdasarkan teori Virginia Henderson ada 14 kebutuhan dasar manusia
dalam melakukan asuhan keperawatan yaitu 1)Bernapas secara normal;
2)Makan dan minum yang cukup; 3)Eliminasi (buang air besar dan kecil);
4)Bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan; 5)Tidur dan
istirahat; 6)Memilih pakaian yang tepat; 7)Mempertahankan suhu tubuh
dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan

modifikasi

lingkungan;

8)Menjaga kebersihan diri

dan lingkungan;

2

9)Menghindari

bahaya

dari

lingkungan

dan

menghindari

yang

membahayakan orang lain; 10)Berkomunikasi dengan orang lain dalam
mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran dan opini; 11)Beribadah
sesuai dengan agama dan kepercayaan; 12) Bekerja sedemikian rupa sebagai
modal untuk membiayai kebutuhan hidup; 13)Bermain dan berpartisipasi
dalam berbagai bentuk rekreasi; 14)Belajar, menemukan atau memuaskan
rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan,
dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia;
Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara
ruangan dalam setiap kali bernafas.
Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem
respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan O2
ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat
menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan.
Pemberian terapi O2 dalam asuhan keperawatan, memerlukan dasar

pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya O2 dari
atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam proses
respirasi. Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami indikasi
pemberian O2, metode pemberian O2 dan bahaya-bahaya pemberian O2.
Nn. R (22 tahun) merupakan salahsatu klien yang berada di Ruang
Teratai Putih RSUD R. Syamsudin, SH. Kronologis masuk rumah sakit

3

karena tertabrak sebuah angkutan umum pada saat klien menyebrang di jalan
raya. Diagnosa medis Nn. R yaitu CKR. Sudah dirawat di ruangan Teratai
putih atas selama 4 hari saat dilakukan pengkajian. Penampilan secara umum
klien terpasang nasal kateter (3 Lpm), terpasang infus RL (20 Tpm).
Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk mengangkat kasus
kebutuhan dasar manusia sebagai sebuah laporan dengan judul Asuhan
Keperawatan pada Nn. R dengan gangguan kebutuhan oksigenasi di
Ruang Teratai RSUD ***

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum

Sebagai salahsatu tugas early exposure I dalam mata kuliah KDK II.
2. Tujuan khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan tugas ini adalah sebagai berikut:
1) Mampu melakukan pengkajian pada Nn. R
2) Mampu membuat Diagnosa keperawatan menurut prioritas pada Nn. R
3) Mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada pasien Nn. R
4) Mampu menerapkan tindakan keperawatan pada pasien Nn. R .
5) Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah di laksanakan
sesuai dengan tujuan yang telah diterapkan

4

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Kelompok Penulis
a.

Mengetahui labih jauh lagi tentang asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan kebutuhan dasar, khususnya kebutuhan oksigenasi.

b. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

kebutuhan dasar secara baik dan benar.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai koleksi tambahan buku-buku diperpustakaan dan sebagai
kerangka acuan dalam pembuatan Asuhan Keperawatan.

D. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan tugas makalah ini
adalah metode Deskrisif dan teknik pengumpulan data sebagai berikut:

1. Wawancara
2. Observasi
3. Studi Dokumentasi
4. Studi Kepustakaan

E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan tugas makalah ini adalah sebagai berikut:
BAB I

: Pendahuluan meliputi

Latar Belakang, Tujuan, Manfaat,

Metode Penulisan, Sistematika Penulisan

5

BAB II

: Tinjauan Pustaka Meliputi Definisi, Etiologi, Patofisiologi,
Manifestasi

Klinis,

Pemeriksaan

Fisik,

Pemeriksaan

Penunjang, Penatalaksanaan.

BAB III

: Tinjauan Kasus meliputi Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa
Keperawatan,

Intervensi

keperawatan dan evaluasi
BAB IV

: Penutup meliputi Kesimpulan

Keperawatan,

implementasi

6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup
dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2009).
Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah
karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi
batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna
terhadap aktifitas sel (Mubarak, 2007).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap
kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006)
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang
lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen
dalam udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan
transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya
bernafas dan mengurangi stres pada miokardium ( Mutaqqin, 2005 )

7

B. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2011), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan
otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

C. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen
tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan
nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses
difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat

mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002)

D. Manifestasi klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan

8

untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea,
ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3
poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anteriorposterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan
gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan
oksigenasi (NANDA, 2011).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS
abnormal,

sianosis,

warna

kulit

abnormal

(pucat,

kehitam-hitaman),

hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama
dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

E. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen
1) Faktor fisiologis
a. Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi
2) Faktor perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang
sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil
dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa
kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi
terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan
berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak

9

dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal
mempengaruhi oksigenasi jaringan: Bayi Prematur, Bayi dan Todler, Anak
usia sekolah dan remaja, Dewasa muda dan dewasa pertengahan dan Lansia.
3) Faktor lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin
tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat
dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki
laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan
yang meningkat.
Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan
berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah
panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung
meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada
lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer,
akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatankegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.
4) Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan
dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan
pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi
penyakitparu.

10

5) Status kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat
menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan
tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada
terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap
oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi
oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan
karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas
tersebut ke dan dari sel.
6) Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam
pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan
kedalaman pernapasan.
7) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat
mempengarhi pernapasan yaitu:
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel jaringan.

11

8) Perubahan pola nafas
Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini
sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit
disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena
usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo yaitu
ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri
seperti pada penderita asma.
9) Obstruksi jalan nafas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang
saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian
atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena
adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang
(otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran
napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau
lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan
jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadangkadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas
ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

F. Pemeriksaan fisik
1. Mata
a. Konjungtiva pucat (karena anemia)
b. Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

12

c. konjungtiva

terdapat

pethechia

(karena

emboli

lemak

atau

endokarditis)
2. Kulit
a. Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
b. Penurunan turgor (dehidrasi)
c. Edema.
d. Edema periorbital.
3. Jari dan kuku
a. Sianosis
b. Clubbing finger.
4. Mulut dan bibir
a. membrane mukosa sianosis
b. bernapas dengan mengerutkan mulut.
5. Hidung
a. Pernapasan dengan cuping hidung.
6. Vena leher
a. Adanya distensi / bendungan.
7. Dada
a. retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas
pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
c. Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran/rongga pernapasan

13

d. Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) atau
Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction
rub/pleural friction), Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
8. Pola pernapasan
a. pernapasan normal (eupnea)
b. pernapasan cepat (tacypnea)
c. pernapasan lambat (bradypnea)

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan oksigenasi yaitu:
1) EKG: menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi
transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
2) Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung
terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang
respond

miokard

terhadap

peningkatan

kebutuhan

oksigen

dan

menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
3) Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan
pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).

I. Penatalaksanaan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a. Pembersihan jalan nafas

oksigenasi ;

14

b. Latihan batuk efektif
c. Suctioning
d. Jalan nafas buatan
2. Pola Nafas Tidak Efektif
a. Atur posisi pasien ( semi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relaksasi
3. Gangguan Pertukaran Gas
a. Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Suctioning

15

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG TERATAI RSUD ***

A. Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian
2. Data Demografi
a. Data Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Diagnosa Medik
Tanggal MRS

: 25 April 2016

: Nn. R
: 22 thn
: Perempuan
: Islam
: Sunda/ Indonesia
: Mahasiswa
: Mahasiswa
: ***
: ***
: CKR
: 22 April 2016

b. Data Penanggung Jawab
Nama
: Tn. A
Umur
: 48 thn
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Sunda/ Indonesia
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: ***
Hubungan Dengan Klien : Ayah Kandung

16

3.

Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 22 april 2016 klien tertabrak sebuah angkutan umum
di jalan raya pada saat menyebrang, kemudian klien dibawa ke RSUD
*** oleh keluarganya untuk mendapatkan perawatan.
2) Keluhan Utama
Klien mengatakan pusing, nyeri kepala, penglihatan kabur, sesak
napas serta nyeri pada daerah dada.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji, Klien mengatakan sesak nafas, nyeri di area dada
dengan skala 1 (0-5) sesak yang dirakan seperti terhimpit suatu benda.
Sesak bertambah jika klien bergerak dan sesak berkurang jika
dibaringkan.
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit asma
1 tahun yang lalu.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan

di keluarganya tidak ada yang mempunyai

penyakit keturunan seperti Jantung, Hipertensi, dan TBC.

17

4.

Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan Umum
Klien terlihat lemas, terpasang infus RL (20 Tpm) di tangan sebelah
kanan.
2. Tingkat kesadaran
Compos Mentis; E : 4 ; M: 6 ; V: 5
3. TTV
TD: 110/80 mmHg
N : 80X/M
S : 35,98
R : 35 X/M
4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala

: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, distribusi rambut merata, warna rambut hitam,
rambut lengket, .

b. Wajah

: Bentuk simetris, kulit kering, tampak lemah dan
pucat.

c. Mata

: Bentuk simetris, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva

merah,

kelopak

mata

bengkak,

distribusi bulu mata merata, reflek pupil terhadap
cahaya miosis, terdapat luka di atas alis sebelah
kanan.

18

d. Hidung

: Bentuk simetris, distribusi bulu hidung merata,
tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
pada pada area sinus, mukosa lembab, terpasang
oksigen nasal kanul (3 Lpm).

e. Mulut

: Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gigi
kuning, tidak ada pembengkakan gusi, reflex
menelan normal.

f. Telinga

: Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat peradangan.

g. Leher

: Bentuk simetris, tidak terdapat luka trakeostomi,
tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.

h. Dada

: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan
parut, terdapat nyeri tekan, suara paru ronchy,
ronchy akumulasi secret, pola nafas cepat.

i. Abdomen

: Bentuk datar, tidak ada ascites, tidak ada jaringan
parut, tidak ada lesi, bising usus 8x / menit, nyeri
tekan di ulu hati.

j. Ekstermitas atas: Bentuk simetris, jari lengkap, kulit lengket, tidak
ada edema, tangan kanan terpasang Infus RL
(20 Tpm), vaskularisasi hangat, tidak ada
clubbing finger, kekuatan otot
5

3

19

k. Ekstermitas Bawah

: Bentuk simetris, jari lengkap, tidak ada

edema, vaskularisasi hangat, kekuatan otot

5

0

l. Genetalia

: Terpasang popok

9. Data Biologis
No

Pola
Aktivitas

1 Nutrisi
a. Makanan:
Frekuensi
Porsi
Jenis
b. Minuman:
Frekuensi
Jenis

Sebelum
Masuk RS

Setelah Masuk RS

2 x 1 hari
1 porsi habis
Nasi+ lauk pauk

3 x 1 hari
1/2 porsi tidak habis
Bubur+sayur+lauk

6 gelas
Air Mineral

5 gelas
Air Mineral

-

Tidak Terukur
Kuning Pekat

Terpasang
popok

1 x 1 hari
cair

Terpasang
popok

6 jam
Gelisah

Klien
mengeluh
gelisah ketika
tidur malam

2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi
5 x 1 hari
Warna
Kuning jernih
b. BAB
Frekuensi
2 x 1 hari
Konsentrasi
Lembek
3 Pola istirahat dan tidur
Lamanya
Kualitas
4

8 jam
Nyenyak

Personal Hygine
Mandi
2x1 hari
Keramas
4x seminggu
Sikat gigi
3x 1 hari
Gunting kuku 1 x seminggu

5
Aktivitas

Mandiri

Dilap 1x sehari
Belum pernah
Belum pernah
Dilakukan
Dibantu total oleh
keluarga dan
perawat

Keluhan &
Kemandirian

Mual

-

20

10. Data Spiritual
Klien beragama islam, klien tidak melaksanakan shalat 5 waktu, dengan
alasan klien sulit untuk melakukannya.

11. Manajemen Medik

1

1. Farmakologi
Nama Obat
Terpacef

2

Rimpisel

IV

1x1

3

Metronidazole (100 ml)

IV

2X1

4

Asam Tranexamat (5 ml)

IV

1X1

5

Ranitidine (2 ml)

IV

2X1

6

Infus RL (500 ml)

IV

20 Tpm

No

Rute

Dosis

IV

1x1

2. Data Laboratorium
No

Jenis pemeriksaan

Hasil
11.2

1

Nilai Normal
p. 12-14

Hemoglobin
L. 14-16

2

Leukosit

12.300

4000 - 11.000

3

Trombosit

233.000

150 - 400.000

4

Hematokrit

35

40 - 45 %

5

Eritrosit

3.9

3.8 - 5.2

Interpretasi

21

B. Diagnosa Keperawatan
1) Analisa Data
No Data
1

Ds :
-klien mengeluh sesak
nafas

Etiologi

Invasi microorganism pada
saluran pernafasan

Masalah
Bersihan
jalan nafas
tidak efektif

Do :
Respon inflamasi

-klien terpasang oksigen
nasal kanul 3 Lpm
-suara paru ronchi

Peningkatan pembentukan mucus

-pola nafas cepat
TTV :

Terjadi penumpukan mucus
disaluran pernafasan

N : 80x/menit
RR 35x/menit
Bersihan jalan nafas tidak efektif

2

DS:
- Klien mengatakan
anggota tubuh
bagian kanannya
terasa kebas
- Klien mengatakan
sulit untuk berbicara

ketidak mampuan/keterbatasan
untuk menggerakan anggota
tubuh

Kehilangan sebagian besar
kekuatan dan fungsi normalnya

DO:
Atrofi otot
- Klien Nampak
lemah
- Klien tidak dapat
menggerakan tangan
dan kaki kanannya
- Kekuatan otot
5
3
5
0

Intoleransi aktivitas

Keterbatasan mobilisasi fisik

Gangguan
kebutuhan
mobilisasi

22

3

DS:
-

-

Keterbatasan mobilisasi fisik
Klien mengatakan
belum mandi selama
dirawat (4 hari)
Klien hanya dilap
saja (tanpa memakai
sabun)

Defisit
perawatan
diri

Keterbatasan untuk
menggerakan tubuh

Kelemahan sendi dan otot
DO:
-

Kulit teraba lengket
Rambut terlihat
lepek dan kotor
Gigi terlihat kotor
Kuku terlihat
panjang

Klien Bed rest

Defisit perawatan diri

2) Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
secret berlebih ditandai dengan sesak nafas dan RR 35X/ menit
2. Gangguan kebutuhan mobilisasi berhubungan dengan kelemahan otot
ditandai dengan klien tidak dapat menggerakan kaki bagian kanan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas

23

C. Intervensi Keperawatan
No
Dx
1

Tujuan

Intervensi

Rasional

Tupan :

1. Observasi TTV

Dalam masa perawatan
2 x 24 jam kebutuhan
oksigen klien dapat
terpenuhi

1. mengetahui
keadaan umum klien

2. aukultrasi paruparu setiap 2 jam
sekali

2. mengetahui
akumulasi secret

3. berikan posisi
semi fowler

3. oksigen lebih
banyak masuk

4. ajarkan klien
nafas dalam

4. Membantu
mengurangi sesak dan
melebarkan jalan
nafas

5. ajarkan cara batuk
efektif

5. mengurangi sesak
nafas, member
kenyamanan

1. Obsevasi TTV

1. Untuk mengetahui
keadaan umum
klien
2. Untuk melatih
pergerakan agar
tidak kaku

Tupen :
Dalam masa perawatan
1x 24 jam kebutuhan
oksigen klien dapat
terpenuhi dengan
kriteria:
- sesak berkurang
- suara paru normal
- pola nafas normal

2

Tupan: Dalam masa
perawatan 2 x 24 jam
kebutuhan mobilisasi
klien dapat terpenuhi
Tupen: Dalam masa
perawatan 1x 24 jam
kebutuhan mobilisasi
klien dapat terpenuhi
dengan kriteria:
-

-

-

Klien mampu
menggerakan tangan
dan kaki kanannya
Klien mampu
beraktivitas secara
mandiri
Klien tidak lemas

2. Latih klien untuk
melakukan ROM
secara perlahanlahan
3. Melakukan mikamiki

3. Untuk mencegah
terjadinya
decubitus

24

3

Tupan: Dalam masa
perawatan 2 x 24 jam
kebutuhan perawatan diri
klien dapat terpenuhi.
Tupen : Dalam masa
perawatan 1 x 24 jam
kebutuhan perawatan diri
klien dapat terpenuhi
dengan kriteria:
-

Klien tampak segar
Kulit tidak lengket
Rambut, kuku dan
gigi bersih

1. Observasi TTV
2. Bantu klien untuk
melakukan
perawatan diri:
mandi, keramas,
gosok gigi,
gunting kuku

1. Untuk mengetahui
keadaan umum
klien
2. Memberikan rasa
segar dan
mencegah
berkembangnya
mikroorganisme

3. Berikan penkes
tentang personal
hygine kepada
klien

3. Memberikan
pengetahuan
tentang pentingnya
perawatan diri

D. Implementasi Keperawatan
Tanggal : 26 April 2016
No
Diagnosa
Keperawatan
jalan
1 Bersihan
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
penumpukan
secret berlebih
ditandai dengan
sesak nafas dan
RR 35X/ menit

Implementasi
Pukul 08.00 WIB
1. Observasi TTV

Respon
TD : 110/80 mmHg
S : 36,9 C
N : 80 X/ Menit
R : 29 X/ Menit

Pukul 08.15 WIB
2. Aukultrasi paru-paru Suara paru Ronkhy
setiap 2 jam sekali
Pukul 09.30 WIB
3. Berikan posisi semi
fowler

Klien mengatakan sesak
bekurang

Pukul 09.45 WIB
4. Ajarkan klien nafas
dalam

Klien mengatakan sesak
berkurang

Pukul 09.55 WIB
5. Ajarkan cara batuk
efektif

Klien mengeluarkan
secret

25

Tanggal : 26 April 2016
Diagnosa
No
Keperawatan
2 Gangguan
kebutuhan
mobilisasi
berhubungan
dengan
kelemahan otot
ditandai dengan
klien tidak dapat
menggerakan kaki
bagian kanan

Implementasi
Pukul 08.00 WIB
1. Obsevasi TTV

Pukul 10.30 WIB
2. Latih klien untuk
melakukan ROM
secara perlahanlahan

Respon
TD : 110/80 mmHg
S : 36,7 C
N : 80 X/ Menit
R : 29 X/ Menit

Klien dapat
menggerakkan kakinya
secara perlahan
Kekuatan otot kaki
meningkat
5
5

Pukul 10.45 WIB
3. Melakukan MikaMiki

Tanggal : 26 April 2016
Diagnosa
No
Implementasi
Keperawatan
3 Defisit perawatan Pukul 08.00 WIB
diri berhubungan 1. Observasi TTV
dengan
keterbatasan
mobilitas
Pukul 08.30 WIB
2. Bantu klien untuk
melakukan perawatan
diri: mandi, keramas,
gosok gigi, gunting
kuku

3
1

Tidak ada gejala
decubitus pada area
punggung klien

Respon
TD : 110/80 mmHg
S : 37,0 C
N : 80 X/ Menit
R : 29 X/ Menit

Klien mengatakan lebih
nyaman dengan
rambutnya yang bersih,
kulit tidak lengket serta
kuku pendek dan gigi
bersih

Pukul 11.30 WIB
3. Berikan penkes
Pengetahuan klien dan
tentang perawatan diri keluarga meningkat
kepada klien
tentang perawatan diri

26

E. Evaluasi
Tanggal
26-04-2016

No
DX
1

Catatan Perkembangan
Pukul 14.00 WIB
S = Klien mengatakan sesak berkurang
O = Klien tampak lebih santai
Suara paru ronkhi
TD 110/80
N 80 X/ menit
S 36,8
R 29 X/ menit
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Menganjurkan klien untuk nafas dalam
Menganjurkan klien untuk batuk efektif

26-04-2016

2

Pukul 14.00 WIB
S = klien bisa menggerakan kaki dan tangannya
secara perlahan
O = kekuatan otot meningkat
A = masalah tertasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
Latih klien untuk melakukan ROM pasif

26-04-2016

3

Pukul 14.00 WIB
S = klien mengatakan lebih nyaman dengan
kondisinya
O = Klien tampak lebih segar dan nyaman
A = masalah teratasi
P = Hentikan intervensi

TTD

27

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam metabolism sel
tubuh. Kekurangan oksigen dapat menyebabkan hal yang berarti bagi
tubuh, salahsatunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu
dilakukan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut agar
terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanaannya pemenuhan oksigen
merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat
harus paham dengan manifestasi tingkat pemenuhan oksigen pada kliennya
serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan
kebutuhan oksigen.