Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Era JKN di Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang Tahun 2016

80

Lampiran 1.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI INFORMAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan:
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian
dan memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan
manfaat penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi informan
dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Nadia Gita Hafitri. Mahasiswa Program
Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yang berjudul
:Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Era JKN di Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari siapapun.
Padang Panjang, mei 2016


(

)
Informan

Universitas Sumatera Utara

81

Lampiran 2. Pedoman Wawancara
ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN
DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2016
1. Nama Informan :
Umur

:

Pendidikan


:

Unit kerja/bagian

:

Alamat Instansi

:

2. Perkenalan
1. Perkenalan dari pewawancara
2. Menjelaskan maksud wawancara kepada informan
3. Meminta

kesediaan

informan


untuk

di

wawancara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Pedoman Wawancara Mendalam
ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN
DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2016
I. Identitas Informan
a. Jenis Kelamin
b. Jabatan
c. Pendidikan

:
:
:


II. Pertanyaan Penelitian
Pelaksanaan :

No
1.
2.

3.

4.

5.

Pertanyaan
Menurut saudara bagaimana sistem rujukan di Puskesmas Bukit Surungan
setelah adanya JKN?
Apakah tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah cukup dan
Sesuai
a. Jika sesuai, berapa jumlahnya secara keseluruhan? Apakah sesuai standar?

b. Jika tidak, kenapa? Apa yang menjadi penyebabnya?
Apakah Bapak/Ibu sudah mengetahui persyaratan rujukan dalam era JKN?
a. Jika iya, bisa dijelaskan?
b. Bagaimana sistem rujukan berjenjang dalam era JKN?
Bagaimana pelaksanaan sistem rujukan yang diterapkan di puskesmas selama
ini bagi peserta JKN?
a. Apakah dirujuk karena kebutuhan medis?
b. Apakah dirujuk karena kebutuhan pasien?
Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana dan prasarana dari Puskesmas Bukit
Surungan
yang dimiliki saat ini mempenagruhi rasio rujukan pasien peserta JKN?
a. Bagaimana dengan fasilitas alat yang dimiliki oleh puskesmas dalam
menunjang
pelayanan?
b. Bagaimana dengan ketersediaan obat?
c. Apakah semua obat yang diberikan kepada pasien peserta JKN sesuai

Universitas Sumatera Utara

dengan obat yang terfdaftar dalam buku daftar pasien JKN?


6.

Menurut Bapak/Ibu, tingginya rasio rujukan tingkat pertama pasien peserta
JKN di Puskesmas Bukit Surungan dipengaruhi oleh faktor pasien iru sendiri?
a. Bagaimana dengan jenis penyakitnya?
b. Jenis penyakit apa yang paling banyak dirujuk?

Informan :
1.
2.
3.
4.
5.

Kepala Puskesmas Bukit Surungan
Dokter Puskesmas Bukit Surungan
Apoteker Puskesmas Bukit Surunagan
Pegawai Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Pegawai BPJS Kota Padang Panjang


Universitas Sumatera Utara

PANDUAN UNTUK PASIEN PESERTA RUJUKAN
PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
I.

II.
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.


Identitas Informan
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir
:
Daftar Pertanyaan
Apakah alasan Bapak/Ibu memilih puskesmas Bukit Surungan sebagai
fasilitas kesehatan tingkat pertama?
Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang program JKN?
a) Jika pernah, darimana sumber infirmasinya?
b) Kapan ibu dapatkan imformasinya?
Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang pelayanan kesehatan di
puskesmas Bukit Surungan?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?

Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sikap dokter umum dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap bidan dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
Apakah ibu dirujuk atas permintaan sendiri?
a). jika iya, kenapa?
b). apakah dokter memberikan surat rujukan yang Bapak/Ibu minta?

Universitas Sumatera Utara

Tabel 4.8 Hasil Observasi Tentang Keputusan Menteri Kesehatan Republ
Indonesia

Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 Tentang
Formularium Nasional
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

No.

Tersedia/
tidak

KELAS TERAPI
SUBKELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Analgesik Antipiretik, Antiflamasi, Non Steroid Antipirai

1).

1 Kodein



3 Ibufprofen




Alopurinol



5 Parasetamol



6 Alopurinol
7 Kolkisin



8 Probenesid

-



9 Amitriptilin



10 Karbamazepim
2).

Anestesik



1 etil klorida



2 Lidokain



3 Ketamin



4 Oksigen



5 Atropin



6 Diazepam
3).

antialergi dan obat untuk Anafilaksis



1 Deksametason



2 Difenhidramin



3 epinefrin (adrenalin)



4 Klorfeniramin



5 Loratadin



6 Setirizin
4).




2 Asam Mefenamat
4



antidot dan obat lain untuk keracunan




1 Atropin
2 kalsium glukonat



3 natrium bikarbonat



4 natrium tiosulfat

Universitas Sumatera Utara



5 karbon aktif



6 magnesium sulfat
5).

Antiepilepsi- Antikonvulsi



1 Diazepam



2 Fenitoin
3 Fenobarbital



4 Karbamazepin
magnesium
5 sulfat






6 Valproat
6).

Antiinfeksi



1 Albendazol



2 Mebendazol



3 pirantel pamoat



4 Prazikuantel



5 Dietikarbamazin



6 Prazikuantel



7 Amoksilin



8 Ampisilin



9 benzatin benzil penisilin



10 fenoksimetil penisilin (penislin v)



11 prokain benzilpenisilin



12 Doksisiklin



13 Tetrasiklin



14 Kloramfenikol



15 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi



16 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi



17 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml



18 Eritromisin



19 Klindamisin



20 Streptomisin



21 Siprofloksasin



22 Metronidazol




23 Depson
24 klofamizin, micronized



25 Rifampisin



26 Etambutol



27 Isoniazid

Universitas Sumatera Utara



28 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap



(KDT/FDC) untuk dewasa 2 KDT (FDC) mengandung



rifampisin, isoniazid



29 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap



(KDT/FDC) untuk anak 3 KDT (FDC) mengandung



rifampisin, isoniazid, pirazinamid



30 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap



(KDT/FDC) untuk anak 2 KDT (FDC) mengandung



rifampisin, isoniazid



31 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak II



untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid



pirazinamid, etambutol



32 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak III



untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid



33 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombipak untuk



dewasa terdiri dari 1 kapl selaput



34 kombinasi: panduan dalam bentuk paket kombipak



terdiri dari : rifampisin, isoniazid



35 Pirazinamid



36 Streptomisin



37 griseofulvin (micronized)



38 Ketokonazol



39 Nistatin



40 Metronidazol



41 Doksisiklin



42 antimalaria kombinasi



43 kombinasi, terapi I untuk malaria falciparum: tab



44 kombinasi (DHP) a



45 Kuinin



46 Primakuin



47 Asiklovir
7).

Antimigren



1 Propanolol



2 Ergotamin
8).

Antiparkinson



1 kombinasi (benserazid, levodopa)



2 Triheksifenidil
9).

obat yang mempengaruhi darah

Universitas Sumatera Utara



1 asam folat



2 ferro sulfat



3 kombinasi (asam sulfat, ferro sulfat)



4 sianokobalamin (vit b12)



5 fitomenadion (vit k1)
10).

Diagnostik



1 Ultrasound: galactose microparticle, yang memiliki



2 USG
11).

Mata



1 Fluoresin
12).

tes kulit



1 tuberkulin protein purified derivative
13).

antiseptic dan disinfektan



1 hidrogen peroksida



2 Klorheksidin



3 povidon iodin



4 Etanol



5 Paraformaldehid
14).

obat dan bahan untuk gigi



1 Eugenol



2 Formokresol



3 gutta percha dan paper points



4 kalsium hidroksida



5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)



6 Klorheksidin
7 kombinasi (deksametason asetat,thymol, paraklophenol, campor
8 kombinasi (lidokain, medisinal oreosote phenol,eugenol, b.alkoh
9 natrium hipoklorit






10 pasta pengisi saluran akar



11 Nistatin



12 Fluor



13 bahan tumpatan sementara
14 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
15 komposit resin




16 anestetik lokal gigi kombinasi :lidokain2%+epinefrin 1:80000



17 Aquadest
articulating
18 paper



Universitas Sumatera Utara





19 Ferraklirum



20 Lidokain



21 Lidokain



22 pasta devitalisasi (non arsen)



23 surgical ginggival pack
15).

diuretik dan obat untuk hipertrofi prostat



1 Furosemid

16).

2 Hidroklorotiazid



3 Spironolakton

--

Antidiabetes



1 Glibenklamid



2 Glimeripid

17).

3 Glipizid



4 Meftormin

-

hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas
1 kombinasi: levonorgestrel 150 mcg, etinillestradiol



2 Linesstrenol



3 medroksi progesteron asetat




4 copper T
5 Etonogestrel



6 Levonorgestrel



7 Lugol



8 Propiltiourasil



9 Deksametason



10 Hidrokortison



11 Prednison
18).



obat kardiovaskuler



1 Digoksin



2 Diltiazem



3 Propanolol
4 Amlodipin



5 Atenolol

--



6 Hidroklorotiazid



7 Kaptopril



8 Kortalidon



9 Nifedipin



10 asam asetilsalisilat (asetosal)



11 Digoksin

Universitas Sumatera Utara



12 Kaptopril



13 Spironolakton



14 epinefrin (adrenalin)



15 Simvastatin
19).

obat topikal untuk kulit



1 framisetin sulfat



2 natrium bikarbonat



3 Zinc



4 air untuk injeksi



5 larutan mengandung elekrolit



6 larutan mengandung karbohidrat



7 larutan mengandung elektrolit+karbohidrat
20).

obat untuk mata



1 Tetrakain



2 Kloramfenikol



3 Siprofloksasin



4 Betametason

21).

5 natrium diklofenak



6 Olopatadin

--

Oksitoksik



1 Metilergometrin



2 Oksitosin
22).

Psikofarmaka



1 Diazepam



2 Amitriptillin
3 Fluoksetin



4 Flufenazin

--

5 Haloperidol





6 Klopromazin



7 Risperidon



8 Valproat
23).

obat untuk saluran cerna



1 antasida kombinasi



2 Omeprazol



3 Ranitidin



4 Dimenhidrinat



5 Domperidon



6 Klopromazin

Universitas Sumatera Utara



7 Metoklopramid



8 antihemoroid, kombinasi



9 Atropin



10 hiosina butilbromida



11 Atapulgit



12 garam oralit, kombinasi



13 Zinc
24).

obat untuk saluran nafas



1 Aminofilin



2 Budesonid



3 Deksametosan



4 epinefrin



5 ipratropium bromida



6 kombinasi : ipratropium bromida, salbutamol



7 Metilprednisolon



8 Salbutamol



9 Terbutalin



10 Kodein



11 Ekspektoran



12 ipratropium bromida



13 kombinasi: ipratropium bromida, salbutamol
obat yang mempengaruhi sistem
25).
imun



1 hepatitis B immnoglobin (human)



2 human tetanus immnoglobin



3 serum anti bisa ular



4 serum antidifteri (A.D.S)



5 serum antirabies



6 serum antitetanus (A.T.S)



7 tetanus toxoid
26).



Vaksin
1 vaksin BCG



2 vaksin campak



3 vaksin kombinasi DPT+Hepatitis B-Hib



4 vaksin jerap difteri tetanus (Td)
5 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)



6 vaksin jerap tetanus (tetanus asdorbed toxoid)
vaksin polio t7 OPL





Universitas Sumatera Utara



8 vaksin polio IPV
vaksin rabies untuk
9 manusia
27).



obat untuk THT



1 hidrogen peroksida



2 Karbogliserin



3 Kloramfenikol



4 Lidokain



5 Oksimetazolin
28).



vitamin dan mineral
1 asam askorbat (vitamin C)
2 ergokalsiferol (vitamin D2)

--



3 ferro fumarat



4 ferro sulfat



5 kalsium glukonat



6 kalsium karbonat



7 kalsium laktat (kalk)



8 kombinasi : ferro sulfat 200 mg, asam folat 0,25 mg
9 kombinasi: ferro fumarat, sulfat/glukonat 60 mg, asam folat 0,4mg
10 Nikotinamid





11 piridoksin (vitamin B6)



12 retinol (vitamin A)



13 sianokobalamin (vit B12)



14 tiamin (vitamin B1)



15 vitamin B kompleks

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara