Tingkat Pengetahuan Ibu terhadap Faktor Risiko Dermatitis Popok pada Bayi Berusia 0-24 Bulan di RSUP Haji Adam Malik Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

“Tingkat Pengetahuan Ibu terhadap Faktor Risiko Dermatitis Popok pada
Bayi Berusia 0-24 Bulan di RSUP Haji Adam Malik Medan”

Saya, Vina Yolanda Ikhwin Putri, mahasiswa

semester VII Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara sedang melaksanakan penelitian yang
berjudul “Tingkat Pengetahuan Ibu terhadap Faktor Risiko Dermatitis Popok pada
Bayi Berusia 0-24 Bulan di RSUP Haji Adam Malik Medan”. Tujuan penelitian
ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu terhadap fakor risiko
dermatitis popok pada bayi berusia 0-24 bulan di Poliklinik Kulit RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Untuk kepentingan pengumpulan data ini, saya mohon kesediaan Ibu
untuk menjawab pertanyaan dalam formulir ini dengan sejujur-jujurnya. Setiap
data yang terdapat dalam formulir ini bersifat rahasia dan akan digunakan untuk
tujuan kepentingan penelitian saja.
Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, saya
harap Ibu dapat berpartisipasi dengan mengisi lembaran persetujuan dan formulir

penelitian ini.

Medan,

2013

Hormat saya,

Vina Yolanda
100100254

Universitas Sumatera Utara

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
Telah mendapat penjelasan yang baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian
yang berjudul “Tingkat Pengetahuan Ibu terhadap Faktor Risiko Dermatitis Popok

pada Bayi Berusia 0-24 Bulan di RSUP Haji Adam Malik Medan”.
Saya mengerti bahwa Saya akan diminta unutk menjawab formulir dan
saya bersedia berpartisipasi untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Medan,

2013

Peneliti,

Yang Membuat Pernyatan

Vina Yolanda
100100254

(……………………….)

Universitas Sumatera Utara

STATUS RESPONDEN

Tanggal Wawancara

:

Nomor Urut Responden

:

Identitas
•

•

Nama

:

•

Alamat

:

•

Telp.

:

•

TTL

:

Bangsa/Suku

:
1. Batak

•

•

•

Agama

3. Melayu

4. Minangkabau 5. Tionghoa

6. Lainnya

1. Islam 2. Kristen Protestan

3 Kristen

:

4. Hindu
Pendidikan

2. Jawa

5. Budha

:
1. Belum Sekolah

2. SD / Sederajat

3. SMP / Sederajat

4. SMA / Sederajat

5. Perguruan Tinggi
Pekerjaan

:
1. Ibu Rumah Tangga

2. PNS

3. Pegawai Swasta

4. Wiraswasta

5. Lain-lain

*Lingkari Nomor yang sesuai dengan identitas

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

PT
P O
P P P P P P P P P 1 T
R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 AL

1 2 5 3 5 3 1 1 1 2 4

27

U
M
U
R

2
8

45

2
9

3 5 5 4 5 2 2 4 4 4 3

38

3
0

4 5 5 4 5 2 5 2 2 5 5

40

2
7

5 5 5 5 5 2 2 5 4 4 5

42

3
2

6 5 3 4 4 2 1 1 1 4 4

29

2
8

38

2
9

8 4 4 2 4 2 2 2 2 4 3

29

3
4

9 3 5 4 5 2 3 4 4 5 4

39

3
3

2 5 5 5 5 1 5 5 4 5 5

7 5 4 4 5 2 4 3 2 5 4

1
0 4 2 3 1 1 2 4 3 5 4
1
1 4 4 4 5 4 2 4 3 4 4

29
38

2
6
2
7

PEND
IDIKA
N
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua

KELO
MPO
K
UMU
R

PEKE
RJAA
N

PEN
GET
AHU
AN

PNS

Cuku
p

20-29

PNS

sang
at
baik

20-29

S
U
K
U

AGA
MA

ba
ta
k
Islam
Kriste
ja n
w Prote
a
stan

PNS

Baik

30-39

PNS

Baik

20-29

PNS

sang
at
baik

30-39

PNS

Cuku
p

20-29

ba
ta
k
m
el
ay
u
m
el
ay
u
m
in
an
g

20-29

ba
ta Kriste
k
n
ja
w
a

PNS

Baik

PNS

Cuku
p

30-39

PNS

Baik

30-39

PNS

Cuku
p

20-29

PNS

baik

20-29

Kriste
n
Kriste
n
Prote
stan

Islam
Kriste
n
Prote
stan

Islam
Kriste
ba n
ta Prote
stan
k
Kriste
ba n
ta Prote
stan
k
ja
w Islam

Universitas Sumatera Utara

1
2 4 5 2 4 2 2 4 2 4 4

1
3 4 5 4 2 2 2 2 2 3 3

1
4 4 3 2 4 2 4 3 2 4 2

1
5 4 4 4 4 2 2 2 2 2 4

33

3
0

29

3
6

30

2
7

n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi
perg
urua
n
tinggi

30

3
0

1
6 5 4 4 4 5 2 2 2 4 4

36

2
5

1
7 4 4 4 2 2 2 1 1 2 4

26

2
9

1
8 5 5 4 5 2 4 2 2 4 4

37

3
1

1
9 4 4 4 4 2 2 2 2 4 4

32

3
4

2
0 5 4 5 5 3 5 2 2 5 5

41

2
8

2
1 2 5 3 5 3 1 1 1 2 4

27

3
2 sma

2
2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4

34

2
7 smp

2
3 4 4 5 5 2 4 5 2 5 5

41

2
6 sma

a

PNS

Cuku
p

PNS

Cuku
p

PNS

Cuku
p

30-39

Kriste
ba n
ta Prote
k
stan

30-39

ja
w
a

20-29

ba
ta
k
Islam
ja
w
a

PNS

Cuku
p

30-39

PNS

Baik

20-29

PNS

Cuku
p

20-29

PNS

Baik

30-39

PNS

Cuku
p

30-39

PNS

Baik

20-29

IRT

Cuku
p

30-39

Baik

20-29

baik

20-29

IRT
pega
wai
swas

Islam

Islam
Kriste
ba n
ta Prote
stan
k
Kriste
ba n
ta Prote
k
stan
ba
ta
k
Islam
Kriste
ja n
w Prote
stan
a
ba
ta
k
ja
w
a
ba
ta
k
ja
w
a

Islam

Islam

Islam

Islam

Universitas Sumatera Utara

ta
2
4 5 5 5 3 2 4 4 2 4 4

38

2
5 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4

38

3
4 sma

IRT

2
6 2 4 4 4 4 2 3 2 4 4

33

3
0 smp
IRT
perg
urua
2 n
7 tinggi PNS

2
7 5 2 5 5 4 2 4 2 5 4

38

2
9 smp

2
8 2 4 4 2 4 4 4 4 2 4

Baik

30-39

Baik

30-39

IRT

Baik

20-29

IRT

Baik

30-39

Islam
Kriste
ba n
ta Prote
k
stan

30-39

ba
ta
k
Islam

3
1 4 5 4 3 3 2 4 3 2 3

33

2
5 smp

IRT

Cuku
p

3
2 5 4 4 4 4 3 4 4 3 4

38

1
9 sma

IRT

Baik