Pemeriksaan Serum Prokalsitonin untuk Membantu Diagnosis Dini Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Stroke Akut Chapter III VI

43

BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1.

Desain Penelitian
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji diagnostik,

membandingkan sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV)
dan NegativePredictive Value (NPV)prokalsitoninsebagai marker infeksi
saluran kemih dengan kultur urin sebagai gold standard.
3.2.

Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian

dilakukan

di

Departemen

Patologi

Klinik

FK

USU/RSUP. H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen
Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan.
Penelitian dilakukan pada bulan April 2016 sampai dengan Juni
2016. Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau
waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3.

Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi terjangkau adalah pasien stroke akut yang ditegakkan

dengan pemeriksaan klinis dan CT Scan kepala yang dirawat di ruang

rawat inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan.
Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi.

Universitas Sumatera Utara

44

3.4.

Kriteria Penelitian
Kriteria inklusi dan eksklusi penelitian adalah sebagai berikut:

3.4.1. Kriteria inklusi :
 Pasien stroke akut yang disangkakan mengalami infeksi saluran
kemih dalam rentang waktu 7 hari yang dirawat di ruang rawat
inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan.
 Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.
3.4.2.

Kriteria eksklusi :
 Pasien stroke akut yang mengalami infeksi saluran kemih
setelah 7 hari rawatan di ruang rawat inap Departemen
Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan.
 Pasien stroke akut yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan
CT Scan kepala.
 Pasien stroke akut yang juga mengalami pneumonia yang
dikonfirmasi dengan foto thorax.
 Pasien Stroke akut yang menggunakan diapers.

 Pasien stroke akut yang tidak memberikan persetujuan untuk
ikut dalam penelitian ini.

3.5.

Perkiraan Besar Sampel
Perkiraan besar sampel untuk uji diagnostik dihitung dengan

menggunakan rumus besar sampel uji hipotesa proporsi tunggal, yaitu:

Universitas Sumatera Utara

45

Z
n

(1 / 2 )

Po (1  Po )  Z(1  ) ) Pa (1  Pa )

Po  Pa 2



2

Z(1 / 2) = derivate baku alpha, untuk α = 0,05 maka nilai baku

normalnya 1,96

Z (1  ) = derivate baku beta, untuk β = 0,10 maka nilai baku

normalnya 1,282
= proporsi penderita ISK pada pasien stroke = 0,063

P0

(6,3%)
Pa

= perkiraan proporsi pasien stroke pada saat penelitian =
0,313

P0  Pa = selisih proporsi yang bermakna, ditetapkan sebesar =

0,25
n

= besar sampel

Jadi jumlah sampel yang dihitung berdasarkan rumus diatas:
�≥

1,96 0,063(1 − 0,063) + 1,282 0,313(1 − 0,313)
(0,25)2

≥ 19 orang
Didapatkan sampel minimal sebanyak 19 orang.

Universitas Sumatera Utara

46

3.6.

Variabel Penelitian

3.6.1.

Variabel yang diamati





3.6.2.

Variabel terikat : infeksi saluran kemih
Variabel bebas : prokalsitonin, kultur urin

Definisi operasional variabel
1. Stroke adalah

suatu tanda klinis yang berkembang cepat

akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain penyebab vaskular.
2. Stroke akut adalah jangka waktu antara awal mula serangan
stroke berlangsung sampai satu minggu.

3. Stroke-associated infection adalah setiap infeksi yang terjadi
dalam 7 hari pertama setelah serangan stroke.
4. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang melibatkan bagian
dari sistem urinari, termasuk uretra, kandung kemih, ureter
dan ginjal serta dijumpainya bakteriuria bermakna dari
pemeriksaan kultur urin.
5. Kultur urin adalah pemeriksaan untuk menumbuhkan kuman
patogen yang ada dalam urin dengan menggunakan media
CLED agar.

Universitas Sumatera Utara

47

6. Prokalsitonin adalah merupakan prekursor hormon calcitonin
dan

disintesis

secara

fisiologis

oleh

sel

C

tiroid.

Prokalsitoninmerupakan protein yang terdiri dari 116 asam
amino dengan berat molekul 13 kDa.
7. Sensitivitas

adalah

kemampuan

alat

diagnostik

untuk

mendeteksi suatu penyakit. Sensitivitas merupakan proporsi
subyek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif (positif
benar) dibandingkan seluruh subyek yang sakit (positif benar
+ negatif semu). Pada tabel 2x2, sensitivitas = a : (a+c)
8. Spesifisitas
menentukan

adalah
bahwa

kemampuan
subyek

alat

tidak

diagnostik
sakit.

untuk

Spesifisitas

merupakan proporsi subyek sehat yang memberikan hasil uji
diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan
seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu).
Pada tabel 2x2, spesifisitas = d : (b+d)
9. Positive Predictive Value (PPV) atau nilai duga positif adalah
probabilitas seseorang benar-benar menderita penyakit bila
hasil uji diagnostiknya positif. Pada tabel 2x2, PPV = a : (a+b)
10. Negative Predictive Value (NPV) atau nilai duga negatif
adalah probabilitas seseorang tidak menderita penyakit bila
hasil ujinya negatif. Pada tabel 2x2, NPV = d : (c+d)

Universitas Sumatera Utara

48

3.7. Bahan dan Cara Kerja
3.7.1.

Bahan
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah serum dan
urin porsi tengah.

3.7.2.

Pengambilan sampel

3.7.2.1. Urin
Urin yang dipakai adalah urin porsi tengah yang ditampung sendiri
oleh pasien atau dibantu keluarga pasien setelah terlebih dahulu diberikan
penjelasan tentang cara penampungannya sebagai berikut:
a. Pada wanita
-

Cuci tangan dengan sabun lalu keringkan dengan handuk
bersih

-

Pakaian dalam dibuka, lebarkan labia dengan satu tangan

-

Bersihkan labia dan vulva dengan menggunakan air sabun
(jangan gunakan desinfektan), lap dengan kasa steril
dengan arah dari depan ke belakang.

-

Bilas dengan air hangat dan keringkan dengan kasa steril
yang lain. Selama proses ini berlangsung labia harus tetap
terbuka dan jari tangan tidak menyentuh daerah yang
sudah steril.

-

Keluarkan urin, aliran urin yang pertama dibuang, aliran urin
selanjutnya di tampung dalam wadah steril yang telah

Universitas Sumatera Utara

49

disediakan. Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin
habis.
-

Wadah

steril

ditutup

rapat

dan

segera

dikirim

ke

laboratorium.

b. Pada Pria
-

Cuci tangan dengan sabun lalu keringkan dengan handuk
bersih

-

Jika tidak disunat, tarik kulit preputium ke belakang,
bersihkan gland penis dengan menggunakan air sabun
(jangan gunakan desinfektan), lap dengan kasa steril, bilas
dan keringkan dengan kasa steril yang lain.

-

Keluarkan urin, aliran yang pertama keluar dibuang, aliran
urin selanjutnya ditampung dalam wadah steril yang telah
disediakan.

-

Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin habis.

-

Wadah

steril

ditutup

rapat

dan

segera

dikirim

ke

laboratorium.
Jika pasien tidak sadar atau menggunakan kateter urin, maka
penampungan urin dilakukan dari kateter dengan cara sebagai
berikut:
-

Klem distal kateter (± 5 cm dari port)

Universitas Sumatera Utara

50

-

Bersihkan area kateter yang akan dipunksi (proksimal dari
klem) dengan alkohol 70%

-

Secara aseptis, punksi urin dengan spuit pada area
tersebut sebanyak 10 ml

-

Tempatkan sampel urin dalam wadah steril dan segera
kirim ke laboratorium.

3.7.2.2. Serum
Pengambilan sampel darah untuk mendapatkan serum dilakukan
sebagai berikut:
-

Pembuatan identitas ke tabungvacutainer pemeriksaantanpa
antikoagulan .

-

Pasanglah torniquet/pengebat pada lengan bagian atas
pasien dan mintalah pasien untuk mengepal tangannya.

-

Bersihkan vena yang hendak diambil dengan kapas yang
telah di beri alkohol 70%, biarkan kering.

-

Tusuklah kulit vena secara perlahan-lahan dengan venoject.

-

Tusukkan tabung vacutainer pada venoject dan biarkan
darah terhisap ke dalam tabung, lalu suruh pasien melepas
kepalan tangannya dan diikuti dengan melepas pengebat.

-

Cabut venoject dari vena diiringi dengan meletakkan kapas
alkohol pada bekas tusukan dan di beri plester.

Universitas Sumatera Utara

51

3.7.3.

Pengolahan Sampel

3.7.3.1. Serum
Darah yang telah diambil dibiarkan pada suhu kamar selama 20
menit, kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm
selama 15 menit untuk mendapatkan serum yang diperlukan.
3.7.3.2. Urin
a. Penyimpanan Spesimen
Semua spesimen urin harus sudah sampai di laboratorium
dalam waktu 2 jam setelah pengambilan. Jika hal ini tidak
memungkinkan untuk dilakukan, spesimen harus disimpan
dalam lemari es/cool box (2-80 C) segera setelah pengambilan
dan selanjutnya harus sudah diproses di laboratorium dalam
waktu 0,05
≤ 0,05

N

%

10
13

43,5
56,5

2
6
11
4

8,7
26,1
47,8
17,4

14
9

60,9
39,1

18
5

78,3
21,7

19
4

82,6
17,4

Universitas Sumatera Utara

71

Tabel 4.1 menunjukkan karakteristik sampel penelitian berupa jenis
kelamin, kelompok umur, dan diagnosis. Dari 23 pasien yang diperiksa,
ditemukan 13 (56,5%) berjenis kelamin laki-laki dan jenis kelamin
perempuan ditemukan sebanyak 10 (43,5%).
Berdasarkan umur, frekuensi terbanyak dijumpai pada kelompok
umur 55 – 64 tahun yaitu sebanyak 11 orang (47,8%).
Berdasarkan diagnosis, stroke iskemik dijumpai lebih banyak yaitu
pada 14 (60,9%) pasien. Sedangkan stroke hemorragik dijumpai 9
(39,1%) pasien.
Pertumbuhan bakteri ditemukan sebanyak 18 (78,3%) subyek dari
hasil pemeriksaan kultur urin. Kadar prokalsitonin > 0,05 ng/mL ditemukan
pada 19 (82,6%) subyek.

Tabel 4.2. Jenis Mikroorganisme Hasil Kultur Urin
Jenis Mikroorganisme

Jumlah

Bakteri gram negatif
Enterobacter cloacae

2

Escherichia coli

1

Proteus mirabilis

1

Klebsiella pneumonia

1

Serratia liquefaciens

1

Chryseomonas luteola

1

Salmonella arizonae

1

Acinetobacter baumannii

1

Pseudomonas fluorescens

1

Bakteri gram positif

Universitas Sumatera Utara

72

Staphylococcus aureus

4

Staphylococcus saprophyticus

1

Staphylococcus epidermidis

1

Enterococcus faecalis

1

Streptococcus pyogenes

1

Dari tabel 4.2. di atas didapatkan jenis bakteri yang tumbuh sangat
bervariasi, baik dari bakteri gram negatif maupun bakteri gram positif. Dari
18 bakteri yang tumbuh, 10 bakteri adalah golongan gram negatif, yaitu
Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Proteus mirabilis,

Klebsiella

pneumonia, Serratia liquefaciens, Chryseomonas luteola, Chryseomonas
luteola, Salmonella arizonae, Acinetobacter baumannii, danPseudomonas
fluorescens. Sedangkan 8 bakteri adalah golongan gram positif yaitu,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus
epidermidis, Enterococcus faecalis, dan Streptococcus pyogenes.

Universitas Sumatera Utara

73

ROC Curve

1.0

Sensitivity

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1 - Specificity

Gambar 4.1. Kurva ROC (Receiver Operating Curve) untuk Prokalsitonin

Berdasarkan gambar grafik ROC didapatkan Area Under Curve
(AUC)

sebesar 0,97. Hal ini menggambarkan kemampuan pengujian

melalui pengukuran kadar serum prokalsitonin untuk membedakan antara
orang-orang dengan bakteriuria dan mereka yang normal sebesar 97%.
NilaiCut off point yang terbaik pada penelitian ini untuk bakteriuria
signifikan berdasarkan kadar Prokalsitonin menurut grafik ROC adalah
0,05 ng/mL.

Universitas Sumatera Utara

74

Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Prokalsitonin dan Kultur Urin
Prokalsitonin
(ng/mL)

Kultur Urin

Jumlah

Positif

Negatif

>0,05 (positif)

18 (78,26%)

1 (4,34%)

19 (82,6%)

≤0,05 (negatif)

0 (0%)

4 (17,4%)

4 (17,4%)

18 (78,26%)

5 (21,74%)

23 (100%)

Jumlah

Tabel 4.3. menunjukkan kadar prokalsitonin > 0,05 ng/mL dengan hasil
kultur urin positif dijumpai sebanyak

18 orang (78,26%), kadar

prokalsitonin > 0,05 ng/mL dengan hasil kultur urin negatif sebanyak 1
orang (4,34%). Sedangkan kadar prokalsitonin ≤0,05 ng/mL dengan hasil
kultur urin positif dijumpai sebanyak 0%, dan kadar prokalsitonin ≤0,05
ng/mL dengan hasil kultur urin negatif dijumpai sebanyak 4 orang(17,4%).

Tabel 4.4. Hasil Uji Diagnostik Prokalsitonin terhadap Kultur Urin
Uji Diagnostik

Hasil

Sensitivitas
Spesifisitas
Positive Predictive Value (PPV)
Negative Predictive Value (NPV)

100%
80%
94,7%
100%

Dari tabel 4.4. dapat diketahui sensitivitas prokalsitonin terhadap kultur
urin adalah [18/(18+0)]x100%=100%. Artinya, dengan menggunakan cut
off 0,05 ng/ml kejadian infeksi saluran kemih pada kelompok subyek dapat
100% didieteksi dengan prokalsitonin.

Universitas Sumatera Utara

75

Spesifisitas

prokalsitonin

terhadap

kultur

urin

adalah

[4/(4+1)]x100%=80%. Artinya, 80% subyek yang kemungkinan mengalami
infeksi

saluran

kemih

dapat

disingkirkan

dengan

pemeriksaan

prokalsitonin.
Tabel 4.5. Gambaran Pola sensitivitas antibiotik terhadap bakteri Gram
negatif yang tumbuh pada kultur urin
CAKRAM ANTIBIOTIK
BAKTERI

AMX

AK

AMC

NA

SXT

GM

TZP

CIP

CTX

MEM

E.cloacae

R

S

S

S

R

I

I

R

R

S

E.cloacae

R

S

S

S

I

S

S

R

S

S

E.coli

R

R

S

R

R

R

S

R

R

R

P.mirabilis

I

S

I

R

I

I

S

S

R

S

K.pneumoniae

S

S

S

S

I

I

S

S

S

S

S.liquefaciens

R

S

R

S

S

R

S

S

R

S

C.luteola

R

S

R

S

R

I

S

S

S

S

S.arizonae

I

S

S

S

R

S

S

S

I

S

A.baumannii

R

S

R

R

R

R

R

R

R

S

P.fluorescens

R

S

S

R

R

I

R

R

R

S

Tabel 4.6. Gambaran pola sensitivitas antibiotik terhadap bakteri Gram
positif yang tumbuh pada kultur urin
CAKRAM ANTIBIOTIK
BAKTERI

AMX

AK

AMC

SXT

GM

CIP

CTX

FOX

VA

MEM

S.aureus

S

S

S

I

I

R

S

S

S

S

S.aureus

R

R

S

R

R

R

R

R

R

S

Universitas Sumatera Utara

76

S.epidermidis

R

I

I

R

S

R

I

S

R

S

S.saprophyticus

I

S

S

R

S

R

R

S

S

S

E.faecalis

R

R

R

R

R

S

S

R

S

S

S.pyogenes

R

S

I

S

I

R

R

I

R

S

Universitas Sumatera Utara

77

BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan uji diagnostik pemeriksaan prokalsitonin
untuk mendeteksi infeksi saluran kemih pada pasien stroke akut, dengan
pemeriksaan kultur urin sebagai glod standard. Pada penelitian ini
dikumpulkan 23 sampel pasien stroke akut baik stroke iskemik maupun
stroke hemorragik yang diduga mengalami infeksi saluran kemih.
Karakteristik demografi dari 23 pasien terdiri dari 13 orang laki-laki
dan 10 orang perempuan. Pasien laki-laki dijumpai lebih banyak daripada
pasien perempuan. Hal ini sesuai dengan penelitian Appelrose et al. yang
mengemukakan bahwa menurut jenis kelamin, angka kejadian stroke lebih
tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kejadian stroke pada lakilaki didapatkan 25% - 30% lebih tinggi dibandingkan kejadian stroke pada
perempuan. Menurut kelompok umur, rentang umur 55 – 64 tahun
dijumpai dijumpai lebih banyak yaitu sebanyak 47,8%. Temuan ini sesuai
dengan yang dilaporkan PERDOSSI tahun 2011 dimana usia 45 – 64
tahun dijumpai lebih banyak yaitu sebesar 54,2%.
Berdasarkan jenis stroke, pada penelitian ini diagnosis dengan
stroke iskemik dijumpai lebih tinggi yaitu sebesar 60,9% dibandingkan
dengan stroke hemorragik yang sebesar 39,1%. Hal yang sama juga
didapatkan oleh Shiber et al. yang meneliti 757 pasien stroke, didapatkan
diagnosis stroke iskemik sebanyak 58,1%, sedangkan stroke hemorragik
sebanyak 41,9%. Pasien stroke iskemik yang mengalami ISK pada

Universitas Sumatera Utara

78

penelitian ini adalah 10 dari 14 sampel, yaitu sebanyak 71,4%. Sedangkan
pasien stroke hemorragik yang mengalami ISK pada penelitian ini adalah
8 dari 9 sampel, yaitu sebanyak 88,9%.
Pada penelitian ini juga dibuat suatu uji dengan membuat kurva
ROC yang merupakan alat untuk tawar menawar hasil sehingga
didapatkan titik potong yang menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas
yang optimal. Dan didapatkan AUC sebesar 0,97, sehingga didapatkan
sensitivitas prokalsitonin 100%, spesifisitas 80%, positive predictive value
94,7%, negative predictive value 100% dengan nilai cut off 0,05 ng/mL.
Penelitian lain oleh Bilir et al. tahun 2013 mendapatkan cut off
prokalsitonin

sebesar

0,5

ng/ml

dapat

membedakan

bakteriuria

asimptomatik dengan grup kontrol yang sehat pada ibu hamil. Sedangkan
Xu R et al. tahun 2014 mendapatkan dengan cut off prokalsitonin sebesar
1 ng/ml didapatkan sensitivitas 90,4% dan spesifisitas 88% dalam
memprediksi APN. Zhang et al tahun 2016 mendapatkan dengan cut off
prokalsitonin sebesar 0,5 ng/ml diperoleh sensitivitas 86% dan spesifisitas
76% dalam mendiagnosis APN pada anak. Namun jika menggunakan cut
off 1 ng/ml dapat meningkatkan spesifisitas sampai 91%. Penelitian oleh
Leroy et al. tahun 2013 mendapatkan dengan cut off 0,5 ng/ml diperoleh
sensitivitas 71% dan spesifisitas 72%.
Pada penelitian ini didapatkan cut off 0,05 ng/ml. Hal ini sejalan
dengan

kurva

prokalsitonin

sebagai

penanda

resiko

sepsis

dan

keparahannya dimana nilai prokalsitonin dalam rentang 0,05 ng/ml sampai

Universitas Sumatera Utara

79

0,5 ng/ml merupakan infeksi lokal, sedangkan nilai prokalsitonin di atas
0,5 ng/ml memiliki resiko untuk terjadi infeksi sistemik.
Dari hasil pola kuman dan pola kepekaan antibiotik didapati 10
biakan bakteri gram negatif dan 8 biakan bakteri gram positif. Pada
penelitian ini, bakteri gram negatif yang terbanyak dijumpai adalah
Enterobacter

cloacae.Enterobacter

cloacaemerupakan

patogen

nosokomial, dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dari peralatan
kesehatan seperti kateter. Bakteri ini sering resisten terhadap banyak
antibiotik. Pada penelitian ini didapatkan bahwa kedua kuman ini resisten
terhadap Amoxylin dan Ciprofloxacin, tetapi masih sensitif terhadap
Amikacin dan Meropenem. Bakteri gram negatif lain yang dijumpai pada
penelitian ini adalah E. coli. E. colimerupakan penyebab tersering ISK.
E.coli yang dijumpai pada penelitian ini diduga adalah bakteri penghasil
ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). ESBL merupakan enzim
yang dapat menghidrolisis penilisin, sefalosporin generasi 1,2,3, dan
monobaktam. Pada penelitian ini E.coli tersebut resisten terhadap
cefotaximedan cefixime.
Pada penelitian ini juga dijumpai bakteri Gram (+)

yaitu

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
saprophyticus, Enterococcus faecalis, dan Streptococcus pyogenes.
Bakteri gram positif terbanyak yang diisolasi dalam penelitian ini adalah
Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus jarang menjadi penyebab
infeksi saluran kemih pada populasi umum. Namun, penggunaan kateter

Universitas Sumatera Utara

80

urin meningatkan resiko infeksi Staphylococcus aureus pada saluran
kemih. Staphylococcus aureus sering resisten terhadap banyak antibiotik
yang disebut dengan Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Pada penelitian ini, satu pasien diduga terinfeksi MRSA karena
Staphylococcus aureusreisten terhadap cefoxitin dan vancomycin.
Infeksi oleh Staphylococcus epidermidis dominan didapatkan di
rumah sakit dengan faktor predisposisi seperti pemasangan kateter. Pada
penelitian ini didapatkan satu kuman Staphylococcus epidermidis yang
masih sensitif terhadap cefoxitin.

Universitas Sumatera Utara

81

BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
1. Hasil penelitian ini menunjukkan pemeriksaanprokalsitonin dalam
membantu diagnosis dini infeksi saluran kemih pada pasien stroke
akut sangat baik.
2. Pemeriksaan

prokalsitonin

<

0,05

ng/ml

dapat

membantu

menyingkirkan diagnosisinfeksi saluran kemih pada pasien stroke
akut dengan nilai prediksi negatif 100%.
3. Pola kuman yang didapatkan pada penelitian ini terdiri dari kuman
gram negatif 56% dan gram positif 44% .
4. Pada penelitian ini, satu pasien didapatkan terinfeksi MRSA dan
satu pasien diduga terinfeksi ESBL.

6.2. SARAN
1.Pemeriksaan

serum

prokalsitonin

dapat

digunakan

untuk

membantu diagnosis dini infeksi saluran kemih pada pasien stroke
akut.

Universitas Sumatera Utara