Pemeriksaan Serum Prokalsitonin untuk Membantu Diagnosis Dini Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Stroke Akut
PEMERIKSAAN SERUM PROKALSITONIN UNTUK
MEMBANTU DIAGNOSIS DINI INFEKSI SALURAN KEMIH
PADA PASIEN STROKE AKUT
TESIS
EFILONA SETRI
127041079/PK
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERAUTARA/
RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN SERUM PROKALSITONIN UNTUK
MEMBANTU DIAGNOSIS DINI INFEKSI SALURAN KEMIH
PADA PASIEN STROKE AKUT
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
EFILONA SETRI
127041079 / PK
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
i
Judul Tesis: Pemeriksaan Serum Prokalsitonin untuk Membantu Diagnosis
Dini Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Stroke
Akut
Nama Mahasiswa
: Efilona Setri
Nomor Induk Mahasiswa : 127041079
Program Magister
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Patologi Klinik
Menyetujui
Komisi Pembimbing
dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K
Pembimbing I
dr.Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
Pembimbing II
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik
Ketua Program Studi Departemen
FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Patologi Klinik FK-USU/
Medan
RSUP H. Adam Malik Medan
Prof.dr.Adi Koesoema Aman,Sp.PK-KH
Prof.DR.dr.Ratna A. Ganie,Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001
NIP. 1948711 1979 03 2 001
Tanggal Lulus
:31 Agustus 2016
Universitas Sumatera Utara
ii
Telah diuji pada
Tanggal :31 Agustus 2016
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH
..............................
Anggota
: 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH
..............................
2. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH ..............................
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN,KGEH .…………………..
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath),Sp.PK-K ..............................
5. dr. Yuneldi Anwar, SpS-K
…………………….
Tanggal Lulus : 31 Agustus 2016
Universitas Sumatera Utara
iii
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuhu
Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang
telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis yang berjudul
Pemeriksan Serum Prokalsitonin untuk Membantu Diagnosis Dini
Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Stroke Akut. Tesis ini disusun
untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan
Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian
penelitian untuk tesis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan,
petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil
dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan
dan penulisan tesis ini.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Yth, Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, sebagai Ketua
Departemen
Patologi
Klinik
dimana
beliau
telah
memberikan
kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan
Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah
banyak memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan kepada
sayaselama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian
ini sampai selesai,
hanya doa yang dapat saya berikan semoga
kiranya Allah SWT memberikan kesehatan dan membalas kebaikan
beliau serta keluarga dengan surga-Nya.
2. Yth, Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, sebagai Ketua
Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
iv
Universitas Sumatera Utara yang memberikan kesempatan kepada
saya sebagai peserta Program Magister dan Pendidikan Dokter
Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing,
mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai
selesai.
3. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, selaku Sekretaris
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama
saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
4. Yth, dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin-Path), SpPK-K, selaku
Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera dan sebagai pembimbing I saya
yang telah bersusah payah setiap saat bersedia meluangkan waktu
dan
pikirannya
dalam
memberikan
bimbingan,
petunjuk
serta
pengarahan, bantuan dan memberikan motivasi kepada saya selama
menempuh pendidikan dan selama proses penyusunan sampai
terselesaikannya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga
Allah SWT membalas semua kebaikannya.
5. Yth,
dr.
Yuneldi
Anwar,
SpS-Ksebagai
pembimbing
II
dari
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Medan, yang sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk,
pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama
dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
6. Yth, Prof. dr. Burhanuddin Nasution,
SpPK-KN,KGEH, yang
banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan
dan menyelesaikan penulisan tesis ini.
7. Yth, dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH,
dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan dr. Nelly Elfrida SpPK, dr. Ida
Adhayanti, SpPK, dr. Malayana Rahmita Nasution,M.Ked(ClinPath)Sp.PK,
dr.
Nindia
Sugih
Arto
M.Ked(Clin-Path)Sp.PK,
dr.Ranti Permatasari,M.Ked(Clin-Path)Sp.PK, semuanya guru-guru
Universitas Sumatera Utara
v
saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan selama saya
mengikuti
pendidikan
Spesialis
Patologi
Klinik
dan
selama
penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan kepada
Ibu EvidanPak Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan
administrasi dibagian Patologi Klinik.
8. Yth,Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes, yang telah memberikan
bimbingan, arahan dan bimbingan di bidang statistik selama
saya
memulai penelitian sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak
saya ucapkan.
9. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman
sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabatsahabatku dr. Muhammda Rusli, dr. Syahfitri Aryani, dr. Nurbaiti, dr.
Emi Memory Pakpahan, dr. Mawar Afrida, dr. Endang Listianingsih
Tarigan, dr.Mawardi, dr. Hendra Saputra, dr. Fatiah dan lainnya, terima
kasih atas dukungannya serta masa-masa indah yang pernah kita
jalani bersama.
10. Terima kasih kepada para analis di instalasi Patologi Klinik, terutama
Kak Nancy. Kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak
dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang
diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
11. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatera
Utara,
Rektor
Universitas Sumatera Utara dan Direktur Rumah Sakit umum
Pusat H. Adam
Malik
yang telah memberikan kesempatan dan
menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan
fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan
keahlian.
12. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada
ayahanda
almarhumKhaidir
dan
ibunda
Tarini
yang
telah
Universitas Sumatera Utara
vi
membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil
serta cintanya kepada ananda selama ini. Tanpa beliau berdua
mungkin ananda tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata
pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih
sayang kalian berdua. Semoga ayahanda mendapat tempat yang
mulia di sisi Allah SWT dan ibunda selalu dalam lindungan Allah SWT.
Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua saya
bapakSukarman
dan
ibuRohani
Sitorus
terima
kasih
atas
dukungannya selama saya menjalani pendidikan.
13. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya
tercinta Herwanto Saragih, B.Eng, MSc yang telah mendampingi
saya dengan penuh pengertian, perhatian, kesetiaan, kesabaran,
memberikan motivasi dan pengorbanan selama saya mengikuti
pendidikan
sampai
saya
dapat
menyelesaikan
pendidikan
ini.
Pangeranku, terimakasih telah menjadi imam yang baik yang sangat
mengerti dan memahami para makmumnya. Terimakasih atas
dukungan penuh yang engkau berikan atas apapun pilihan yang aku
ambil,
terimakasih
atas
pengorbananmu
mengenyampingkan
kepentinganmu demi mendahulukan kepentinganku. Terimakasih atas
toleransi yang luas yang engkau berikan atas kesibukan-kesibukanku.
Terimakasih atas keluasan hatimu untuk tetap memberi perhatian
penuh meski banyak waktu yang terabaikan untukmu. Terimakasih
atas doa-doamu yang telah menguatkanku.
14. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada anak-anak
saya tercintaFaruq Abdurrahman dan Jilan Rumaishayang telah
banyak kehilangan perhatian dan kasih sayang selama menjalani
pendidikan ini. Terimakasih atas doa-doa yang kalian panjatkan demi
kelancaran sekolah bunda, terimakasih buah hatiku.
15. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada adikadik ipar saya, Dewi Sri danSri Rahayu,juga sepupu ipar Novita
Universitas Sumatera Utara
vii
Sariyang telah membantu menjaga anak-anak saya ketika saya
menempuh pendidikan ini.
Sebagai manusia hamba Allah SWT, saya menyadari akan
keterbatasan dan kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan
tingkah laku yang kurang berkenan di hati, maka pada kesempatan ini
saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita
semua. Dan semoga Allah Swt memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal
Allamin.
Medan,
Agustus 2016
Penulis,
dr. Efilona Setri
Universitas Sumatera Utara
viii
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan Tesis………..................................................... i
Lembar Penetapan Panitia Penguji …………………………………… ii
Kata Pengantar ………………………………………………………….. iii
Daftar Isi............................................................................................. viii
Daftar Gambar ................................................................................... xii
Daftar Tabel ....................................................................................... xiii
Daftar Lampiran ................................................................................. xiv
Daftar Singkatan ................................................................................ xv
BAB 1. PENDAHULUAN…………………………………………….... 1
1.1.
Latar Belakang ....................................................................... 1
1.2.
Perumusan Masalah…………………………………………….. 7
1.3.
Hipotesis Penelitian ……………………………………………... 8
1.4.
Tujuan Penelitian .................................................................... 8
1.5.
Manfaat Penelitian ……………………………………………..... 9
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ……..……………………………...…… 10
2.1.
STROKE .……..…………………………………….................... 10
2.1.1. Definisi ……................................................................. 10
2.1.2. Epidemiologi.................................................................. 10
2.1.3. Klasifikasi Stroke .......................................................... 12
Universitas Sumatera Utara
ix
2.1.4. Faktor Resiko…............................................................ 15
2.1.5. Patogenesis .................................................................. 17
2.2.
STROKE-ASSOCIATED INFECTION (SAI) ………………… 23
2.2.1. Definisi ……………………............................................. 23
2.2.2. Epidemiologi ................................................................. 23
2.2.3. Patogenesis................................................................... 23
2.3.
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) ......................................... 25
2.3.1. Definisi …………………………………….……………... 25
2.3.2. Etiologi ……………………………………………………. 26
2.3.3. Patogenesis ……………………………………………... 27
2.3.4. Diagnosis ………………………………………………... 29
2.3.5. Terapi …………………………………………………….. 32
2.4.
Procalcitonin ………..………………………………………….... 33
2.4.1. Biosintesis Procalcitonin ……………………………….. 33
2.4.2. Regulasi dan Fungsi Procalcitonin …………………… 36
2.4.3. Procalcitonin sebagai Marker Infeksi Bakteri ……….. 38
2.5.
Kerangka Konsep ……………………………………………… 42
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN .............................................. 43
3.1.
Desain Penelitian ................................................................... 43
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian................................................. 43
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian ............................................. 43
3.4.
Kriteria Penelitian .................................................................... 44
Universitas Sumatera Utara
x
3.4.1. Kriteria Inklusi ……………………………….……………. 44
3.4.2. Kriteria Eksklusi ……………………………….………….. 44
3.5.
Perkiraan Besar Sampel ...................................................... 44
3.6.
Variabel Penelitian.................................................................. 46
3.6.1. Variabel yang diamati …………………………….……. 46
3.6.2. Definisi Operasional Variabel …………………………. 46
3.7.
Bahan dan Cara Kerja ………………………………………..
48
3.7.1. Bahan ……………………………………………………. 48
3.7.2. Pengambilan Sampel ………………………………..… 48
3.7.2.1. Urin ……………………………………………… 48
3.7.2.2. Serum …………………………………………… 50
3.7.3. Pengolahan Sampel …………………………………….. 51
3.7.3.1. Serum ………………………………………….... 51
3.7.3.2. Urin ………………………………………………. 51
3.7.4. Pemeriksaan Laboratorium …………………………….. 51
3.7.4.1. Pemeriksaan Procalcitonin ……………………. 51
3.7.4.2. Kultur Urin …………………………………..….. 54
3.7.4.3. Pewarnaan Gram …………………………….... 56
3.7.4.4. Tes Katalase ……………………………………. 56
3.7.4.5. Tes Koagulase ……..…………….…..……….. 57
3.7.4.6. Tes Manitol Salt Agar (MSA)……………….... 58
3.7.4.7. Blood Agar …………………………………….. 59
Universitas Sumatera Utara
xi
3.7.4.8. Identifikasi dengan API 20E (BiomerieuxR SA
FRANCE) ………………………………………..…..….. 60
3.7.4.9. Tes Kepekaan Antibiotik …………….…..…..... 63
3.7.5. Pemantapan Kualitas ………..………………..…..……. 65
3.7.5.1. Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
Procalcitonin ……………………………….………….…. 66
3.7.5.2. Pemantapan Kualitas Media Kultur
CLED Agar ………………………………………………. 66
3.7.5.3. Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram …….. 67
3.7.5.4. Pemantapan Kualitas Manitol Salt Agar ……… 67
3.7.5.5. Pemantapan Kualitas Media Blood agar …….. 67
3.7.5.6. Pemantapan Kualitas Media
Mueller Hinton Agar ..………………………………..….... 67
3.7.5.7. Pemantapan Kualitas API 20E ………………… 67
3.8.
Ethical Clearance dan Informed Consent ............................. 68
3.9.
Rencana Pengolahan dan Analisa Data ............................... 68
3.10. Kerangka Operasional …………………….…………………… 69
BAB 4. HASIL PENELITIAN ............................................................ 70
BAB 5. PEMBAHASAN .................................................................... 77
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................... 81
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................... 82
Universitas Sumatera Utara
xii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1.Hipotesa terjadinya imunodepresi pada pasien stroke ...... 25
Gambar 2.2. Struktur Procalcitonin ………………………………………… 33
Gambar 2.3. Skema Pemecahan Procalcitonin ……………….………….. 35
Gambar 2.4. Skala Peningkatan Prokalsitonin ……………….………….. 41
Gambar 3.1. CLED Agar ……………………………………………………. 54
Gambar 3.2. Hasil Tes Katalase …………………………………………… 57
Gambar 3.3. Hasil Tes Biokimia API 20E …………………………………. 63
Gambar 4.1. Kurva ROC untuk Prokalsitonin ……….……………………. 73
Universitas Sumatera Utara
xiii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1.Kriteria Diagnosis Infeksi Saluran Kemih ………………...... 31
Tabel 2.2. Pilihan Antibiotik untuk Terapi Empiris ISK ………………… 32
Tabel 3.1.Deskripsi Strip PCT …………………………...……….…...... 52
Tabel 3.2. Zona Hambatan Antibiotik menurut CLSI …………………… 64
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi …………………………..…………… 70
Tabel 4.2. Jenis Mikroorganisme Hasil Kultur Urin ……………………... 71
Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Prokalsitonin dan Kultur Urin …………... 74
Tabel 4.4. Hasil Uji Diagnostik Prokalsitonin terhadap Kultur Urin .…... 74
Tabel 4.5. Gambaran Pola Sensitivitas Antibiotik terhadap bakteri gram
negatif ……………………………………………………………….………... 75
Tabel 4.6. Gambaran Pola Sensitivitas Antibiotik terhadap bakteri gram
positif ……………………….……………………………………….………... 75
Universitas Sumatera Utara
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1......................................................................................... 87
Lampiran 2......................................................................................... 88
Lampiran 3 ........................................................................................ 89
Lampiran 4 ........................................................................................ 91
Lampiran 5 ........................................................................................ 92
Lampiran 6 ........................................................................................ 93
Lampiran 7 ........................................................................................ 94
Lampiran 8 ........................................................................................ 99
Lampiran 9 ........................................................................................ 97
Universitas Sumatera Utara
xv
DAFTAR SINGKATAN
ISK
: Infeksi Saluran Kemih
WHO
: World Health Organization
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
CBF
: Cerebral Blood Flow
ADP
: Adenosine DiPhosphate
ATP
: Adenosin TriPhosphate
APN
: Acute Pyelonephritis
SAI
: Stroke-Associated Infection
IL
: Interleukin
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention
LPS
: Lipopolisakarida
CFU
: Colony Forming Unit
CT
: Calcitonin
PCT
: Procalcitonin
TNF
: Tumor Necrosis Factor
PPV
: Positive Predictive Value
NPV
: Negative Predictive Value
ELFA
:Enzyme-Linked Fluorescent Assay
SPR
: Solid Phase Receptacle
CT Scan
: Computed Tomography Scan
MSA
: Manitol Salt Agar
Universitas Sumatera Utara
xvi
CLSI
: Clinical and Laboratory Standard Institute
CLED
: Cystine Lactose Electrolyte Deficient
API
: Analytical Profile Index
ATCC
: American Type Culture Collection
WBC
: White Blood Cell
LPB
: Lapangan Pandang Besar
AMX
: Amoxylin
AMP
: Ampicillin
AK
: Amikacin
AMC
: Amoxyclav
TE
: Tetracyclin
NA
: Nalidixic Acid
SXT
: Sulfamethoxazole
GM
: Gentamycin
TZP
: Piperacillin/Tazobactam
CIP
: Ciprofloxacin
CTX
: Cefotaxim
CXM
: Cefixime
MEM
: Meropenem
FOX
: Cefoxitin
VA
: Vancomycin
MRSA
: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL
: Extended-spectrum beta lactamase
Universitas Sumatera Utara
MEMBANTU DIAGNOSIS DINI INFEKSI SALURAN KEMIH
PADA PASIEN STROKE AKUT
TESIS
EFILONA SETRI
127041079/PK
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERAUTARA/
RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN SERUM PROKALSITONIN UNTUK
MEMBANTU DIAGNOSIS DINI INFEKSI SALURAN KEMIH
PADA PASIEN STROKE AKUT
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
EFILONA SETRI
127041079 / PK
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
i
Judul Tesis: Pemeriksaan Serum Prokalsitonin untuk Membantu Diagnosis
Dini Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Stroke
Akut
Nama Mahasiswa
: Efilona Setri
Nomor Induk Mahasiswa : 127041079
Program Magister
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Patologi Klinik
Menyetujui
Komisi Pembimbing
dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K
Pembimbing I
dr.Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
Pembimbing II
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik
Ketua Program Studi Departemen
FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Patologi Klinik FK-USU/
Medan
RSUP H. Adam Malik Medan
Prof.dr.Adi Koesoema Aman,Sp.PK-KH
Prof.DR.dr.Ratna A. Ganie,Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001
NIP. 1948711 1979 03 2 001
Tanggal Lulus
:31 Agustus 2016
Universitas Sumatera Utara
ii
Telah diuji pada
Tanggal :31 Agustus 2016
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH
..............................
Anggota
: 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH
..............................
2. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH ..............................
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN,KGEH .…………………..
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath),Sp.PK-K ..............................
5. dr. Yuneldi Anwar, SpS-K
…………………….
Tanggal Lulus : 31 Agustus 2016
Universitas Sumatera Utara
iii
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuhu
Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang
telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis yang berjudul
Pemeriksan Serum Prokalsitonin untuk Membantu Diagnosis Dini
Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Stroke Akut. Tesis ini disusun
untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan
Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian
penelitian untuk tesis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan,
petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil
dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan
dan penulisan tesis ini.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Yth, Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, sebagai Ketua
Departemen
Patologi
Klinik
dimana
beliau
telah
memberikan
kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan
Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah
banyak memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan kepada
sayaselama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian
ini sampai selesai,
hanya doa yang dapat saya berikan semoga
kiranya Allah SWT memberikan kesehatan dan membalas kebaikan
beliau serta keluarga dengan surga-Nya.
2. Yth, Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, sebagai Ketua
Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
iv
Universitas Sumatera Utara yang memberikan kesempatan kepada
saya sebagai peserta Program Magister dan Pendidikan Dokter
Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing,
mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai
selesai.
3. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, selaku Sekretaris
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama
saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
4. Yth, dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin-Path), SpPK-K, selaku
Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera dan sebagai pembimbing I saya
yang telah bersusah payah setiap saat bersedia meluangkan waktu
dan
pikirannya
dalam
memberikan
bimbingan,
petunjuk
serta
pengarahan, bantuan dan memberikan motivasi kepada saya selama
menempuh pendidikan dan selama proses penyusunan sampai
terselesaikannya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga
Allah SWT membalas semua kebaikannya.
5. Yth,
dr.
Yuneldi
Anwar,
SpS-Ksebagai
pembimbing
II
dari
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Medan, yang sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk,
pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama
dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
6. Yth, Prof. dr. Burhanuddin Nasution,
SpPK-KN,KGEH, yang
banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan
dan menyelesaikan penulisan tesis ini.
7. Yth, dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH,
dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan dr. Nelly Elfrida SpPK, dr. Ida
Adhayanti, SpPK, dr. Malayana Rahmita Nasution,M.Ked(ClinPath)Sp.PK,
dr.
Nindia
Sugih
Arto
M.Ked(Clin-Path)Sp.PK,
dr.Ranti Permatasari,M.Ked(Clin-Path)Sp.PK, semuanya guru-guru
Universitas Sumatera Utara
v
saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan selama saya
mengikuti
pendidikan
Spesialis
Patologi
Klinik
dan
selama
penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan kepada
Ibu EvidanPak Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan
administrasi dibagian Patologi Klinik.
8. Yth,Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes, yang telah memberikan
bimbingan, arahan dan bimbingan di bidang statistik selama
saya
memulai penelitian sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak
saya ucapkan.
9. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman
sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabatsahabatku dr. Muhammda Rusli, dr. Syahfitri Aryani, dr. Nurbaiti, dr.
Emi Memory Pakpahan, dr. Mawar Afrida, dr. Endang Listianingsih
Tarigan, dr.Mawardi, dr. Hendra Saputra, dr. Fatiah dan lainnya, terima
kasih atas dukungannya serta masa-masa indah yang pernah kita
jalani bersama.
10. Terima kasih kepada para analis di instalasi Patologi Klinik, terutama
Kak Nancy. Kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak
dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang
diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
11. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatera
Utara,
Rektor
Universitas Sumatera Utara dan Direktur Rumah Sakit umum
Pusat H. Adam
Malik
yang telah memberikan kesempatan dan
menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan
fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan
keahlian.
12. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada
ayahanda
almarhumKhaidir
dan
ibunda
Tarini
yang
telah
Universitas Sumatera Utara
vi
membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil
serta cintanya kepada ananda selama ini. Tanpa beliau berdua
mungkin ananda tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata
pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih
sayang kalian berdua. Semoga ayahanda mendapat tempat yang
mulia di sisi Allah SWT dan ibunda selalu dalam lindungan Allah SWT.
Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua saya
bapakSukarman
dan
ibuRohani
Sitorus
terima
kasih
atas
dukungannya selama saya menjalani pendidikan.
13. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya
tercinta Herwanto Saragih, B.Eng, MSc yang telah mendampingi
saya dengan penuh pengertian, perhatian, kesetiaan, kesabaran,
memberikan motivasi dan pengorbanan selama saya mengikuti
pendidikan
sampai
saya
dapat
menyelesaikan
pendidikan
ini.
Pangeranku, terimakasih telah menjadi imam yang baik yang sangat
mengerti dan memahami para makmumnya. Terimakasih atas
dukungan penuh yang engkau berikan atas apapun pilihan yang aku
ambil,
terimakasih
atas
pengorbananmu
mengenyampingkan
kepentinganmu demi mendahulukan kepentinganku. Terimakasih atas
toleransi yang luas yang engkau berikan atas kesibukan-kesibukanku.
Terimakasih atas keluasan hatimu untuk tetap memberi perhatian
penuh meski banyak waktu yang terabaikan untukmu. Terimakasih
atas doa-doamu yang telah menguatkanku.
14. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada anak-anak
saya tercintaFaruq Abdurrahman dan Jilan Rumaishayang telah
banyak kehilangan perhatian dan kasih sayang selama menjalani
pendidikan ini. Terimakasih atas doa-doa yang kalian panjatkan demi
kelancaran sekolah bunda, terimakasih buah hatiku.
15. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada adikadik ipar saya, Dewi Sri danSri Rahayu,juga sepupu ipar Novita
Universitas Sumatera Utara
vii
Sariyang telah membantu menjaga anak-anak saya ketika saya
menempuh pendidikan ini.
Sebagai manusia hamba Allah SWT, saya menyadari akan
keterbatasan dan kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan
tingkah laku yang kurang berkenan di hati, maka pada kesempatan ini
saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita
semua. Dan semoga Allah Swt memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal
Allamin.
Medan,
Agustus 2016
Penulis,
dr. Efilona Setri
Universitas Sumatera Utara
viii
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan Tesis………..................................................... i
Lembar Penetapan Panitia Penguji …………………………………… ii
Kata Pengantar ………………………………………………………….. iii
Daftar Isi............................................................................................. viii
Daftar Gambar ................................................................................... xii
Daftar Tabel ....................................................................................... xiii
Daftar Lampiran ................................................................................. xiv
Daftar Singkatan ................................................................................ xv
BAB 1. PENDAHULUAN…………………………………………….... 1
1.1.
Latar Belakang ....................................................................... 1
1.2.
Perumusan Masalah…………………………………………….. 7
1.3.
Hipotesis Penelitian ……………………………………………... 8
1.4.
Tujuan Penelitian .................................................................... 8
1.5.
Manfaat Penelitian ……………………………………………..... 9
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ……..……………………………...…… 10
2.1.
STROKE .……..…………………………………….................... 10
2.1.1. Definisi ……................................................................. 10
2.1.2. Epidemiologi.................................................................. 10
2.1.3. Klasifikasi Stroke .......................................................... 12
Universitas Sumatera Utara
ix
2.1.4. Faktor Resiko…............................................................ 15
2.1.5. Patogenesis .................................................................. 17
2.2.
STROKE-ASSOCIATED INFECTION (SAI) ………………… 23
2.2.1. Definisi ……………………............................................. 23
2.2.2. Epidemiologi ................................................................. 23
2.2.3. Patogenesis................................................................... 23
2.3.
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) ......................................... 25
2.3.1. Definisi …………………………………….……………... 25
2.3.2. Etiologi ……………………………………………………. 26
2.3.3. Patogenesis ……………………………………………... 27
2.3.4. Diagnosis ………………………………………………... 29
2.3.5. Terapi …………………………………………………….. 32
2.4.
Procalcitonin ………..………………………………………….... 33
2.4.1. Biosintesis Procalcitonin ……………………………….. 33
2.4.2. Regulasi dan Fungsi Procalcitonin …………………… 36
2.4.3. Procalcitonin sebagai Marker Infeksi Bakteri ……….. 38
2.5.
Kerangka Konsep ……………………………………………… 42
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN .............................................. 43
3.1.
Desain Penelitian ................................................................... 43
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian................................................. 43
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian ............................................. 43
3.4.
Kriteria Penelitian .................................................................... 44
Universitas Sumatera Utara
x
3.4.1. Kriteria Inklusi ……………………………….……………. 44
3.4.2. Kriteria Eksklusi ……………………………….………….. 44
3.5.
Perkiraan Besar Sampel ...................................................... 44
3.6.
Variabel Penelitian.................................................................. 46
3.6.1. Variabel yang diamati …………………………….……. 46
3.6.2. Definisi Operasional Variabel …………………………. 46
3.7.
Bahan dan Cara Kerja ………………………………………..
48
3.7.1. Bahan ……………………………………………………. 48
3.7.2. Pengambilan Sampel ………………………………..… 48
3.7.2.1. Urin ……………………………………………… 48
3.7.2.2. Serum …………………………………………… 50
3.7.3. Pengolahan Sampel …………………………………….. 51
3.7.3.1. Serum ………………………………………….... 51
3.7.3.2. Urin ………………………………………………. 51
3.7.4. Pemeriksaan Laboratorium …………………………….. 51
3.7.4.1. Pemeriksaan Procalcitonin ……………………. 51
3.7.4.2. Kultur Urin …………………………………..….. 54
3.7.4.3. Pewarnaan Gram …………………………….... 56
3.7.4.4. Tes Katalase ……………………………………. 56
3.7.4.5. Tes Koagulase ……..…………….…..……….. 57
3.7.4.6. Tes Manitol Salt Agar (MSA)……………….... 58
3.7.4.7. Blood Agar …………………………………….. 59
Universitas Sumatera Utara
xi
3.7.4.8. Identifikasi dengan API 20E (BiomerieuxR SA
FRANCE) ………………………………………..…..….. 60
3.7.4.9. Tes Kepekaan Antibiotik …………….…..…..... 63
3.7.5. Pemantapan Kualitas ………..………………..…..……. 65
3.7.5.1. Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
Procalcitonin ……………………………….………….…. 66
3.7.5.2. Pemantapan Kualitas Media Kultur
CLED Agar ………………………………………………. 66
3.7.5.3. Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram …….. 67
3.7.5.4. Pemantapan Kualitas Manitol Salt Agar ……… 67
3.7.5.5. Pemantapan Kualitas Media Blood agar …….. 67
3.7.5.6. Pemantapan Kualitas Media
Mueller Hinton Agar ..………………………………..….... 67
3.7.5.7. Pemantapan Kualitas API 20E ………………… 67
3.8.
Ethical Clearance dan Informed Consent ............................. 68
3.9.
Rencana Pengolahan dan Analisa Data ............................... 68
3.10. Kerangka Operasional …………………….…………………… 69
BAB 4. HASIL PENELITIAN ............................................................ 70
BAB 5. PEMBAHASAN .................................................................... 77
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................... 81
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................... 82
Universitas Sumatera Utara
xii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1.Hipotesa terjadinya imunodepresi pada pasien stroke ...... 25
Gambar 2.2. Struktur Procalcitonin ………………………………………… 33
Gambar 2.3. Skema Pemecahan Procalcitonin ……………….………….. 35
Gambar 2.4. Skala Peningkatan Prokalsitonin ……………….………….. 41
Gambar 3.1. CLED Agar ……………………………………………………. 54
Gambar 3.2. Hasil Tes Katalase …………………………………………… 57
Gambar 3.3. Hasil Tes Biokimia API 20E …………………………………. 63
Gambar 4.1. Kurva ROC untuk Prokalsitonin ……….……………………. 73
Universitas Sumatera Utara
xiii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1.Kriteria Diagnosis Infeksi Saluran Kemih ………………...... 31
Tabel 2.2. Pilihan Antibiotik untuk Terapi Empiris ISK ………………… 32
Tabel 3.1.Deskripsi Strip PCT …………………………...……….…...... 52
Tabel 3.2. Zona Hambatan Antibiotik menurut CLSI …………………… 64
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi …………………………..…………… 70
Tabel 4.2. Jenis Mikroorganisme Hasil Kultur Urin ……………………... 71
Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Prokalsitonin dan Kultur Urin …………... 74
Tabel 4.4. Hasil Uji Diagnostik Prokalsitonin terhadap Kultur Urin .…... 74
Tabel 4.5. Gambaran Pola Sensitivitas Antibiotik terhadap bakteri gram
negatif ……………………………………………………………….………... 75
Tabel 4.6. Gambaran Pola Sensitivitas Antibiotik terhadap bakteri gram
positif ……………………….……………………………………….………... 75
Universitas Sumatera Utara
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1......................................................................................... 87
Lampiran 2......................................................................................... 88
Lampiran 3 ........................................................................................ 89
Lampiran 4 ........................................................................................ 91
Lampiran 5 ........................................................................................ 92
Lampiran 6 ........................................................................................ 93
Lampiran 7 ........................................................................................ 94
Lampiran 8 ........................................................................................ 99
Lampiran 9 ........................................................................................ 97
Universitas Sumatera Utara
xv
DAFTAR SINGKATAN
ISK
: Infeksi Saluran Kemih
WHO
: World Health Organization
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
CBF
: Cerebral Blood Flow
ADP
: Adenosine DiPhosphate
ATP
: Adenosin TriPhosphate
APN
: Acute Pyelonephritis
SAI
: Stroke-Associated Infection
IL
: Interleukin
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention
LPS
: Lipopolisakarida
CFU
: Colony Forming Unit
CT
: Calcitonin
PCT
: Procalcitonin
TNF
: Tumor Necrosis Factor
PPV
: Positive Predictive Value
NPV
: Negative Predictive Value
ELFA
:Enzyme-Linked Fluorescent Assay
SPR
: Solid Phase Receptacle
CT Scan
: Computed Tomography Scan
MSA
: Manitol Salt Agar
Universitas Sumatera Utara
xvi
CLSI
: Clinical and Laboratory Standard Institute
CLED
: Cystine Lactose Electrolyte Deficient
API
: Analytical Profile Index
ATCC
: American Type Culture Collection
WBC
: White Blood Cell
LPB
: Lapangan Pandang Besar
AMX
: Amoxylin
AMP
: Ampicillin
AK
: Amikacin
AMC
: Amoxyclav
TE
: Tetracyclin
NA
: Nalidixic Acid
SXT
: Sulfamethoxazole
GM
: Gentamycin
TZP
: Piperacillin/Tazobactam
CIP
: Ciprofloxacin
CTX
: Cefotaxim
CXM
: Cefixime
MEM
: Meropenem
FOX
: Cefoxitin
VA
: Vancomycin
MRSA
: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL
: Extended-spectrum beta lactamase
Universitas Sumatera Utara