KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA (6)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan
Website : http://cpns.kemenkumham.go.id

JAKARTA 12940
LEMBAR KONFIRMASI REGISTRASI ONLINE
PELAMAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2013
NOMOR REGISTRASI

:

08.2.107124

ALAMAT EMAIL

:

sutrisnoagungtriyono@gmail.com

NOMOR KTP

:

3515180410910002

NAMA LENGKAP

:

SUTRISNO AGUNG TRIYONO

NAMA IBU KANDUNG

:

RUMIJATI

PEKERJAAN ORTU

:

KARYAWAN SWASTA

JENIS KELAMIN

:

PRIA

TEMPAT LAHIR

:

SURABAYA

TANGGAL LAHIR

:

04-10-1991

TINGGI BADAN

:

168

BERAT BADAN

:

ALAMAT

:

60
BADONGAN 1/12 RT 05 RW 04, BERBEK, WARU,

KOTA/PROPINSI

:

SIDOARJO, Jawa Timur

KODE POS

:

61256

NOMOR TELEPON

:

083893530235

PENDIDIKAN

:

SLTA Sederajat

NAMA SEKOLAH

:

SMK Darma Siswa 1 Sidoarjo

TAHUN LULUS

:

2010

NILAI IPK/IJAZAH

:

7.189

NOMOR IJAZAH

:

DN-05 Mk 0049099

MELAMAR SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA :
KANTOR WILAYAH

:

KANWIL JAWA TIMUR

SATUAN KERJA

:

PEMASYARAKATAN

JABATAN

:

Satuan Pengamanan Tahanan / Narapidana

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

:

SLTA Sederajat

DENGAN INI SAYA
MENYATAKAN

:

1) Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, tidak berkacamata, tidak tuli, tidak bertato
dan tidak buta warna;
2) Bebas HIV/AIDS, bebas narkoba, hepatitis dan paru-paru sehat;
3) Tidak sedang bekerja pada instansi lain baik Pemerintah maupun BUMN;

4) Memiliki sertifikat dan kemampuan mengoperasikan komputer;

Apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi yang saya berikan sebagai syarat sebagai pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
2013 adalah tidak benar, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dicetak oleh system cpns.kemenkumham.go.id tanggal 28-09-2013 20:43:17
Source IP : 202.152.201.144

Hal. 1/1