KEBIJAKAN DAN STARTEGI DEPKES DALAM AKREDITASI RS

DIREKTORAT BINA PELAYANAN MEDIK
SPESIALISTIK
DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
2006

Akreditasi RS

, dalam konteks

global :
Mengapa ada akreditasi dalam
pelayanan
kesehatan?
Akreditasi mendorong peningkatan
mutu, lalu apakah Quality Assurance
tidak cukup meningkatkan mutu &
kinerja pelayanan kesehatan ? Atau
juga ISO 9000 ?
Apakah peran / posisi Akreditasi











Dengan SD yang terbatas maka kinerja RS
selalu menjadi sorotan analisis
Dibutuhkan penilaian eksternal yang
independen, untuk kinerja RS terhadap
seperangkat standar nasional pelayanan RS.
Di banyak negara akreditasi merupakan
kekuatan utama dalam upaya evaluasi eksternal
pelayanan RS.
Pada dasarnya tujuan utama akreditasi RS
adalah agar KUALITAS diintegrasikan dan
dibudayakan ke dalam sistem pelayanan di RS.

Saat ini akreditasi sudah merupakan suatu
gerakan global yang terbentuk karena
kebutuhan

Quality
Standards

Quality
Evaluation

Quality
Activities

Quality
Documen
tation



Process not an end point



Based on standards



Involves external assessment by
peers



Repeated at regular intervals



May involve self-assessment

Akreditasi Rumah Sakit adalah :
• suatu pengakuan yang diberikan oleh

pemerintah pada RS karena telah memenuhi
standar yang ditetapkan (DEPKES).
• suatu pengakuan publik melalui suatu badan
nasional akreditasi rumah sakit atas
prestasi RS dalam memenuhi standar
akreditasi yang dibuktikan melalui suatu
asesment pakar sebaya (peer) eksternal
yang independen (ISQUA – ACREDITATION
FEDERATION)

Tradisional

Demand/
tuntutan
meningkat

Evaluasi intern
(Self assessment)

PELAYANAN

KESEHATAN

Upaya
mutu (-)

MUTU YANKES DITINGKATKAN
• Professional Management (Technical Quality)
• Resource Use (Efficiency)
• Risk Management (Including the Risk of Injury or
Illness associated from the service provided)
• Satisfaction of patients (WHO)

QUALITY
ASSURANCE

ISQua

QA is planned and systematic approach to
Monitoring, assessing and improving the quality
Of health services on a continuous basis within

The existing resources
Bentuk : TQM, clinical audit, Quality Circle, CQI

Evaluasi extern
(External
Assessment)

EXTERNAL
PEER REVIEW

European Research Project “ExPeRT”, 1996-1999

4 MODEL :
• EFQM/Baldridge Award:
• Accreditation
• Visitatie
• ISO

Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU
100%

MUTU
RS
“A”

STANDAR
 
RS
“A”

SA

AKREDITASI :
INSTRUMEN

Survei

Menilai pemenuhan RS
terhadap standar, mengunakan
instrumen

Akreditasi

Struktur

Mutu RS

Proses

Outcome

STRUCTURE

PROCESS

Refers to physical
facilities,
organisa-tional
structure,
fnances, stafng,

equipment and
supplies, policies,
programs and
qualifcations of
personnel i.e.
resources, inputs
or frameworks

Refers to the
actual
operations of
the
organisation,
department or
service and how
staff provide
care or service
to clients /
customers

OUTCOME

Refers to the end
re
sults or
achievements
"In health care they
include changes in
patient health
states,
changes in
Knowledge
and behaviour
poten
tially impacting on
future health
states,
and satisfaction
Reference: “The Role of Outcomes in Quality
Assessment and

with
Assurance”. Avedis Donabedian, QRB, November
1992
health
care
It can also include: decreased costs, decreased rework, less 'down(expressed
time', increased staf satisfaction.
as opinion or

What is not measured
cannot be improved
(No name)



Komitment ASEAN  Intercountray
meeting di Bangkok, 1998



Komitment Global  Chicago APEC
conference di Chicago, 2002



Komitment Nasional  Pelayanan
medik prima

Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
(List of participants)






Bangladesh
Bhutan
India
Indonesia
Morocco







Malaysia
Myanmar
Nepal
Sri Lanka
Thailand

Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
Recommendation for member country
1.

To mobilize political commitment for introducing
hospital accreditation for improving quality of
care

2.

To promote and generate awareness on hospital
accreditation among professional bodies,
private and public health care providers,
academic circles public fgures or opinion maker

3.

To designate focal points within the respective
ministries of health for promotion of hospital
accreditation

Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December
1998
4.
To form RECOMMENDATION
working groups for the development
5.

6.

7.

of accreditation, standards of care for
various services in hospital
To use documentation provided by SEARO
including the manual on hospital
accreditation as a starting point for
developing country-specifc manual
To promote and support the the
establishment of national body on hospital
accreditation
To develop national capacity through training
of a core team in the concept and application
of accreditation activities

Intercountry Meeting
Bangkok, Thailand 7 – 11 December 1998
RECOMMENDATION
8.

To introduce quality assurance and
accreditation in both basic and post
postgraduate education in all health care
professions, particularly in courses on
health services management

9.

Establish network (formal/informal) within
and between countries

10.

To research, document and disseminate
case studies

APEC conference on Quality
Improvement Through Accreditation
Chicago, September 9-11,2002

Objectives :


Assist the developing members of APEC to
establish domestic accreditation
institutions



Support expanded dialogue between the
accreditation organization on regional basis

APEC conference on Quality
Improvement Through Accreditation
Chicago, September 9-11,2002

Summary
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Conference
Member conference to develop work
program
Execute work program
Establish domestic accreditation body
Training of healthcare practitioner
Training of trainee

UMUM
Meningkatkan mutu layanan RS
KHUSUS
 Memberikan jaminan, kepuasan dan
perlindungan masyarakat
 Memberikan pengakuan kepada RS yang telah
menerapkan standar pelayanan RS
 Menciptakan lingkungan intern RS yang
kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan
termasuk peningkatan dan pencegahan sesuai
standar struktur, proses dan hasil









Undang-undang 23 tahun 1992 tentang
kesehatan, pasal 59 menegaskan bahwa
peningkatan mutu sarkes perlu
diperhatikan
Permenkes no. 159b/88 tentang RS, pasal
26 mengatur tentang akreditasi RS
SK Menkes 436/93 menyatakan
berlakunya standar yan RS & standar
yangmed
SK Menkes tahun 2004 tentang Komisi
Akreditasi RS

• Standar
•
• Self Assessment
• Indikator mutu RS
•Survei akreditasi
•Review paska survei
Komisi Akreditasi RS &
Dirjen Yanmed

Kerangka utk menyiapkan
yan yg bermutu
Alat utk melakukan
monitoring kinerja &
pencapaian
Peer review utk memberikan feedback
performance organisasi
Org fungs yg diberi tgs Dir
yan yanmed utk melak akred
Mengesahkan status
akreditasi RS









Merupakan kerangka untuk menyiapkan
pelayanan yg bermutu
Merupakan acuan dalam menyusun
instrumen akreditasi
FOCUS  Structure, process, outcome
LEVEL  Minimum VS desirable
SCOPE  * Organization
* Wide VS service specifc
FRAMEWORK  - Client -focussed
- Quality improvement.



Mengacu standar akreditasi Australia



Ditetapkan dgn SK Menkes pada th
1993



Dilakukan revisi pada tahun 1999



Terdiri dari 20 kegiatan pelayanan



Standar input & proses



Untuk menilai output disusun
indikator mutu RS



Falsafah & tujuan,



Administrasi & pengelolaan,



Staf & pimpinan,



Fasilitas & Peralatan,



Kebijakan & Prosedur,



Pengembangan staf & program
pendidikan,



Evaluasi & pengendalian mutu

1.
1.Administrasi
Administrasi&&
manajemen
manajemen
2.
2.Pelayanan
PelayananMedis
Medis
3.
3.Pelayanan
PelayananGawat
Gawat
Darurat
Darurat
4.
4.Pelayanan
PelayananKeperawatan
Keperawatan
5.
5.Rekam
RekamMedis
Medis
6.
6.Pelayanan
PelayananRadiologi
Radiologi
7.
7.Pelayanan
PelayananLaboratorium
Laboratorium
8.
8.Kamar
KamarOperasi
Operasi
9.
9.Pelayanan
PelayananFarmasi
Farmasi
10.
10.K-3
K-3

11.
11.Perinatal
PerinatalResiko
Resiko
Tinggi
Tinggi
12.
12.Pengendalian
PengendalianInfeksi
Infeksi
13
13..Pelayanan
PelayananAnestesi
Anestesi
14.
14.Rehabilitasi
RehabilitasiMedis
Medis
15.
15.Pelayanaan
PelayanaanGizi
Gizi
16.
16.Pelayanan
PelayananIntensif
Intensif
17.
17.Sterilisasi
Sterilisasisentral
sentral
18.
18.Pemeliharaan
PemeliharaanSarana
Sarana
19.
19.Pelayanan
Pelayananlain
lain
20.
20.Perpustakaan
Perpustakaan



Merupakan upaya RS utk melakukan penilaian diri
sendiri dgn menggunakan instrumen akreditasi RS



Tujuan adalah untuk membudayakan RS
melakukan internal audit



Self assessment dilakukan oleh Tim akreditasi RS &
pokja-2 sesuai bidang pelayanan yang menjadi
kewenangannya



Self assessment dilakukan pra dan paska akreditasi



Disusun dengan mengacu pada standar pelayanan RS



Skoring 0 - 5



Dilengkapi dengan Difnisi Operasional (DO), Cara
pembuktian (CP) yang meliputi Dokumentasi,
Observasi & Wawancara



Dipergunakan untuk semua jenis RS, tidak
membedakan jenis RS & kelas RS



Secara berkala dilakukan revisi (3 tahun)  revisi
terakhir th 2006 (dlm proses penyelesaian)

16
16 Pelayanan
Pelayanan

SURVEI
SURVEI
AKREDITASI
AKREDITASIRS
RS
12
12 Pelayanan
Pelayanan
1. Admin & manaj
2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
55 Pelayanan
Pelayanan
5. Rekam Medis
6. Kamar Operasi
7. Laboratorium
1.
Admin
&
manaj
1. Admin & manaj 8. Radiologi
2.
2. Yanmed
Yanmed
9. Yan Risti
3.
10. Dalin
3. G.D
G.D
4.
4. Keperawatan
Keperawatan 11. Farmasi
5. Rekam Medis 12. K-3

5. Rekam Medis

1. Admin & manaj
2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Kamar Operasi
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Yan Risti
10. Dalin
11. Farmasi
12. K-3
13. Rehab. Medis
14. Yan intensif
15. Yan gizi
16. Yan darah

Akreditasi lengkap tidak 20 yan tetapi 16 yan
oleh karena :
 Sterilisasi sentral dimasukan ke dalam
instrumen pengendalian infeksi
 Pemeliharaan sarana dimasukan ke dalam
instrumen administrasi & manajemen
 Perpustakaan dimasukanke dalam
instrumen administrasi & manajemen
 Pelayanan anestesi dimasukan ke dalam
instrumen pelayanan intensif & kamar
operasi












Angka pasien dng dekubitus
Angka ketidaklengkapan pengisian RM
Angka kejadian infeksi dng jarum infus
Angka keterlambatan yan pertama GD
Angka infeksi luka operasi
Angka perawatan ulang
Alos pra bedah
Angka kematian di OK
Angka kematian di UGD (tdk termasuk DOA)
Angka infeksi RS per ruangan



Survei akreditasi RS dilaksanakan secara bertahap
yaitu :
- akreditasi tingkat dasar (5 pelayanan)
- akreditasi tingkat lanjut (12 pelayanan) + patient
safety
- akreditasi tingkat lengkap (16 pelayanan) + patient
safety



RS dapat memilih untuk dilakreditasi 5, 12, 16 yan
sesuai dengan kemampuannya.



Survei akreditasi dilaksanakan setiap
3 tahun, dng aspek yg dinilai
ditingkatkan secara bertahap dimulai
dng struktur, struktur proses dan
kemudian struktur-proses-outcome.
Untuk keperluan penilaian aspek
outcome, dikembang kan indikator
mutu pelayanan



Survei akreditasi dilaksanakan
berdasarkan permohonan RS & rencana
kerja Propinsi & KARS



Survei ulang dilakukan 3 bulan sebelum
habis masa berlakunya sertifkat akreditasi



RS setelah di akreditasi akan dilakukan
pembinaan paska akreditasi oleh Dinas
Kesehatan Propinsi sesuai siklus paska
survei



RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei
pelayanan resiko tinggi (mis. RS Jantung,
RS Paru, RS Jiwa,dll)



RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei
kamar operasi (mis. RS Jiwa)



Survei akreditasi 5 (lima) yan, wajib bagi
RS Kab/Kota (SK Menkes : SPM utk RS)

JUMLAH
PELAYANAN

LAMA
JML
SURVE SURVEIO KETERANGA
I
R
N

5 (LIMA)
PELAYANAN

2-3
HARI

12 (DUA
BELAS)
PELAYANAN

4
HARI

3 Orang

3 Orang

1 surveior
admin,
1 surveior
medis
1 surveior
perawat
1 surveior
admin,
1 surveior
medis
1 surveior
perawat

BIDANG
ADMIN
1. Admin
& Manj
2. Rekam
Medis
3.
Farmas
i
4. K-3

BIDANG
MEDIS I
1.

2.
3.

4.

Yan
medis
Yan GD
Kamar
operasi
Pelayana
n intensif

BIDANG
MEDIS II
1. Radiolo

gi
2. Lab.
3. Yan
Rehab
medik
4. Yan
Darah

BIDANG
PERAWAT
1.

2.

3.
4.

Yan
kepe
rawatan
Yan
Risti
Dalin
GIZI



Penetapan status akreditasi RS oleh
Dirjen Yanmed atas rekomendasi dari
KARS



RS Gagal  6 bulan lagi boleh
mengajukan akreditasi ulang



Akreditasi bersyarat  1 tahun
dilakukan survei ulang, memenuhi
standar  masa berlaku sertifkat
ditambah 2 tahun

STATUS
AKREDITASI

TOTAL
SKOR

SKOR
MASA
MASING- BERLAK
2 YAN
U

TDK
TERAKREDITAS/
GAGAL

< 65 %

-

-

AKREDITASI
BERSYARAT

Min. 65
%
< 75 %

Min. 60 1 tahun
%

AKREDITASI
PENUH
AKREDITASI

Min. 75
%
Min. 75

Min. 60 3 tahun
%
Min. 60 5 tahun

PENGERTIAN


Proses pembinaan terhadap manajemen
rumah sakit agar kinerjanya dapat
dipertahankan setelah menjalani survei
akreditasi



Proses pembinaan ini mrpk siklus kegiatan
terus menerus dlm kurun waktu 3 (tiga)
tahun dimulai dari titik awal pada 12
bulan setelah dilakukan survei akreditasi

Tujuan umum :
Mendorong manajemen RS meningkatkan
mutu pelayanan

Tujuan khusus :
1.
2.
3.
4.

Memantau RS dalam hal pelaksanaan rekomendasi
Memberikan arahan untuk dapat memenuhi
rekomendasi
Melakukan evaluasi terhadap penerapan standar di
RS
Meningkatkan interaksi antara RS, Dinkes Propinsi &
KARS

PEMBINAAN PASKA AKREDITASI
SA (1)

6 bln

BINA

X

9 bln

X

X

S.A - 2
(Self Assessment)
6 bln

X

12 bln

Unsur Sistem :
1. Survei Akreditasi
2. Pembinaan-Pasca Survei
3. SA-1 = Self Assessment
4. SA-2 = Self Assessment
5. Bimbingan Akreditasi
6. KARS
7. DIRJEN

3 bln
X
Survei Akred di RS
KARS
DIRJEN

Bimbingan
Akreditasi

12 bulan titik awal




Isi pembbinaan difokuskan pada
monitoring apakah manajemen rumah
sakit sdh atau blm melaksanakan
rekomendasi yg dibuat oleh surveior
Pelaksana Dinas Kesehatan Propinsi
setempat

6 bulan setelah dilakukan
pembinaan paska akreditasi




manajemen RS diminta membuat SA 1 &
dikirimkan kepada KARS untuk diteliti
oleh surveior yg dahulu mendatangi RS
utk survei akreditasi.
Terhadap SA 1ini melalui KARS surveior
tsb akan memberikan saran, perbaikan &
pengarahan kpd manajemen RS

9 bulan sesudah SA 1
dilakukan lagi SA 2 dan juga harus
dikirimkan melalui KARS kepada para
surveior seperti halnya SA 1

PELAPORAN
1.
2.
3.

Laporan sbg feed back, dibuat oleh staf
atau tim Dinkes Prop kepada pimpinan RS
Laporan dibuat oleh pimpinan RS kepada
KARS dng muatan :
a. Jadwal & hal-hal yg telah dilakukan oleh
staf
atau tim Dinkes Propinsi
b. Upaya RS utk memenuhi rekomendasi
surveior KARS

JADWAL PEMBINAAN
1.

2.

Kegiatan pembinaan paska akreditasi
dilakukan paling cepat 12 (dua belas)
bulan setelah dilakukan survei
akreditasi oleh KARS
Jadwal kunjungan oleh staf/Tim
Dinkes Propinsi ke RS ditetapkan
bersama oleh Dinkes Propinsi &
pimpinan RS

 PEMBIAYAAN

Pembiayaan utk mendukung kegiatan
pembinaan paska akreditasi menjadi tanggung
jawab bersama antara RS dan Dinkes Propinsi
 EVALUASI

Evaluasi dilakukan oleh KARS melalui :
1. Jadwal & kegiatan yg dialkukan oleh Dinkes
Prop
2. Laporan yg disampaikan oleh RS

PROTAP PEMBINAAN PASKA
AKREDITASI


Ruang lingkup  verifikasi terhaadp
pemenuhan rekomendasi



Prosedur 
1. Di KARS
2. Di RS
3. Di Dinas Kesehatan Propinsi

a.

b.

KARS mengirim rekomendasi surveior
kepada Dinkes Prop & RS sesuai laporann
surveior stl selesai melakukan survei
akreditasi
KARS menerima lap dari RS tentang hasil
pembinaan yg dilakukan oleh Dinkes
Kesehatan Propinsi & meneruskan lap ini
kepada surveior yg sama yg melakukan
survei akreditasi di RS tsb

DI RUMAH SAKIT






Pimpinan RS bersama Dinkes Propinsi membuat
jadwal & acara kunjungan utk melakukan
pembinaan di RS
Pokja di RS membahas & menyelesaikan halhal yg masih harus dibuat atau disempurnakan
berkaitan dng rekomendasi dari surveior
Pimpinan RS mengirimakn lap kpd KARS hasil
keg pembinaan yg dilakukan oleh Dinkes
Propinsi & upayanya utk memenuhi
kekuarangan tentang hal-hal yg dimuat dlm
rekomendasi

DI DINKES PROPINSI





Menetapkan staf atau tim yg
melakuakn kunjungan ke RS
Bersama dng pimpinan RS
menetapkan jadwal & acara
kunjungan
Membuat laporan disampaikan
kepada pimpinan RS tentang hal-hal
yg telah dilakukan selama
melakukan kunjungan di RS