JURNAL RSIA KENDANGSARI MERR Aptirmiki 2 (1)
JURNAL PENELITIAN
EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM
MEDIS INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN
ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DI RSIA
KENDANGSARI MERR SURABAYA
Oleh :
EKA WILDA FAIDA, SKM., M.KES.
NIDN. 0701018304
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YAYASAN RS. Dr. SOETOMO
PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
SURABAYA 2016
EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN ANALISA KUALITATIF
DAN KUANTITATIF DI RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA
Eka Wilda Faida, Andini Yulina Pramono
Dosen STIKES Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya
Email : ekawildafaida@gmail.com
Abstract
Implementation of Medical Records at PERMENKES No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 Chapter 1
Article 1 states that the medical record is the file containing the records and documents on his identity,
examination, treatment, action and other services that have been given to patients with their medical record the
travel history of a patient's disease can be sustainable so that it will help in the treatment of patients. Based on
the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical records of 10
documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7% inconsistent.
The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial
assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of
research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables that
influence a result. Conducted in April-July 2016. The sampling technique used purposive non-random sampling,
on January until March 2016.
The results showed the general consent highest data on incomplete answers is authentication patient
/ family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete is the date of authentication (74%),
on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is pain, and the last drug (100%). In the
stuffing consistency shows name, date of birth, age, and gender shows the results as a whole (100%) is
consistent. So the need to increase awareness and discipline officers assembling in equipping medical records,
training, socialization, charging SPO manufacture of medical records
Keywords: Completeness, Document Medical Record, Inpatient
Abstrak
Penyelengaraan Rekam Medik pada PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1
pasal 1 menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan
adanya rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan sehingga akan
membantu dalam pengobatan pasien. Berdasarkan dari hasil survey awal menunjukkan bahwa kegiatan
assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara acak
menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Agar tidak terjadi
malpraktek dan untuk peningkatan mutu rekam medis bagian assembling, maka perlu penelitian tentang evaluasi
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis instalasi rawat inap dengan pendekatan analisa kualitatif dan
kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tujuan penelitian untuk mengidentifikasi kelengkapan general consent, lembar masuk keluar,
assessment awal, dan kekonsistensian pada data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis
penelitian adalah deskriptif menggunakan studi retrospektif yaitu mengumpulkan data dengan melihat
kebelakang tentang penyebab atau variabel yang mempengaruhi suatu akibat. Dilaksanakan pada bulan AprilJuli 2016. Teknik sampling menggunakan purposive sampling non random yaitu pada bulan Januari sampai
Maret 2016
Hasil penelitian menunjukkan pada general consent data tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap
adalah autentifikasi pasien/ keluarga/ penanggungjawab (18%), pada lembar masuk keluar tertinggi tidak
lengkap adalah tanggal autentifikasi (74%), pada assessment awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap
adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan
jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan
kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi,
pembuatan SPO pengisian rekam medik.
Kata Kunci :
Kelengkapan, Dokumen Rekam Medik, Rawat Inap
PENDAHULUAN
Menurut Hatta, 2008 menyatakan bahwa fungsi
utama rekam medis atau rekam kesehatan (kertas)
atau rekam kesehatan elektronik adalah untuk
menyimpan data dan informasi pelayanan pasien.
Agar fungsi itu tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan
melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah
sistem, kebijakan dan proses pengumpulan,
termasuk menyimpannya secara mudah diakses
disertai dengan keamanan yang baik (Hatta, 2008).
Dengan
semakin
kompleksnya
pelayanan
kesehatan, rekam kesehatan elektronik lebih
berfungsi dibandingkan dengan rekam medis atau
rekam kesehatan kertas.
Pengguna atau pemakai rekam kesehatan (rekam
medis) adalah pihak-pihak perorangan yang
memasukkan,
memverifikasi,
mengoreksi,
menganalisa atau memperoleh informasi dari
rekaman baik secara langsung ataupun melalui
perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam
medis) atau yang tergantung dengan data yang ada
dalam rekam kesehatan (rekam medis) sangat
beragam. Ada pengguna rekam kesehatan
perorangan (primer dan sekunder) serta pengguna
dari kelompok institusi.
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam
Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien dengan adanya rekam
medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien
dapat berkesinambungan sehingga akan membantu
dalam pengobatan pasien. Untuk mendapat
informasi medis yang lengkap dan akurat ,maka
diperlukan suatu kegiatan pencatatan untuk segala
kegiatan yang ada dirumah sakit tersebut.
Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu
Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara
yaitu : analisa kantitatif (jumlah atau
kelengkapannya) dan analisa kualitatif (mutu).
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung
jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah
yang melaksanakan perekam medis. Hal ini juga
dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam
pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter
gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5
ayat 2 : Rekam medis sebagaimana dimaksudkan
pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam
medis maka petugas unit rekam medis yang
menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam
medis tersebut menerima mutu perlengkapan
berkas.
Dengan
adanya
269/MENKEES/PER/III/2008
Tentang Rekam
Medis setidaknya mutu rekam medis harus sesuai
dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti :
Pasal 5 ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam
medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5
dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana
dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn
dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan. Bila ada berkas rekam medis
yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan
diatas maka petugas unit rekam medis wajib
meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis)
yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas
unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas
rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
penjajaran. (DEPKES RI, 1997)
Analisa kuantitatif adalah telaah atau review
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis atau
dapat
disebut
juga
sebagai
analisa
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang
harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian
semua item pertanyaan yang ada pada formulir
sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada
pasien (Huffman, 1994).
Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif
adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran
medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur
yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap
berkas yang diterima apakah lembaran rekam
medis yang seharusnya ada pada berkas seorang
pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera
menghubungi ke ruang rawat inap dimana pasien
dirawat.
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk
menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis
rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh
sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya
dibutuhkan standar waktu analisa, misalnya yang
ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah
sakit.
Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat
dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concurrent
review)
ataupun
sesudah pasien pulang
(retrospective
review).
Keuntungan
dari
penelaahan rekam medis saat pasien masih berada
di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas
kelengkapan
data/informasi
klinis
dan
pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda
tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali,
waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan
lainnya) dalam rekam medis, namun membutuhkan
waktu dan petugas yang banyak.
Metode Penelitian
Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah
dilakukan peneliti menunjukkan bahwa kegiatan
assembling belum terlaksana dengan baik itu
terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang
diambil secara acak menunjukkan sebanyak 34%
yang tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak
konsisten. Hal ini sangat erat kaitannya dengan
mutu pelayanan rekam medis, agar tidak terjadi
mall praktek dan dalam rangka peningkatan mutu
rekam medis terutama pada bagian assembling,
maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
tentang
"Evaluasi
Kelengkapan
Pengisian
Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap
Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan
Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya "
Populasi penelitian pada penelitian ini adalah
keselurahan objek yang diteliti dalam hal ini adalah
dokumen rekam medis. Pada penelitian ini populasi
penelitiannya adalah jumlah kunjungan rawat inap
kasus persalinan caesar di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya pada 3 bulan terakhir tahun 2016
sebelum dilakukannya penelitian.
METODE PENELITIAN
Prosedur Penelitian
Pada tahap perencanaan dilakukan observasi awal
terhadap instansi kesehatan terkait, menentukan
rumusan masalah dan mencari kajian pustaka untuk
mendukung penelitian ini serta menyertakan surat
izin pengambilan data awal penelitian untuk
melakukan penyusunan proposal penelitian.
Pada tahap pelaksanaan dilakukan dengan
pengumpulan data berdasarkan beberapa variabel
yang akan diteliti.
Tahap pengolahan data dan analisa data dilakukan
dengan
pengumpulan
data
berdasarkan
kelengkapan data umum, kelengkapan autentifikasi
general consent, kelengkapan lembar masuk
keluar,
kelengkapan
assessment
awal,
kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur, jenis
kelamin. Pada tahap selanjutnya dilakukan
perekapan data untuk diolah dan merubah data
yang dalam bentuk check list menjadi bentuk angka
dan prosentase agar data dapat dianalisa secara
deskriptif.
Tahap penulisan hasil penelitian dan pembahasan
kesimpulan.
Jenis dan rancangan penelitian dengan deskriptif
yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan
dengan tujuan utama untuk membuat gambaran
atau deskripsi tentang suatu keadaan secara
objektif dan menggunakan studi retrospektif yaitu
mengumpulkan data dengan melihat kebelakang
tentang
penyebab
atau
variabel
yang
mempengaruhi suatu akibat.
Waktu dan tempat penelitian ini dilaksanakan pada
bulan April-Juli 2016 di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Teknik sampling yang digunakan pada penelitian
ini adalah purposive sampling non random yaitu
didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang
dibuat oleh peneliti, berdasarkan ciri atau sifat-sifat
populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Jadi
sampel penelitian ini adalah dokumen rekam medis
yang diambil pada 3 bulan terakhir sebelum
dilakukan penelitian yaitu pada bulan Januari
sampai Maret 2016, diambil pada kasus rawat inap
persalinan caesar bagi pasien yang sudah pulang.
HASIL
Berikut ini adalah hasil penelitian yang telah
dilakukan di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Dari 142 dokumen rekam medis yang diambil pada
saat penelitian maka didapatkan hasil sebagai
berikut :
a. Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 1 Kelengkapan Autentifikasi General
Consent
General
Consent
Nomor rekam
medik
Nama
Diagnosa
Identitas
pasien
Waktu
autentifikasi
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
0
0
142
0
0
2
0
0
0
142
142
140
17
0
125
Autentifikasi
Pasien /
Keluarga /
Penanggungja
wab
Autentifikasi
pemberi
informasi
Autentifikasi
saksi
25
40
77
2
17
123
5
26
111
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab
yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang
tidak terisi dengan lengkap.
Berikut adalah hasil prosentase kelengkapan
Autentifikasi General Consent di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya
Tabel 2 Prosentase Kelengkapan Autentifikasi
General Consent
Tidak
Cukup
Sangat
Lengkap
Lengkap
Lengkap
General Consent
(1)
(5)
(10)
Nomor rekam
0
0
100%
medik
Nama
0
0
100%
Diagnosa
0
0
100%
Identitas pasien
1,4%
0
98%
Waktu
12%
0
88%
autentifikasi
Autentifikasi
Pasien /Keluarga /
18%
28%
54%
Penanggungjawab
Autentifikasi
1,4%
12%
87%
pemberi informasi
Autentifikasi
3,5%
18%
78%
saksi
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa data
tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap adalah
Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab
yaitu sebanyak (18%) dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Selain itu terdapat isian waktu autentifikasi (2%),
autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi pemberi
informasi dan identitas pasien (1,4%) dinyatakan
tidak lengkap.
Mengidentifikasi kelengkapan lembar masuk dan
keluar pada pada instalasi rawat inap di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 3 Kelengkapan Lembar Masuk Keluar
Tidak
Cukup
Sangat
Lembar Masuk
Lengkap
Lengkap Lengkap
Keluar
(1)
(5)
(10)
Nomor rekam
0
0
142
medik
Nama
Diagnosa
Identitas pasien
Identitas
penanggung
jawab
Tanggal MRS
dan KRS
Diagnosa
berdasar ICD10
Tindakan dan
tanggal tindakan
Keadaan keluar
Keterangan
rawat inap
Kasus polisi
Identitas DPJP
Tanggal
autentifikasi
Autentifikasi
DPJP
0
0
0
12
0
0
80
55
142
142
62
75
0
10
132
0
10
132
38
65
39
23
5
48
1
71
136
34
1
105
78
1
0
30
140
37
4
120
18
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
tanggal autentifikasi yaitu sebanyak 105 dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Berikut adalah hasil prosentase kelengkapan
Lembar Masuk Keluar di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya
Tabel 4 Prosentase Kelengkapa Lembar Masuk
Keluar
Tidak
Cukup
Sangat
Lembar Masuk
Lengkap Lengkap Lengkap
Keluar
(1)
(5)
(10)
Nomor rekam
0
0
100%
medik
Nama
0
0
100%
Diagnosa
0
0
100%
Identitas pasien
0
56%
43%
Identitas
8,5%
38%
52%
penanggung
jawab
Tanggal MRS
0
7%
92%
dan KRS
Diagnosa
berdasar ICD10
Tindakan dan
tanggal
tindakan
Keadaan keluar
Keterangan
rawat inap
Kasus polisi
Identitas DPJP
Tanggal
autentifikasi
Autentifikasi
DPJP
0
7%
92%
26%
46%
27%
16%
3,5%
34%
0,7%
50%
96%
24%
0,7%
74%
55%
0,7%
0
21%
99%
26%
2,8%
85%
13%
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak (100%) dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi yaitu
sebanyak (74%) dari 142 seluruh dokumen rekam
medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
pada isian identitas penanggung jawab (8,5%),
tindakan dan tanggal tindakan (26%), keadaan
keluar (16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus
polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan
autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak
lengkap.
Tabel 5 Identifikasi kelengkapan Assessment
Awal
Assessment
Awal
Nomor rekam
medik
Nama
Diagnosa
Identitas pasien
Data umum
Riwayat pasien
Riwayat
keluarga
Psikososial/Ek
onomi
Hasil
pemeriksaan
fisik
Resiko jatuh
Nyeri
Obat terakhir
Resume
(rencana
keperawatan)
Waktu
autentifikasi
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
0
0
142
0
0
1
1
11
106
0
0
0
121
0
0
142
142
141
20
131
36
14
0
128
1
4
137
97
142
142
141
8
0
0
0
37
0
0
1
32
51
59
Autentifikasi
petugas medis
Keterangan
kesadaran
Pemeriksaan
Norton scale
Pemeriksaan
harian dasar
(ADL)
22
28
92
2
0
140
3
9
130
34
9
99
Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu
sebanyak 142 dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap.
Tabel 6 Prosentase Kelengkapan Assesment Awal
Cukup
Sangat
Tidak
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Assesment Awal
(5)
(10)
(1)
Nomor rekam
0
0
100%
medik
Nama
0
0
100%
Diagnosa
0
0
100%
Identitas pasien
0,7%
0
99%
Data umum
0,7%
85%
14%
Riwayat pasien
7,7%
0
92%
Riwayat keluarga
75%
0
25%
Psikososial/Ekono
9,8%
0
90%
mi
Hasil pemeriksaan
0,7%
2,8%
96%
fisik
Resiko jatuh
68%
5,6%
26%
Nyeri
100%
0
0
Obat terakhir
100%
0
0
Resume (rencana
99%
0
0,7%
keperawatan)
Waktu
23%
35%
42%
autentifikasi
Autentifikasi
15%
19%
66%
petugas medis
Keterangan
1,4%
0
99%
kesadaran
Pemeriksaan
2%
6%
92%
Norton scale
Pemeriksaan
24%
6%
70%
harian dasar
(ADL)
Berdasarkan tabel 6 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak (100%) dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu
sebanyak (100%) dari 142 seluruh dokumen rekam
medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
pada isian Identitas pasien dan Data umum (0,7%),
Riwayat pasien (7,7%), Riwayat keluarga (75%),
Psikososial/Ekonomi (9,8%), Hasil pemeriksaan
fisik (0,7%), Resiko jatuh (68%), Resume (rencana
keperawatan) sebesar (99%), Waktu autentifikasi
(23%), Autentifikasi petugas medis (15%),
Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan Norton
scale (2%), Pemeriksaan harian dasar (ADL)
sebesar (24%).
Mengidentifikasi kekonsistensian nama, tanggal
lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat inap
di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 7 Kekonsistensian nama, tanggal
lahir,umur dan jenis kelamin rawat inap RSIA
Kendangsari Surabaya
Frekuensi
No
Data isian
%
konsisteni
1
Nama
142
100%
2
Tanggal lahir
142
100%
3
Umur
142
100%
4
Jenis kelamin
142
100%
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari isian
nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin
menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%)
adalah konsisten.
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh dari
hasil penelitian mengenai Evaluasi Kelengkapan
Pengisian Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat
Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan
Kuantitatif Di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008
tentang
Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan
berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan
di Rumah Sakit adalah 100%. Rekam medis
yang lengkap dan legal mencerminkan mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada
penderita (Huffman,1994). Asuhan medis yang
baik pada umumnya menggambarkan rekam
medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan
rekam medis akan mencerminkan kurang
baiknya asuhan medis (Hatta, 2003).
Berdasarkan
pada
hasil
penelitian
menunjukkan bahwa data isian dinyatakan
sangat lengkap adalah hanya pada isian data
nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu
sebanyak 100% dari 142 dokumen rekam
medis. Namun data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah Autentifikasi Pasien/
Keluarga/ Penanggungjawab yaitu sebanyak
18% dari 142 seluruh dokumen rekam medis
yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
terdapat isian waktu autentifikasi (2%),
autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi
pemberi informasi dan identitas pasien (1,4%)
dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan teori
yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan
dokter, nama dokter pada dokumen rekam
medis merupakan data klinis yang diartikan
sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan,
perawatan yang dilakukan oleh praktisi
kesehatan dan penunjang medis terhadap
pasien rawat inap maupun rawat jalan oleh
karena itu perlu diisinya item tanggal
pengisian guna mengetahui dan mencatat
kapan pasien keluar rumah sakit, tanda tangan
dokter untuk memperkuat tanggungjawab
seorang dokter dalam pemberian tindakan
medis,
nama
dokter
untuk
mempertanggungjawabkan
pelaksanaan
pelayanan medis terhadap pasien, sehingga hal
tersebut dapat menunjang pelayanan medis
(Hatta, 2010).
Autentifikasi
Pasien/
Keluarga/
Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari
142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap hal ini menunjukkan
bahwa pihak manajemen rumah sakit terutama
di bagian rekam medis diharapkan dapat lebih
memperhatikan masalah yang ada. Karena hal
ini sangat terkait dengan kualitas pelayanan
rekam medis, tentu saja jika menginginkan
pelayanan rumah sakit yang berkualitas
tentunya diawali dari mutu yang baik pula di
setiap unit pelayanan yang ada di rumah sakit.
Dalam hal ini unit rekam medis berperan
penting dalam menentukan kualitas pelayanan
rumah sakit sehingga peraturan maupun
kebijakan terkait kelengkapan pengisian rekam
medis yang bersifat mengikat kepada seluruh
petugas melalui sosialisasi di dalam
pelaksanaan rapat, pertemuan rutin, maupun
melalui penyebaran surat nota dinas dan
pamflet menjadi sangat penting, agar seluruh
petugas yang terkait dalam pengisian rekam
medis mengetahui dan memahami pentingnya
pengisian rekam medis dengan lengkap beserta
resiko yang terjadi jika tidak dilakukan
pengisian rekam medis dengan lengkap.
Ketidaklengkapan
pada
autentifikasi/
Keluarga/ Penanggungjawab sebanyak 18%
menjadi beresiko bagi pihak rumah sakit
terutama apabila pasien tersebut dalam
keadaan emergency dan membutuhkan
pertolongan segera, sehingga apabila pada
pasien tersebut harus segera dilakukan
pembedahan/terapi/pengobatan yang lainnya
maka dokter tidak akan bertindak sebelum
lembar autentifikasi tersebut mendapat
persetujuan melalui penandatanganan dari
pihak keluarga pasien dalam hal ini adalah
sebagai penanggungjawab pasien, sehingga hal
tersebut akan mempengaruhi kondisi pasien
yang semakin parah dan memungkinkan
berujung pada kehilangan nyawa. Tidak hanya
itu, adapun ketika lembar autentifikasi tidak
terisi dengan lengkap maka pada saat itu juga
rumah sakit akan bermasalah dengan
pembiayaan pasien. Pasien yang tidak ada
penanggungjawabnya, maka segala tindakan,
pelayanan, dan pengobatan yang diberikan
pihak rumah sakit menjadi kemungkinan tidak
terbayarkan, terutama apabila kondisi pasien
tersebut kritis dan meninggal.
Akibat dokumen rekam medis (DRM) rawat
inap tidak lengkap pada tanggal pengisian
pada
lembar
resume
medis
akan
mengakibatkan petugas rekam medis sulit
mencocokkan dengan lembar lainnya pada
DRM jika pasien dirawat kembali di rumah
sakit dengan diagnosis berbeda dan tanggal
pengisian pada resume medis termasuk bagian
dari dokumen rekam medis, apabila tidak
terdapat tanda tangan dokter dan nama dokter
akan mengakibatkan petugas rekam medis
sulit
menentukan
dokter
yang
bertanggungjawab terhadap perawatan yang
diberikan kepada pasien, oleh karena itu
dokter harus membubuhkan tandatangan dan
nama dokter di resume medis tersebut
(Depkes, 2006).
b.
Mengidentifikasi kelengkapan lembar masuk
dan keluar pada pada instalasi rawat inap di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
bahwa terdapat data yang tertinggi pada
jawaban sangat lengkap adalah isian data
nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu
sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Namun data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi
yaitu sebanyak 74% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Selain itu pada isian identitas penanggung
jawab (8,5%), tindakan dan tanggal tindakan
(26%), keadaan keluar (16%), keterangan
rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%),
identitas DPJP (0,7%), dan autentifikasi DPJP
(2,8%) dinyatakan tidak lengkap.
Seperti telah diketahui diatas, bahwa lembar
masuk keluar yang terkait dengan pengisian
tindakan dan tanggal tindakan terdapat 26%
tidak lengkap, hal ini akan beresiko pada
terjadinya persepsi pasien terhadap mal
praktek dokter sehingga dapat berpengaruh
pada
citra
rumah
sakit.
Adapun
ketidaklengkapan pada pengisian keadaan
keluar sebesar 16% hal ini menunjukkan
bahwa pasien yang telah melakukan rawat inap
dan telah diijinkan untuk KRS (Keluar Rumah
Sakit) oleh dokter penanggungjawab namun
tidak dilakukan pengisian pada form/dokumen
keadaan keluar, maka akan berpengaruh pada
pelayanan berobat/kontrol selanjutnya. Lebih
penting lagi apabila pasien tersebut dalam
keadaan meninggal namun form keadaan
keluarnya tidak diisi, maka kaitannya dengan
aspek penjaminan pembiayaan misalkan
dengan pihak asuransi yang dikhawatirkan
akan ada penyalahgunaan klaim berlanjut
meskipun pasien telah meninggal. Pada hasil
penelitian
juga
menunjukkan
adanya
keterangan rawat inap yang tidak terisi dengan
lengkap sebesar 3,4% hal ini akan merugikan
baik bagi pihak pasien maupun pihak rumah
sakit. Bagi pihak pasien apabila pasien
tersebut ingin melakukan rujukan ke rumah
sakit lain jika keterangan rawat inap tidak
terisi dengan lengkap maka akan menimbulkan
kerugian biaya yang lebih besar, karena syarat
rawat inap juga ditentukan dari hasil
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dan radiologi yang memerlukan biaya besar
jika harus dilakukan pengulangan pemeriksaan
penunjang. Jika kaitannya dengan pembayaran
oleh asuransi maka pihak asuransi juga tidak
akan memberikan ganti biaya apabila
keterangan rawat inap tidak terisi dengan
lengkap sehingga hal ini akan merugikan
pasien jika pasien merasa rugi maka ada
kemungkinan
tidak
mau
melakukan
pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga
akan mempengaruhi rendahnya kunjungan
rumah sakit.
Isian pada review identifikasi pada setiap
lembar dokumen rekam medik termasuk data
administratif sebagai informasi demografi
haruslah diisi secara lengkap karena jika tidak
diisi berakibat tidak dapat menginformasikan
identitas pasien sebagai basis data statistik,
riset dan sumber perencanaan rumah sakit atau
organisasi pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
Akibat yang lain item identifikasi tidak diisi
yaitu tidak dapat memberikan informasi
penting pada aspek hukum sebagai jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan pada
kegunaan rekam medis (Depkes, 2006).
c.
menyatakan bahwa sebagian besar terdapat
riwayat keluarga dengan status penyakit positif
asma, maka lembar riwayat keluarga tersebut
dapat digunakan sebagai penambah bukti
untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya
meskipun pasien tidak terbukti positif asma,
namun ada kemungkina pasien tersebut
menunjukkan gejala alergi pada pernafasan,
karena alergi sudah jelas berdasarkan teori
kedokteran adalah selain dipicu oleh faktor
makanan, lingkungan, juga oleh faktor riwayat
keluarga. Oleh karena itu menjadi penting
bahwa rekam medis pada pengisian riwayat
keluarga harus betul-betul terisi dengan
lengkap yaitu dapat
membantu dan
memudahkan praktisi medis/dokter dalam
menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya
berpengaruh pada mekanisme pengobatan
yang akan diberikan oleh pasien, sehingga
berpengaruh pada keuntungan pasien. Jika
rekam medis terisi lengkap maka diagnosa
dokter akurat sehingga pengobatan dan resume
keperawatan juga sesuai dengan diagnosa yang
ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat
sembuh dengan puas. Pengisian riwayat
keluarga pada rekam medis dilihat dari aspek
penelitian juga sangat bermanfaat untuk
menentukan
faktor
determinan
yang
mempengaruhi penyakit seseorang.
Mengidentifikasi kelengkapan Assessment
Awal pada instalasi rawat inap di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
bahwa data yang tertinggi pada jawaban sangat
lengkap adalah isian data nomor rekam medis,
nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang ada.
Namun data tertinggi pada jawaban tidak
lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu
sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Selain itu pada isian Identitas pasien dan Data
umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%),
Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi
(9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%),
Resiko jatuh (68%), Resume (rencana
keperawatan)
sebesar
(99%),
Waktu
autentifikasi (23%), Autentifikasi petugas
medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%),
Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan
harian dasar (ADL) sebesar (24%).
Prosentase ini merupakan gambaran kualitas
rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari
pihak manajemen rekam medis agar dokumen
rekam medis mampu menjadi dokumen yang
menjelaskan kronologis kejadian. Pembetulan
kesalahan yang belum sesuai seperti dicoret
dengan menghilangkan bekas catatan,
menghilangkan catatan sebelumnya dengan
tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan tanpa
ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai
dengan
Permenkes
No.269
MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
bab III pasal 5 ayat (6) bahwa pembetulan
sebagaimana disebutkan pada ayat (5) hanya
dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
prosentase terbesar adalah pada Riwayat
keluarga (75%) dan Resume (rencana
keperawatan) sebesar (99%). Akibat yang
ditimbulkan oleh pihak rumah sakit ketika
riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap
adalah mengurangi ketepatan pada diagnosa
utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter
atau kesulitan menyimpulkan diagnosa
disamping pasien tersebut telah melakukan
pemeriksaan penunjang. Artinya jika pasien
mempunyai sign and simptoms menyerupai
penyakit asma namun setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang tidak terbukti adanya
penyakit asma, namun ketika lembar rekam
medis pada riwayat keluarga terisi dengan
lengkap berdasarkan hasil wawancara dengan
pasien dan keluarganya dan hasilnya adalah
Pada resume keperawatan yang sebagian besar
tidak terisi dengan lengkap juga akan
mempengaruhi ketepatan dokter dalam
memberikan terapi maupun pengobatan yang
akan diberikan kepada pasien. Hal itu
disebabkan karena kesulitan dokter dalam
memantau perjalanan keperawatan yang telah
dilakukan perawat kepada pasien misalkan
kondisi tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi
pasien setelah pasien dilakukan perawatan
rawat inap melalui pemberian obat-obatan,
injeksi, dan infus selama beberapa hari di
rumah sakit. Hal ini juga akan memberikan
negative perception yang timbul dari keluarga
pasien kepada rumah sakit, karena dengan
tidak lengkapnya pengisian resume medis
maka dianggap rumah sakit tidak melakukan
upaya keperawatan dan dianggap tidak
melakukan koordinasi dan monitoring antara
perawat dengan dokter dalam mengobati
pasien rawat inap.
d.
Mengidentifikasi
kekonsistensian
nama,
tanggal lahir, umur, jenis kelamin pada
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
bahwa dari isian nama, tanggal lahir, umur,
dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara
keseluruhan adalah konsisten. Hal ini
menunjukkan bahwa pada isian data umum
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir,
umur, dan jenis kelamin dari lembar satu ke
lembar yang lain dari 142 dokumen rekam
medis yang telah dilakukan evaluasi
kelengkapan dengan pendekatan kuantitatif
dan kualitatif telah menunjukkan kecocokan
pada data umum pasien dan tidak ada
perbedaan antara yang ada di halaman rekam
medis pertama sampai dengan halaman rekam
medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian
pada penyediaan sarana makan, peresepan
pada bungkus obat, sampai dengan kuitansi
pembayaran akhir pasien pulang. Hal ini
dikarenakan untuk data umum pasien yang
meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan jenis
kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
telah menggunakan sistem barcode. Jadi
sangat tidak dimungkinkan terjadi kesalahan
dan duplikasi data umum pasien.
Sehingga pada evaluasi keajegan dapat
dinyatakan telah sesuai dengan teori dan
peraturan yang berlaku karena saat ini perlu
tuntutan tinggi terhadap kualitas kelengkapan
rekaman dan pelayanan medis. Menurut teori
pada review kekonsistensian pencatatan
memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan
pada pelayanan rawat inap operasi, hasil
pemeriksaan
patologi
anatomi,
hasil
pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan
tindakan harus konsisten apabila berbeda
menunjukkan rekam medis yang kurang baik.
Menurut teori tulisan dalam dokumen rekam
medis harus dapat terbaca , singkatan baku,
menghindari
sindiran,
pengisian tidak
senjang,dan tinta catatan jelas.
Implementasi analisis kelengkapan perlu
dievaluasi karena menyangkut cost and
benefit, oleh karena itu memerlukan sumber
daya yang ada untuk dilaksanakan secara
optimal. Dengan dilakukan analisis Kualitatif
ini maka akan menghasilkan peningkatan
prosentase kelengkapan rekam medis dan
diharapkan 100% lengkap dan konsisten,
sehingga
akan
meningkatkan
kualitas
informasi ke penanggung biaya yang juga akan
meningkatkan income ke institusi pelayanan
kesehatan.
SIMPULAN
Berdasarkan hasil analisa kuantitatif yang meliputi
general consent, lembar masuk keluar, assessment
awal, dan tingkat kekonsistensian dapat
disimpulkan bahwa :
1. Pada general consent isian data nomor rekam
medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100%
dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang
2.
3.
4.
terisi dengan sangat lengkap. Data tertinggi
pada jawaban yang tidak lengkap adalah
Autentifikasi
Pasien/
Keluarga/
Penanggungjawab yaitu sebanyak (18%) dari
142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap. Selain itu terdapat isian
waktu autentifikasi (2%), autentifikasi saksi
(3,5%), autentifikasi pemberi informasi dan
identitas pasien (1,4%) dinyatakan tidak
lengkap.
Pada lembar keluar masuk adalah isian data
nomor rekam medis, nama, dan diagnosa yaitu
sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap.
Sedangkan data tertinggi pada
jawaban tidak lengkap adalah Tanggal
autentifikasi yaitu sebanyak 74% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian
identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan
dan tanggal tindakan (26%), keadaan keluar
(16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus
polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan
autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak
lengkap.
Pada Assesment awal adalah isian data nomor
rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak
100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis
yang terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap
adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak
100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis
yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
pada isian Identitas pasien dan Data umum
(0,7%), Riwayat pasien (7,7%), Riwayat
keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi (9,8%),
Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko jatuh
(68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar
(99%),
Waktu autentifikasi (23%),
Autentifikasi
petugas
medis
(15%),
Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan
Norton scale (2%), Pemeriksaan harian dasar
(ADL) sebesar (24%).
Pada isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis
kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan
adalah (100%) konsisten.
DAFTAR PUSTAKA
Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri
Rudolph. Jakarta: EGC Taber Ben-zion. 1994.
Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:
EGC (Penerbit Buku Kedokteran)
Azwar, Azrul. Menjaga Mutu Pelayanan
Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan.Jakarta 1996.
Departemen Kesehatan RI. Direktorat
Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi
1.Jakarta. 1997.
Departemen Kesehatan RI, Direktorat
jenderal bina pelayanan medik. Petunjuk Teknis
Penyelengaraan Rekam Medis . Jakarta , 1993.
Depertemen kesehatan RI, Direktorat
jenderal bina pelayanan medik. Pedoman
penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah
sakit di Indonesia. Jakarta. 2006.
Errol R. Norwitz dan John O. Schorge.
2007. Obstetrics and gynaecology at a Glance .
Jakarta: Erlangga
F. Gary Cunningham. 2006. Obstetri
Williams. Jakarta: EGC (Penerbit Buku
Kedokteran)
Hatta, R. Gemala., 2008, Pedoman
Manajemen Informasi Pembelian dan Penjualan,
Universitas Indonesia, Jakarta.
Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS.,
Universitas Indonesia, Jakarta.
Huffman, 1994. EK.HIM ( Health
Information Management ) Physical Record
Company Berwin Illonions, USA.
Huffman , 1999. EK.Translation in
Health Information Management. Jenifer Coffer ,
RRA.Apikes Dharma Lambaw Padang.
Isamel, Sofyan & Sastroasmoro, Sudigdo,
2002. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis,
Sugeng Seto. Jakarta.
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik
Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). 2002. Buku
Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonata
Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi
Penelitian Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka
Cipta.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010.
Ilmu Kebidanan, Patologi dan Fisiologi
Persalinan.Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor : 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
Shofari, Bambang. 2008. Modul Kuliah
Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang.
(Tidak dipublikasikan )
Shofari,
Bambang.
2008.
Modul
Pembelajaran Mata Kuliah Quality Asurance
medical record. Semarang.
( Tidak
dipublikasikan )
Sugiyanto , Zaenal, 2006. Analisis
Perilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data
Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap.
http://eprints.undip.ac.id/4397/.(diakses 28 mei
2014)
Vicky
Chapman,
2006.
Asuhan
Kebidanan Persalinan & Kelahiran . Jakarta: EGC
(Penerbit Buku Kedokteran)
Wijaya, Lily, 1999. Health Record
Management, Assembling Record, Quantitatif dan
Qualitatif, Jakarta.
EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM
MEDIS INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN
ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DI RSIA
KENDANGSARI MERR SURABAYA
Oleh :
EKA WILDA FAIDA, SKM., M.KES.
NIDN. 0701018304
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YAYASAN RS. Dr. SOETOMO
PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
SURABAYA 2016
EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN ANALISA KUALITATIF
DAN KUANTITATIF DI RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA
Eka Wilda Faida, Andini Yulina Pramono
Dosen STIKES Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya
Email : ekawildafaida@gmail.com
Abstract
Implementation of Medical Records at PERMENKES No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 Chapter 1
Article 1 states that the medical record is the file containing the records and documents on his identity,
examination, treatment, action and other services that have been given to patients with their medical record the
travel history of a patient's disease can be sustainable so that it will help in the treatment of patients. Based on
the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical records of 10
documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7% inconsistent.
The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial
assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of
research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables that
influence a result. Conducted in April-July 2016. The sampling technique used purposive non-random sampling,
on January until March 2016.
The results showed the general consent highest data on incomplete answers is authentication patient
/ family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete is the date of authentication (74%),
on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is pain, and the last drug (100%). In the
stuffing consistency shows name, date of birth, age, and gender shows the results as a whole (100%) is
consistent. So the need to increase awareness and discipline officers assembling in equipping medical records,
training, socialization, charging SPO manufacture of medical records
Keywords: Completeness, Document Medical Record, Inpatient
Abstrak
Penyelengaraan Rekam Medik pada PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1
pasal 1 menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan
adanya rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan sehingga akan
membantu dalam pengobatan pasien. Berdasarkan dari hasil survey awal menunjukkan bahwa kegiatan
assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara acak
menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Agar tidak terjadi
malpraktek dan untuk peningkatan mutu rekam medis bagian assembling, maka perlu penelitian tentang evaluasi
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis instalasi rawat inap dengan pendekatan analisa kualitatif dan
kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tujuan penelitian untuk mengidentifikasi kelengkapan general consent, lembar masuk keluar,
assessment awal, dan kekonsistensian pada data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis
penelitian adalah deskriptif menggunakan studi retrospektif yaitu mengumpulkan data dengan melihat
kebelakang tentang penyebab atau variabel yang mempengaruhi suatu akibat. Dilaksanakan pada bulan AprilJuli 2016. Teknik sampling menggunakan purposive sampling non random yaitu pada bulan Januari sampai
Maret 2016
Hasil penelitian menunjukkan pada general consent data tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap
adalah autentifikasi pasien/ keluarga/ penanggungjawab (18%), pada lembar masuk keluar tertinggi tidak
lengkap adalah tanggal autentifikasi (74%), pada assessment awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap
adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan
jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan
kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi,
pembuatan SPO pengisian rekam medik.
Kata Kunci :
Kelengkapan, Dokumen Rekam Medik, Rawat Inap
PENDAHULUAN
Menurut Hatta, 2008 menyatakan bahwa fungsi
utama rekam medis atau rekam kesehatan (kertas)
atau rekam kesehatan elektronik adalah untuk
menyimpan data dan informasi pelayanan pasien.
Agar fungsi itu tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan
melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah
sistem, kebijakan dan proses pengumpulan,
termasuk menyimpannya secara mudah diakses
disertai dengan keamanan yang baik (Hatta, 2008).
Dengan
semakin
kompleksnya
pelayanan
kesehatan, rekam kesehatan elektronik lebih
berfungsi dibandingkan dengan rekam medis atau
rekam kesehatan kertas.
Pengguna atau pemakai rekam kesehatan (rekam
medis) adalah pihak-pihak perorangan yang
memasukkan,
memverifikasi,
mengoreksi,
menganalisa atau memperoleh informasi dari
rekaman baik secara langsung ataupun melalui
perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam
medis) atau yang tergantung dengan data yang ada
dalam rekam kesehatan (rekam medis) sangat
beragam. Ada pengguna rekam kesehatan
perorangan (primer dan sekunder) serta pengguna
dari kelompok institusi.
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam
Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien dengan adanya rekam
medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien
dapat berkesinambungan sehingga akan membantu
dalam pengobatan pasien. Untuk mendapat
informasi medis yang lengkap dan akurat ,maka
diperlukan suatu kegiatan pencatatan untuk segala
kegiatan yang ada dirumah sakit tersebut.
Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu
Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara
yaitu : analisa kantitatif (jumlah atau
kelengkapannya) dan analisa kualitatif (mutu).
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung
jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah
yang melaksanakan perekam medis. Hal ini juga
dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam
pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter
gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5
ayat 2 : Rekam medis sebagaimana dimaksudkan
pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam
medis maka petugas unit rekam medis yang
menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam
medis tersebut menerima mutu perlengkapan
berkas.
Dengan
adanya
269/MENKEES/PER/III/2008
Tentang Rekam
Medis setidaknya mutu rekam medis harus sesuai
dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti :
Pasal 5 ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam
medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5
dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana
dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn
dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan. Bila ada berkas rekam medis
yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan
diatas maka petugas unit rekam medis wajib
meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis)
yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas
unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas
rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
penjajaran. (DEPKES RI, 1997)
Analisa kuantitatif adalah telaah atau review
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis atau
dapat
disebut
juga
sebagai
analisa
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang
harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian
semua item pertanyaan yang ada pada formulir
sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada
pasien (Huffman, 1994).
Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif
adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran
medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur
yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap
berkas yang diterima apakah lembaran rekam
medis yang seharusnya ada pada berkas seorang
pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera
menghubungi ke ruang rawat inap dimana pasien
dirawat.
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk
menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis
rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh
sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya
dibutuhkan standar waktu analisa, misalnya yang
ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah
sakit.
Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat
dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concurrent
review)
ataupun
sesudah pasien pulang
(retrospective
review).
Keuntungan
dari
penelaahan rekam medis saat pasien masih berada
di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas
kelengkapan
data/informasi
klinis
dan
pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda
tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali,
waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan
lainnya) dalam rekam medis, namun membutuhkan
waktu dan petugas yang banyak.
Metode Penelitian
Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah
dilakukan peneliti menunjukkan bahwa kegiatan
assembling belum terlaksana dengan baik itu
terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang
diambil secara acak menunjukkan sebanyak 34%
yang tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak
konsisten. Hal ini sangat erat kaitannya dengan
mutu pelayanan rekam medis, agar tidak terjadi
mall praktek dan dalam rangka peningkatan mutu
rekam medis terutama pada bagian assembling,
maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
tentang
"Evaluasi
Kelengkapan
Pengisian
Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap
Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan
Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya "
Populasi penelitian pada penelitian ini adalah
keselurahan objek yang diteliti dalam hal ini adalah
dokumen rekam medis. Pada penelitian ini populasi
penelitiannya adalah jumlah kunjungan rawat inap
kasus persalinan caesar di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya pada 3 bulan terakhir tahun 2016
sebelum dilakukannya penelitian.
METODE PENELITIAN
Prosedur Penelitian
Pada tahap perencanaan dilakukan observasi awal
terhadap instansi kesehatan terkait, menentukan
rumusan masalah dan mencari kajian pustaka untuk
mendukung penelitian ini serta menyertakan surat
izin pengambilan data awal penelitian untuk
melakukan penyusunan proposal penelitian.
Pada tahap pelaksanaan dilakukan dengan
pengumpulan data berdasarkan beberapa variabel
yang akan diteliti.
Tahap pengolahan data dan analisa data dilakukan
dengan
pengumpulan
data
berdasarkan
kelengkapan data umum, kelengkapan autentifikasi
general consent, kelengkapan lembar masuk
keluar,
kelengkapan
assessment
awal,
kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur, jenis
kelamin. Pada tahap selanjutnya dilakukan
perekapan data untuk diolah dan merubah data
yang dalam bentuk check list menjadi bentuk angka
dan prosentase agar data dapat dianalisa secara
deskriptif.
Tahap penulisan hasil penelitian dan pembahasan
kesimpulan.
Jenis dan rancangan penelitian dengan deskriptif
yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan
dengan tujuan utama untuk membuat gambaran
atau deskripsi tentang suatu keadaan secara
objektif dan menggunakan studi retrospektif yaitu
mengumpulkan data dengan melihat kebelakang
tentang
penyebab
atau
variabel
yang
mempengaruhi suatu akibat.
Waktu dan tempat penelitian ini dilaksanakan pada
bulan April-Juli 2016 di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Teknik sampling yang digunakan pada penelitian
ini adalah purposive sampling non random yaitu
didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang
dibuat oleh peneliti, berdasarkan ciri atau sifat-sifat
populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Jadi
sampel penelitian ini adalah dokumen rekam medis
yang diambil pada 3 bulan terakhir sebelum
dilakukan penelitian yaitu pada bulan Januari
sampai Maret 2016, diambil pada kasus rawat inap
persalinan caesar bagi pasien yang sudah pulang.
HASIL
Berikut ini adalah hasil penelitian yang telah
dilakukan di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Dari 142 dokumen rekam medis yang diambil pada
saat penelitian maka didapatkan hasil sebagai
berikut :
a. Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 1 Kelengkapan Autentifikasi General
Consent
General
Consent
Nomor rekam
medik
Nama
Diagnosa
Identitas
pasien
Waktu
autentifikasi
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
0
0
142
0
0
2
0
0
0
142
142
140
17
0
125
Autentifikasi
Pasien /
Keluarga /
Penanggungja
wab
Autentifikasi
pemberi
informasi
Autentifikasi
saksi
25
40
77
2
17
123
5
26
111
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab
yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang
tidak terisi dengan lengkap.
Berikut adalah hasil prosentase kelengkapan
Autentifikasi General Consent di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya
Tabel 2 Prosentase Kelengkapan Autentifikasi
General Consent
Tidak
Cukup
Sangat
Lengkap
Lengkap
Lengkap
General Consent
(1)
(5)
(10)
Nomor rekam
0
0
100%
medik
Nama
0
0
100%
Diagnosa
0
0
100%
Identitas pasien
1,4%
0
98%
Waktu
12%
0
88%
autentifikasi
Autentifikasi
Pasien /Keluarga /
18%
28%
54%
Penanggungjawab
Autentifikasi
1,4%
12%
87%
pemberi informasi
Autentifikasi
3,5%
18%
78%
saksi
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa data
tertinggi pada jawaban yang tidak lengkap adalah
Autentifikasi Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab
yaitu sebanyak (18%) dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Selain itu terdapat isian waktu autentifikasi (2%),
autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi pemberi
informasi dan identitas pasien (1,4%) dinyatakan
tidak lengkap.
Mengidentifikasi kelengkapan lembar masuk dan
keluar pada pada instalasi rawat inap di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 3 Kelengkapan Lembar Masuk Keluar
Tidak
Cukup
Sangat
Lembar Masuk
Lengkap
Lengkap Lengkap
Keluar
(1)
(5)
(10)
Nomor rekam
0
0
142
medik
Nama
Diagnosa
Identitas pasien
Identitas
penanggung
jawab
Tanggal MRS
dan KRS
Diagnosa
berdasar ICD10
Tindakan dan
tanggal tindakan
Keadaan keluar
Keterangan
rawat inap
Kasus polisi
Identitas DPJP
Tanggal
autentifikasi
Autentifikasi
DPJP
0
0
0
12
0
0
80
55
142
142
62
75
0
10
132
0
10
132
38
65
39
23
5
48
1
71
136
34
1
105
78
1
0
30
140
37
4
120
18
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
tanggal autentifikasi yaitu sebanyak 105 dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Berikut adalah hasil prosentase kelengkapan
Lembar Masuk Keluar di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya
Tabel 4 Prosentase Kelengkapa Lembar Masuk
Keluar
Tidak
Cukup
Sangat
Lembar Masuk
Lengkap Lengkap Lengkap
Keluar
(1)
(5)
(10)
Nomor rekam
0
0
100%
medik
Nama
0
0
100%
Diagnosa
0
0
100%
Identitas pasien
0
56%
43%
Identitas
8,5%
38%
52%
penanggung
jawab
Tanggal MRS
0
7%
92%
dan KRS
Diagnosa
berdasar ICD10
Tindakan dan
tanggal
tindakan
Keadaan keluar
Keterangan
rawat inap
Kasus polisi
Identitas DPJP
Tanggal
autentifikasi
Autentifikasi
DPJP
0
7%
92%
26%
46%
27%
16%
3,5%
34%
0,7%
50%
96%
24%
0,7%
74%
55%
0,7%
0
21%
99%
26%
2,8%
85%
13%
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak (100%) dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi yaitu
sebanyak (74%) dari 142 seluruh dokumen rekam
medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
pada isian identitas penanggung jawab (8,5%),
tindakan dan tanggal tindakan (26%), keadaan
keluar (16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus
polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan
autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak
lengkap.
Tabel 5 Identifikasi kelengkapan Assessment
Awal
Assessment
Awal
Nomor rekam
medik
Nama
Diagnosa
Identitas pasien
Data umum
Riwayat pasien
Riwayat
keluarga
Psikososial/Ek
onomi
Hasil
pemeriksaan
fisik
Resiko jatuh
Nyeri
Obat terakhir
Resume
(rencana
keperawatan)
Waktu
autentifikasi
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
0
0
142
0
0
1
1
11
106
0
0
0
121
0
0
142
142
141
20
131
36
14
0
128
1
4
137
97
142
142
141
8
0
0
0
37
0
0
1
32
51
59
Autentifikasi
petugas medis
Keterangan
kesadaran
Pemeriksaan
Norton scale
Pemeriksaan
harian dasar
(ADL)
22
28
92
2
0
140
3
9
130
34
9
99
Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu
sebanyak 142 dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap.
Tabel 6 Prosentase Kelengkapan Assesment Awal
Cukup
Sangat
Tidak
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Assesment Awal
(5)
(10)
(1)
Nomor rekam
0
0
100%
medik
Nama
0
0
100%
Diagnosa
0
0
100%
Identitas pasien
0,7%
0
99%
Data umum
0,7%
85%
14%
Riwayat pasien
7,7%
0
92%
Riwayat keluarga
75%
0
25%
Psikososial/Ekono
9,8%
0
90%
mi
Hasil pemeriksaan
0,7%
2,8%
96%
fisik
Resiko jatuh
68%
5,6%
26%
Nyeri
100%
0
0
Obat terakhir
100%
0
0
Resume (rencana
99%
0
0,7%
keperawatan)
Waktu
23%
35%
42%
autentifikasi
Autentifikasi
15%
19%
66%
petugas medis
Keterangan
1,4%
0
99%
kesadaran
Pemeriksaan
2%
6%
92%
Norton scale
Pemeriksaan
24%
6%
70%
harian dasar
(ADL)
Berdasarkan tabel 6 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak (100%) dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu
sebanyak (100%) dari 142 seluruh dokumen rekam
medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
pada isian Identitas pasien dan Data umum (0,7%),
Riwayat pasien (7,7%), Riwayat keluarga (75%),
Psikososial/Ekonomi (9,8%), Hasil pemeriksaan
fisik (0,7%), Resiko jatuh (68%), Resume (rencana
keperawatan) sebesar (99%), Waktu autentifikasi
(23%), Autentifikasi petugas medis (15%),
Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan Norton
scale (2%), Pemeriksaan harian dasar (ADL)
sebesar (24%).
Mengidentifikasi kekonsistensian nama, tanggal
lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat inap
di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 7 Kekonsistensian nama, tanggal
lahir,umur dan jenis kelamin rawat inap RSIA
Kendangsari Surabaya
Frekuensi
No
Data isian
%
konsisteni
1
Nama
142
100%
2
Tanggal lahir
142
100%
3
Umur
142
100%
4
Jenis kelamin
142
100%
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari isian
nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin
menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%)
adalah konsisten.
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh dari
hasil penelitian mengenai Evaluasi Kelengkapan
Pengisian Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat
Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan
Kuantitatif Di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008
tentang
Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan
berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan
di Rumah Sakit adalah 100%. Rekam medis
yang lengkap dan legal mencerminkan mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada
penderita (Huffman,1994). Asuhan medis yang
baik pada umumnya menggambarkan rekam
medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan
rekam medis akan mencerminkan kurang
baiknya asuhan medis (Hatta, 2003).
Berdasarkan
pada
hasil
penelitian
menunjukkan bahwa data isian dinyatakan
sangat lengkap adalah hanya pada isian data
nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu
sebanyak 100% dari 142 dokumen rekam
medis. Namun data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah Autentifikasi Pasien/
Keluarga/ Penanggungjawab yaitu sebanyak
18% dari 142 seluruh dokumen rekam medis
yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
terdapat isian waktu autentifikasi (2%),
autentifikasi saksi (3,5%), autentifikasi
pemberi informasi dan identitas pasien (1,4%)
dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan teori
yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan
dokter, nama dokter pada dokumen rekam
medis merupakan data klinis yang diartikan
sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan,
perawatan yang dilakukan oleh praktisi
kesehatan dan penunjang medis terhadap
pasien rawat inap maupun rawat jalan oleh
karena itu perlu diisinya item tanggal
pengisian guna mengetahui dan mencatat
kapan pasien keluar rumah sakit, tanda tangan
dokter untuk memperkuat tanggungjawab
seorang dokter dalam pemberian tindakan
medis,
nama
dokter
untuk
mempertanggungjawabkan
pelaksanaan
pelayanan medis terhadap pasien, sehingga hal
tersebut dapat menunjang pelayanan medis
(Hatta, 2010).
Autentifikasi
Pasien/
Keluarga/
Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari
142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap hal ini menunjukkan
bahwa pihak manajemen rumah sakit terutama
di bagian rekam medis diharapkan dapat lebih
memperhatikan masalah yang ada. Karena hal
ini sangat terkait dengan kualitas pelayanan
rekam medis, tentu saja jika menginginkan
pelayanan rumah sakit yang berkualitas
tentunya diawali dari mutu yang baik pula di
setiap unit pelayanan yang ada di rumah sakit.
Dalam hal ini unit rekam medis berperan
penting dalam menentukan kualitas pelayanan
rumah sakit sehingga peraturan maupun
kebijakan terkait kelengkapan pengisian rekam
medis yang bersifat mengikat kepada seluruh
petugas melalui sosialisasi di dalam
pelaksanaan rapat, pertemuan rutin, maupun
melalui penyebaran surat nota dinas dan
pamflet menjadi sangat penting, agar seluruh
petugas yang terkait dalam pengisian rekam
medis mengetahui dan memahami pentingnya
pengisian rekam medis dengan lengkap beserta
resiko yang terjadi jika tidak dilakukan
pengisian rekam medis dengan lengkap.
Ketidaklengkapan
pada
autentifikasi/
Keluarga/ Penanggungjawab sebanyak 18%
menjadi beresiko bagi pihak rumah sakit
terutama apabila pasien tersebut dalam
keadaan emergency dan membutuhkan
pertolongan segera, sehingga apabila pada
pasien tersebut harus segera dilakukan
pembedahan/terapi/pengobatan yang lainnya
maka dokter tidak akan bertindak sebelum
lembar autentifikasi tersebut mendapat
persetujuan melalui penandatanganan dari
pihak keluarga pasien dalam hal ini adalah
sebagai penanggungjawab pasien, sehingga hal
tersebut akan mempengaruhi kondisi pasien
yang semakin parah dan memungkinkan
berujung pada kehilangan nyawa. Tidak hanya
itu, adapun ketika lembar autentifikasi tidak
terisi dengan lengkap maka pada saat itu juga
rumah sakit akan bermasalah dengan
pembiayaan pasien. Pasien yang tidak ada
penanggungjawabnya, maka segala tindakan,
pelayanan, dan pengobatan yang diberikan
pihak rumah sakit menjadi kemungkinan tidak
terbayarkan, terutama apabila kondisi pasien
tersebut kritis dan meninggal.
Akibat dokumen rekam medis (DRM) rawat
inap tidak lengkap pada tanggal pengisian
pada
lembar
resume
medis
akan
mengakibatkan petugas rekam medis sulit
mencocokkan dengan lembar lainnya pada
DRM jika pasien dirawat kembali di rumah
sakit dengan diagnosis berbeda dan tanggal
pengisian pada resume medis termasuk bagian
dari dokumen rekam medis, apabila tidak
terdapat tanda tangan dokter dan nama dokter
akan mengakibatkan petugas rekam medis
sulit
menentukan
dokter
yang
bertanggungjawab terhadap perawatan yang
diberikan kepada pasien, oleh karena itu
dokter harus membubuhkan tandatangan dan
nama dokter di resume medis tersebut
(Depkes, 2006).
b.
Mengidentifikasi kelengkapan lembar masuk
dan keluar pada pada instalasi rawat inap di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
bahwa terdapat data yang tertinggi pada
jawaban sangat lengkap adalah isian data
nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu
sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Namun data tertinggi pada jawaban
tidak lengkap adalah Tanggal autentifikasi
yaitu sebanyak 74% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Selain itu pada isian identitas penanggung
jawab (8,5%), tindakan dan tanggal tindakan
(26%), keadaan keluar (16%), keterangan
rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%),
identitas DPJP (0,7%), dan autentifikasi DPJP
(2,8%) dinyatakan tidak lengkap.
Seperti telah diketahui diatas, bahwa lembar
masuk keluar yang terkait dengan pengisian
tindakan dan tanggal tindakan terdapat 26%
tidak lengkap, hal ini akan beresiko pada
terjadinya persepsi pasien terhadap mal
praktek dokter sehingga dapat berpengaruh
pada
citra
rumah
sakit.
Adapun
ketidaklengkapan pada pengisian keadaan
keluar sebesar 16% hal ini menunjukkan
bahwa pasien yang telah melakukan rawat inap
dan telah diijinkan untuk KRS (Keluar Rumah
Sakit) oleh dokter penanggungjawab namun
tidak dilakukan pengisian pada form/dokumen
keadaan keluar, maka akan berpengaruh pada
pelayanan berobat/kontrol selanjutnya. Lebih
penting lagi apabila pasien tersebut dalam
keadaan meninggal namun form keadaan
keluarnya tidak diisi, maka kaitannya dengan
aspek penjaminan pembiayaan misalkan
dengan pihak asuransi yang dikhawatirkan
akan ada penyalahgunaan klaim berlanjut
meskipun pasien telah meninggal. Pada hasil
penelitian
juga
menunjukkan
adanya
keterangan rawat inap yang tidak terisi dengan
lengkap sebesar 3,4% hal ini akan merugikan
baik bagi pihak pasien maupun pihak rumah
sakit. Bagi pihak pasien apabila pasien
tersebut ingin melakukan rujukan ke rumah
sakit lain jika keterangan rawat inap tidak
terisi dengan lengkap maka akan menimbulkan
kerugian biaya yang lebih besar, karena syarat
rawat inap juga ditentukan dari hasil
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dan radiologi yang memerlukan biaya besar
jika harus dilakukan pengulangan pemeriksaan
penunjang. Jika kaitannya dengan pembayaran
oleh asuransi maka pihak asuransi juga tidak
akan memberikan ganti biaya apabila
keterangan rawat inap tidak terisi dengan
lengkap sehingga hal ini akan merugikan
pasien jika pasien merasa rugi maka ada
kemungkinan
tidak
mau
melakukan
pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga
akan mempengaruhi rendahnya kunjungan
rumah sakit.
Isian pada review identifikasi pada setiap
lembar dokumen rekam medik termasuk data
administratif sebagai informasi demografi
haruslah diisi secara lengkap karena jika tidak
diisi berakibat tidak dapat menginformasikan
identitas pasien sebagai basis data statistik,
riset dan sumber perencanaan rumah sakit atau
organisasi pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
Akibat yang lain item identifikasi tidak diisi
yaitu tidak dapat memberikan informasi
penting pada aspek hukum sebagai jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan pada
kegunaan rekam medis (Depkes, 2006).
c.
menyatakan bahwa sebagian besar terdapat
riwayat keluarga dengan status penyakit positif
asma, maka lembar riwayat keluarga tersebut
dapat digunakan sebagai penambah bukti
untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya
meskipun pasien tidak terbukti positif asma,
namun ada kemungkina pasien tersebut
menunjukkan gejala alergi pada pernafasan,
karena alergi sudah jelas berdasarkan teori
kedokteran adalah selain dipicu oleh faktor
makanan, lingkungan, juga oleh faktor riwayat
keluarga. Oleh karena itu menjadi penting
bahwa rekam medis pada pengisian riwayat
keluarga harus betul-betul terisi dengan
lengkap yaitu dapat
membantu dan
memudahkan praktisi medis/dokter dalam
menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya
berpengaruh pada mekanisme pengobatan
yang akan diberikan oleh pasien, sehingga
berpengaruh pada keuntungan pasien. Jika
rekam medis terisi lengkap maka diagnosa
dokter akurat sehingga pengobatan dan resume
keperawatan juga sesuai dengan diagnosa yang
ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat
sembuh dengan puas. Pengisian riwayat
keluarga pada rekam medis dilihat dari aspek
penelitian juga sangat bermanfaat untuk
menentukan
faktor
determinan
yang
mempengaruhi penyakit seseorang.
Mengidentifikasi kelengkapan Assessment
Awal pada instalasi rawat inap di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
bahwa data yang tertinggi pada jawaban sangat
lengkap adalah isian data nomor rekam medis,
nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang ada.
Namun data tertinggi pada jawaban tidak
lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu
sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Selain itu pada isian Identitas pasien dan Data
umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%),
Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi
(9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%),
Resiko jatuh (68%), Resume (rencana
keperawatan)
sebesar
(99%),
Waktu
autentifikasi (23%), Autentifikasi petugas
medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%),
Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan
harian dasar (ADL) sebesar (24%).
Prosentase ini merupakan gambaran kualitas
rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari
pihak manajemen rekam medis agar dokumen
rekam medis mampu menjadi dokumen yang
menjelaskan kronologis kejadian. Pembetulan
kesalahan yang belum sesuai seperti dicoret
dengan menghilangkan bekas catatan,
menghilangkan catatan sebelumnya dengan
tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan tanpa
ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai
dengan
Permenkes
No.269
MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
bab III pasal 5 ayat (6) bahwa pembetulan
sebagaimana disebutkan pada ayat (5) hanya
dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
prosentase terbesar adalah pada Riwayat
keluarga (75%) dan Resume (rencana
keperawatan) sebesar (99%). Akibat yang
ditimbulkan oleh pihak rumah sakit ketika
riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap
adalah mengurangi ketepatan pada diagnosa
utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter
atau kesulitan menyimpulkan diagnosa
disamping pasien tersebut telah melakukan
pemeriksaan penunjang. Artinya jika pasien
mempunyai sign and simptoms menyerupai
penyakit asma namun setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang tidak terbukti adanya
penyakit asma, namun ketika lembar rekam
medis pada riwayat keluarga terisi dengan
lengkap berdasarkan hasil wawancara dengan
pasien dan keluarganya dan hasilnya adalah
Pada resume keperawatan yang sebagian besar
tidak terisi dengan lengkap juga akan
mempengaruhi ketepatan dokter dalam
memberikan terapi maupun pengobatan yang
akan diberikan kepada pasien. Hal itu
disebabkan karena kesulitan dokter dalam
memantau perjalanan keperawatan yang telah
dilakukan perawat kepada pasien misalkan
kondisi tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi
pasien setelah pasien dilakukan perawatan
rawat inap melalui pemberian obat-obatan,
injeksi, dan infus selama beberapa hari di
rumah sakit. Hal ini juga akan memberikan
negative perception yang timbul dari keluarga
pasien kepada rumah sakit, karena dengan
tidak lengkapnya pengisian resume medis
maka dianggap rumah sakit tidak melakukan
upaya keperawatan dan dianggap tidak
melakukan koordinasi dan monitoring antara
perawat dengan dokter dalam mengobati
pasien rawat inap.
d.
Mengidentifikasi
kekonsistensian
nama,
tanggal lahir, umur, jenis kelamin pada
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan
bahwa dari isian nama, tanggal lahir, umur,
dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara
keseluruhan adalah konsisten. Hal ini
menunjukkan bahwa pada isian data umum
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir,
umur, dan jenis kelamin dari lembar satu ke
lembar yang lain dari 142 dokumen rekam
medis yang telah dilakukan evaluasi
kelengkapan dengan pendekatan kuantitatif
dan kualitatif telah menunjukkan kecocokan
pada data umum pasien dan tidak ada
perbedaan antara yang ada di halaman rekam
medis pertama sampai dengan halaman rekam
medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian
pada penyediaan sarana makan, peresepan
pada bungkus obat, sampai dengan kuitansi
pembayaran akhir pasien pulang. Hal ini
dikarenakan untuk data umum pasien yang
meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan jenis
kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
telah menggunakan sistem barcode. Jadi
sangat tidak dimungkinkan terjadi kesalahan
dan duplikasi data umum pasien.
Sehingga pada evaluasi keajegan dapat
dinyatakan telah sesuai dengan teori dan
peraturan yang berlaku karena saat ini perlu
tuntutan tinggi terhadap kualitas kelengkapan
rekaman dan pelayanan medis. Menurut teori
pada review kekonsistensian pencatatan
memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan
pada pelayanan rawat inap operasi, hasil
pemeriksaan
patologi
anatomi,
hasil
pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan
tindakan harus konsisten apabila berbeda
menunjukkan rekam medis yang kurang baik.
Menurut teori tulisan dalam dokumen rekam
medis harus dapat terbaca , singkatan baku,
menghindari
sindiran,
pengisian tidak
senjang,dan tinta catatan jelas.
Implementasi analisis kelengkapan perlu
dievaluasi karena menyangkut cost and
benefit, oleh karena itu memerlukan sumber
daya yang ada untuk dilaksanakan secara
optimal. Dengan dilakukan analisis Kualitatif
ini maka akan menghasilkan peningkatan
prosentase kelengkapan rekam medis dan
diharapkan 100% lengkap dan konsisten,
sehingga
akan
meningkatkan
kualitas
informasi ke penanggung biaya yang juga akan
meningkatkan income ke institusi pelayanan
kesehatan.
SIMPULAN
Berdasarkan hasil analisa kuantitatif yang meliputi
general consent, lembar masuk keluar, assessment
awal, dan tingkat kekonsistensian dapat
disimpulkan bahwa :
1. Pada general consent isian data nomor rekam
medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100%
dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang
2.
3.
4.
terisi dengan sangat lengkap. Data tertinggi
pada jawaban yang tidak lengkap adalah
Autentifikasi
Pasien/
Keluarga/
Penanggungjawab yaitu sebanyak (18%) dari
142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap. Selain itu terdapat isian
waktu autentifikasi (2%), autentifikasi saksi
(3,5%), autentifikasi pemberi informasi dan
identitas pasien (1,4%) dinyatakan tidak
lengkap.
Pada lembar keluar masuk adalah isian data
nomor rekam medis, nama, dan diagnosa yaitu
sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap.
Sedangkan data tertinggi pada
jawaban tidak lengkap adalah Tanggal
autentifikasi yaitu sebanyak 74% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian
identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan
dan tanggal tindakan (26%), keadaan keluar
(16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus
polisi (24%), identitas DPJP (0,7%), dan
autentifikasi DPJP (2,8%) dinyatakan tidak
lengkap.
Pada Assesment awal adalah isian data nomor
rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak
100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis
yang terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap
adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak
100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis
yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu
pada isian Identitas pasien dan Data umum
(0,7%), Riwayat pasien (7,7%), Riwayat
keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi (9,8%),
Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko jatuh
(68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar
(99%),
Waktu autentifikasi (23%),
Autentifikasi
petugas
medis
(15%),
Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan
Norton scale (2%), Pemeriksaan harian dasar
(ADL) sebesar (24%).
Pada isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis
kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan
adalah (100%) konsisten.
DAFTAR PUSTAKA
Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri
Rudolph. Jakarta: EGC Taber Ben-zion. 1994.
Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:
EGC (Penerbit Buku Kedokteran)
Azwar, Azrul. Menjaga Mutu Pelayanan
Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan.Jakarta 1996.
Departemen Kesehatan RI. Direktorat
Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi
1.Jakarta. 1997.
Departemen Kesehatan RI, Direktorat
jenderal bina pelayanan medik. Petunjuk Teknis
Penyelengaraan Rekam Medis . Jakarta , 1993.
Depertemen kesehatan RI, Direktorat
jenderal bina pelayanan medik. Pedoman
penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah
sakit di Indonesia. Jakarta. 2006.
Errol R. Norwitz dan John O. Schorge.
2007. Obstetrics and gynaecology at a Glance .
Jakarta: Erlangga
F. Gary Cunningham. 2006. Obstetri
Williams. Jakarta: EGC (Penerbit Buku
Kedokteran)
Hatta, R. Gemala., 2008, Pedoman
Manajemen Informasi Pembelian dan Penjualan,
Universitas Indonesia, Jakarta.
Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS.,
Universitas Indonesia, Jakarta.
Huffman, 1994. EK.HIM ( Health
Information Management ) Physical Record
Company Berwin Illonions, USA.
Huffman , 1999. EK.Translation in
Health Information Management. Jenifer Coffer ,
RRA.Apikes Dharma Lambaw Padang.
Isamel, Sofyan & Sastroasmoro, Sudigdo,
2002. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis,
Sugeng Seto. Jakarta.
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik
Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). 2002. Buku
Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonata
Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi
Penelitian Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka
Cipta.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010.
Ilmu Kebidanan, Patologi dan Fisiologi
Persalinan.Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor : 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
Shofari, Bambang. 2008. Modul Kuliah
Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang.
(Tidak dipublikasikan )
Shofari,
Bambang.
2008.
Modul
Pembelajaran Mata Kuliah Quality Asurance
medical record. Semarang.
( Tidak
dipublikasikan )
Sugiyanto , Zaenal, 2006. Analisis
Perilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data
Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap.
http://eprints.undip.ac.id/4397/.(diakses 28 mei
2014)
Vicky
Chapman,
2006.
Asuhan
Kebidanan Persalinan & Kelahiran . Jakarta: EGC
(Penerbit Buku Kedokteran)
Wijaya, Lily, 1999. Health Record
Management, Assembling Record, Quantitatif dan
Qualitatif, Jakarta.