PENGARUH PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP

PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP INDEKS ERITROSIT BAYI BARU LAHIR TESIS

SUSILOWATI 057103001 / IKA

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP

INDEKS ERITROSIT BAYI BARU LAHIR TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik (Anak) dalam program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak

pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

SUSILOWATI 057103001 / IKA

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2009

Judul Tesis : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir Nama Mahasiswa : Susilowati Nomor Induk Mahasiswa : 057103001 Program Magister

: Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi

: Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing

( Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)) Ketua

( dr. Muhammad Ali, SpA(K))

Anggota

Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS

Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)

Tanggal lulus : 22 Juni 2009

Telah diuji pada Tanggal : 22 Juni 2009

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) ........................

Anggota : 1. dr. Muhammad Ali, SpA(K) ..………………

2. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) ..………………

3. Prof. dr. H. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) .………………

4. dr. H. Hakimi, SpA(K) ..………………

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb. Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya, serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga

dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan keahlian di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K), dan dr. Muhammad Ali, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan, bantuan, serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK-USU dan Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K). selaku Sekretaris Program Studi periode tahun 2003-2007 dan dr. Hj.

Melda Deliana, SpA(K) selaku Sekretaris Program Studi periode tahun 2007 hingga saat ini, yang telah banyak memberikan nasehat dan bimbingan kepada penulis hingga selesainya penulisan tesis ini.

3. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode tahun 2003-2007 dan dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/ RSUP H. Adam Malik Medan periode tahun 2007–2011 yang telah memberikan bantuan dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

4. Prof. Dr. dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), SpA(K), dr. Nelly Rosdiana, SpA, dr. Selvi Nafianti, SpA, dr. H. Emil Azlin, SpA, dr. Pertin Sianturi, SpA, dr. Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA, dr. Muara P.Lubis, SpOG, dr. Zulfikar Lubis, SpPK, serta seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran, membantu saya dalam menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini.

5. Dr. H. Adi Sutjipto, SpA(K) (Alm) yang telah memberikan bimbingan,

bantuan, serta saran-saran yang sangat berharga dalam menempuh pendidikan ini.

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. H. Chairuddin P Lubis,

DTM&H, SpA(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan

Susilowati : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir, 2009 USU Repository © 2008 Susilowati : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir, 2009 USU Repository © 2008

7. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan, RS Tembakau Deli Medan, yang telah memberi sarana pendidikan selama ini.

8. Teman-teman seangkatan yang tidak mungkin bisa saya lupakan, Gema Nazri Yanni, Ayodhia Pitaloka Pasaribu, Rini Savitri Daulay, Yunnie Trisnawati, Elvina Yulianti, dan Sisca Silvana Sitanggang. Selalu berusaha untuk saling menjaga dan mendukung dalam suka dan duka, terima kasih atas dukungan dan bantuannya selama ini.

9. Teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU, serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian, serta penulisan tesis ini.

Teristimewa untuk suami tercinta Ir. Muhaimin dan ananda tersayang Rihan Farih Bunyamin, terima kasih atas doa, pengertian, dukungan dan pengorbanan tanpa kenal lelah yang telah diberikan selama penulis menempuh pendidikan. Mudah-mudahan Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat, rezeki, dan karuniaNya buat kita semua.

Kepada yang tercinta orangtua, drg. H. Oeripto Soedjadi, Sp.KGA dan drg. Hj. Amalia Oeripto, MS, Sp.Ort, mertua H. Bunyamin (Alm) dan Hj. Maslachah, serta kakak Suci Utari, adik Iman Prasetio, abang Asmara Jaya, seluruh kakak, abang, adik, maupun teman-teman yang selalu mendoakan,

Akhirnya, penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, 22 Juni 2009

Susilowati

DAFTAR ISI

Halaman Lembar Persetujuan Pembimbing

iii Ucapan Terima Kasih v Daftar Isi ix Daftar Tabel

xi Daftar Gambar

xii Daftar Singkatan dan Lambang

xiii Abstrak

xiv

BAB 1. Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

1.2. Rumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis

1.4. Tujuan Penelitian

1.5. Manfaat Penelitian

BAB 2. Tinjauan Pustaka

2.1. Peranan Indeks Eritrosit pada Anemia 4

2.2. Perubahan Fisiologis Hematologis Janin-Bayi 7

2.3. Transfusi Plasenta 8

2.4. Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Dampak pada Bayi 10

2.5. Kerangka Konseptual 13

BAB 3. Metodologi

3.1. Desain Penelitian

3.2. Tempat dan Waktu

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

3.4. Perkiraan Besar Sampel

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.6. Persetujuan ( Informed Consent )

3.7. Etika Penelitian

3.8. Cara Kerja

3.9. Identifikasi Variabel

3.10. Definisi Operasional

3.11. Pengolahan dan Analisis Data

BAB 4. Hasil 20

BAB 5. Pembahasan

BAB 6. Kesimpulan dan Saran

Daftar Pustaka

Lampiran

1. Lembar Penjelasan Penelitian Kepada Orang tua 39

2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan ( Informed Consent ) 40

3. Lembar Kuesioner dan Data Khusus Bayi 41

4. Persetujuan Komite Etik

5. Riwayat Hidup 43

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi anemia berdasarkan nilai MCV dan RDW 7 Tabel 2.2 Nilai normal hematologis untuk darah tali pusat 9 Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 21 Tabel 4.2. Nilai indeks eritrosit pada kedua kelompok penelitian 21

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Kerangka konseptual

13 Gambar 4.1. Profil penelitian

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

: centimeter

ml : mililiter Hb : hemoglobin Ht : hematokrit RBC

: red blood cell

MCV

: mean corpuscular volume

MCH

: mean corpuscular hemoglobin

MCHC : mean corpuscular hemoglobin concentration RDW

: red cell distribution width

fL -15 : femtoliter, 10 /L

pg -12 : picogram, 10 g, µµg

g/dL

gram per deciliter :

% : persen α : alfa β : beta ml/kg : mililiter per kilogram SD

: standar deviasi

: simpang baku

mm 3

: milimeter kubik

RSU : rumah sakit umum DM : diabetes mellitus

: sectio caesarian

RCT

: randomized controlled trial

EDTA : ethylenediamine tetra acetic acid SPSS : statistic package for the social sciences CI : confidence interval n : jumlah subyek / sampel Z α

: deviat baku normal untuk α

: deviat baku normal untuk β

X 1 -X 2 perbedaan klinis yang diinginkan ( : clinical judgement) P : tingkat kemaknaan ≥

: lebih besar dari atau sama dengan >

: lebih besar dari

: lebih kecil dari

ABSTRAK

Latar belakang. Bayi dipisahkan dari plasenta dengan cara dilakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat pada saat dilahirkan. Perbedaan waktu pengikatan tali pusat dapat memberikan dampak pada bayi baru lahir. Suatu studi meta-analisis menunjukkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat selama minimal 2 menit bermanfaat untuk bayi baru lahir, dan hal ini telah disosialisasikan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Namun, hanya sedikit penelitian yang membahas pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit pada bayi baru lahir. Tujuan. Mengetahui pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir. Metode. Suatu penelitian uji klinis acak sederhana tersamar tunggal yang dilakukan sejak bulan Maret sampai Juni 2009, di dua RSU di Medan, propinsi Sumatera Utara, dilakukan pada bayi baru lahir yang memenuhi kriteria dimana bayi diacak, terbagi dua kelompok, yaitu kelompok I yang dilakukan pengikatan tali pusat dini (15 detik setelah lahir) atau tertunda (2 menit setelah lahir) pada kelompok II. Bayi diletakkan di atas perut ibu sebelum dilakukan pemotongan tali pusat dan nilai indeks eritrosit bayi diukur dari darah vena umbilikal. Hasil. Dari total 60 bayi, diperoleh 30 bayi di setiap kelompok. Nilai rerata

MCV pada kelompok I 101,76 (4,03) fL dan 103,95 (4,27) fL pada kelompok

II (95% CI: -4,338  -0,042; P=0,046), rerata MCH 35,02 (1,52) pg pada kelompok I dan 35,21 (1,61) pg pada kelompok II (95% CI: -1,000  0,616; P=0,635), rerata MCHC 34,24 (0,93) g/dL pada kelompok I dan 34,51 (0,79) g/dL pada kelompok II (95%CI: -0,716  0,176; P=0,230), rerata RDW 16,46 (0,92)% pada kelompok I dan 16,34 (0,85)% pada kelompok II (95%CI: -0,338  0,578; P=0,602). Kesimpulan. Ada perbedaan bermakna pada nilai MCV antara pengikatan tali pusat dini dan tertunda.

Kata kunci. Waktu pengikatan tali pusat, indeks eritrosit, bayi cukup bulan.

ABSTRACT

Background. The infant will be separated from the placenta by clamping and cutting the umbilical cord at the time of birth. The difference timing of umbilcal cord clamp could have impact to the newborn infant.

A meta-analysis study showed that delayed cord clamping for a minimum

2 minutes is beneficial to the newborn, also it has been socializated by the Health Department of Republic Indonesia. Unfortunately, there were only few studies which demonstrated the effect of timing of cord clamping on red cell indices values in newborn term infants. Objective. We aimed to investigate whether a difference of timing of cord clamping might have impact on red cell indices values in normal-weight, newborn term infants. Methods. A randomized, single blind trial study was conducted on March to June 2009, at two general hospitals in Medan, North Sumatera province, which eligible newborn infants were randomly assigned to early cord clamping = ECC (15 seconds after delivery) in the first group or delayed cord clamping = DCC (2 minutes after delivery) in the second group. The infants were placed on the mother’s abdomen before the umbilical cord were clamped and red cell indices values were measured from the umbilical cord blood. Results. Totally 60 infants were eligible which consist of 30 infants of each group. From red cell indices values, we found mean MCV value was 101.76 (4.03) fL in the ECC and 103.95 (4.27) fL in the DCC group (95% CI: - 4.338  -0.042; P=0.046), mean MCH value was 35.02 (1.52) pg in the ECC and 35.21 (1.61) pg in the DCC group (95% CI: -1.000  0.616; P=0.635), mean MCHC value was 34.24 (0.93) g/dL in the ECC and 34.51 (0.79) g/dL in the DCC group (95%CI: -0.716  0.176; P=0.230), mean RDW value was 16.46 (0.92)% in the ECC and 16.34 (0.85)% in the DCC group (95%CI: -0.338  0.578; P=0.602). Conclusion. There was a significant difference on MCV value between early and delayed cord clamping.

Keywords. Timing of umbilical cord clamping, red cell indices, term infant.

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pada saat dalam kandungan, janin berhubungan dengan ibunya melalui tali pusat yang merupakan bagian dari plasenta. Namun pada saat dilahirkan, bayi tersebut dipisahkan dari plasenta dengan cara dilakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat. Tindakan tersebut dilakukan pada kala ketiga persalinan, yaitu saat bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Setelah tali pusat dijepit dengan cunam, kemudian dipotong dengan jarak 5

cm sampai 10 cm dari umbilikus. 1,2 Waktu terbaik untuk pengikatan tali pusat telah menjadi perdebatan

selama beberapa dasawarsa dan definisi pengikatan tali pusat dini serta tertunda bervariasi. 3-6 Namun saat ini, menurut ulasan kolaborasi Cochrane

sebagian besar peneliti mendefinisikan pengikatan tali pusat dini bila dilakukan dalam 15 detik setelah lahir, sedangkan tertunda jika dilakukan 45

detik sampai 5 menit setelah lahir dimana pada rentang waktu tersebut terjadi perpindahan darah yang bermakna dari plasenta ke bayi (transfusi

plasenta). 3,7 Kebanyakan praktisi klinis di negara barat melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat dini setelah lahir, sedangkan di

berbagai negara lain di seluruh dunia masih bervariasi. 3-6 Suatu studi meta- analisis menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat pada bayi

baru lahir cukup bulan selama minimal 2 menit ternyata bermanfaat untuk

bayi normal. 8 Perbedaan waktu pengikatan tali pusat dapat memberikan dampak

pada bayi baru lahir. Disebutkan bahwa bayi baru lahir dapat menderita anemia karena pengikatan tali pusat dini sebagai penyebab utama, 3,4

sedangkan di lain pihak, beberapa peneliti mendapatkan efek berbeda jika dilakukan pengikatan tali pusat tertunda, di antaranya meningkatnya

kejadian neonatal jaundice dan polisitemia. Anemia merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering

ditemukan dimana anemia merupakan gejala dari suatu penyakit yang disebabkan oleh berbagai etiologi. 9 Pemeriksaan laboratorium diperlukan

untuk menegakkan anemia dan indeks eritrosit berguna untuk mengevaluasi klasifikasi anemia, serta dugaan penyebab yang mendasarinya yang

memerlukan penyelidikan lebih lanjut. 9-10

1.2. Rumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : apakah waktu pengikatan tali pusat mempengaruhi indeks eritrosit bayi baru lahir.

1.3. Hipotesis

Waktu pengikatan tali pusat berpengaruh terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir.

1.4. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Di bidang akademik / ilmiah : memberi masukan terhadap Divisi Hematologi-Onkologi dan Departemen Obstetri dan Ginekologi, khususnya mengenai pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir.

1.5.2. Di bidang pelayanan masyarakat : meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bayi, khususnya pencegahan anemia pada bayi baru lahir.

1.5.3. Di bidang pengembangan masyarakat : memberi masukan pada masyarakat umumnya bahwa waktu pengikatan tali pusat mempunyai pengaruh sebagai salah satu upaya pencegahan anemia pada bayi baru lahir.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Peranan Indeks Eritrosit pada Anemia

Anemia didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) atau volume eritrosit (sel darah merah= red blood cell=RBC) di bawah kisaran nilai normal sesuai usia. Anemia bukan merupakan suatu diagnosis, namun merupakan gejala dari suatu penyakit yang disebabkan oleh berbagai etiologi. Untuk menegakkan anemia dengan benar diperlukan pemeriksaan laboratorium tertentu dan indeks eritrosit mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH), mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), serta red cell distribution width (RDW) digunakan sebagai dasar untuk mengevaluasi klasifikasi anemia serta dugaan penyebab yang mendasarinya yang memerlukan penyelidikan lebih

lanjut. 10,11 Nilai MCV menggambarkan rerata volume eritrosit, serta menunjukkan

ukuran eritrosit dimana bila nilainya normal termasuk dalam normositik, mikrositik bila di bawah nilai normal, sedangkan makrositik bila di atas normal. Nilai MCH menggambarkan rerata jumlah Hb eritrosit dimana bila nilainya normal termasuk dalam kategori normokrom, hipokrom bila di bawah normal, sedangkan hiperkrom bila di atas normal. Nilai MCHC menggambarkan rerata konsentrasi Hb eritrosit, sedangkan nilai RDW

menggambarkan variasi ukuran eritrosit. 9,12-16 Pada anemia defisiensi besi,

Susilowati : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir, 2009

menggunakan rumus perhitungan sebagai berikut : 12,18,19

Hematokrit

MCV (fL) =

x 10

Jumlah eritrosit (juta)

MCH (pg) = x 10

Jumlah eritrosit (juta )

MCHC (g/dL) =

x 100

Hematokrit

Penurunan indeks eritrosit MCV, MCH, dan MCHC dapat terjadi pada defisiensi besi yang kronik. Secara umum, penurunan indeks ini sejajar dengan penurunan konsentrasi Hb, dan indeks eritrosit dapat bernilai normal pada keadaan anemia ringan yang berlangsung secara singkat. Bila pengukuran nilai indeks eritrosit diperoleh dengan menggunakan alat elektronik, maka nilai indeks eritrosit MCV dan MCH lebih sensitif dibanding MCHC untuk mendeteksi defisiensi besi. Adapun klasifikasi

anemia secara ringkas berdasarkan morfologi, yaitu : 20

A. Anemia normositik normokromik

1. Kehilangan darah yang akut

2. Anemia hemolitik

3. Defisit Hb-massa eritrosit, di antaranya penyakit kronik, keganasan

B. Anemia mikrositik normokromik

1. Defisit Hb-massa eritrosit, di antaranya penyakit kronik, keganasan

C. Anemia mikrositik hipokromik

1. Anemia defisiensi besi

2. Keracunan timah yang kronik

3. Talasemia

4. Gangguan lain yang jarang, di antaranya anemia sideroblastik

D. Anemia makrositik normokromik

1. Anemia pernisiosa

2. Anemia megaloblastik

3. Gangguan pada pencernaan, di antaranya sindroma malabsorpsi, anomali, reseksi pembedahan

4. Defisiensi vitamin B 12 , C dan asam folat

5. Kegagalan atau hipoplasia sumsum tulang, di antaranya anemia aplastik, sindroma Diamond-Blackfan

Nilai indeks eritrosit MCV dan RDW juga dapat berguna untuk menganalisis anemia, serta klasifikasinya lebih lanjut, seperti yang

tercantum pada Tabel 2.1. 14

Tabel 2.1. Klasifikasi anemia berdasarkan nilai MCV dan RDW 14

MCV rendah MCV normal MCV tinggi RDW normal mikrositik normositik makrositik talasemia normal anemia aplastik

penyakit kronik transfusi preleukemia

perdarahan

RDW tinggi mikrositik normositik makrositik defisiensi besi defisiensi besi defisiensi folat

talasemia atau folat dini defisiensi vitamin B 12 hemoglobinopati anemia hemolitik

2.2. Perubahan Fisiologis Hematologis Janin-Bayi

Hemoglobin (Hb) merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan globin di mana Hb merupakan bagian penting dari eritrosit. Rangkaian hematopoiesis dimulai dari yolk sac, limpa, hati, dan akhirnya sumsum tulang, yang diikuti juga dengan perubahan variasi

sintesis Hb. 21 Saat janin tumbuh, tidak hanya volume darah dalam sirkulasi janin-

plasenta yang mengalami peningkatan secara umum, tetapi produksi eritrosit janin, serta konsentrasi Hb juga mengalami peningkatan. Nilai Hb janin meningkat secara bertahap sampai masa kehamilan sekitar 32 sampai 33 minggu, dan relatif konstan sampai usia cukup bulan. Nilai Hb janin pada pertengahan masa kehamilan berkisar 12 g/dL, dan pada saat cukup bulan berkisar 18 g/dL. Eritrosit yang beredar di sirkulasi janin pada mulanya

berjalannya masa kehamilan. 1,22 Pada saat lahir, jumlah eritrosit tinggi dan berukuran makrositik

dengan nilai MCV yang besar berkisar 110 fL sampai 128 fL, nilai hematokrit (Ht) bersamaan dengan kadar Hb meningkat tajam selama beberapa jam pertama kehidupan yang kemudian akan menurun perlahan, dan volume darah pada bayi normal cukup bulan berkisar 69 sampai 107 ml/kg, sedangkan pada bayi prematur yang kecil masa kehamilan berkisar 85

sampai 143 ml/kg. 12 Setelah lahir, bayi akan mengalami penurunan kadar Hb karena bayi baru lahir mengalami transisi dari kondisi relatif hipoksia dalam

kandungan menjadi hiperoksia pada saat lahir. Oksigenasi jaringan yang lebih baik ini akan menghentikan produksi eritropoetin dan proses eritropoiesis. Kadar Hb paling rendah pada bayi cukup bulan terjadi pada

usia 6 sampai 12 minggu, yaitu sekitar 9,5 sampai 11,0 g/dL. 23 Di sisi lain, disebutkan bahwa bayi cukup bulan memiliki jangka hidup eritrosit

yang lebih singkat dibanding dewasa dan pada bayi prematur lebih singkat lagi bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan. 22

2.3. Transfusi Plasenta

Pada saat dalam kandungan, janin berhubungan dengan ibunya melalui

dimana diameter arteri lebih kecil dibanding vena. 1 Adapun nilai normal hematologis untuk darah tali pusat tertera pada Tabel 2.2.

Pembuluh darah plasenta berisi sekitar 150 ml darah. Penundaan pengikatan tali pusat dapat meningkatkan volume darah, dan sejumlah darah yang diterima oleh bayi bergantung pada saat tali pusat diikat setelah

dilahirkan. 7,12

Tabel 2.2. Nilai normal hematologis untuk darah tali pusat 22 Parameter Mean ± SD

Hb (g/dL)

Eritrosit (x 10 6 /mm 3 )

4,3 ± 0,4

MCV (fL) 112 ± 6 MCH (pg)

36,2 ± 2,2

MCHC (g/dL)

30,9 ± 1,3

Penundaan pengikatan tali pusat selama 5 menit dapat meningkatkan volume darah sampai 45%. 12 Penundaan pengikatan tali pusat dapat

menambah darah sekitar 100 ml terhadap sirkulasi bayi baru lahir. Pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini memiliki rerata volume darah 78 ml/kg pada usia 30 menit, sedangkan pada bayi dengan pengikatan tertunda memiliki rerata 98,6 ml/kg. Seperempat dari transfusi plasenta terjadi dalam

15 detik pertama, 50% dalam menit pertama, dan 80% dalam 5 menit pertama setelah kelahiran. Penurunan volume darah sebesar 30% selama empat jam pertama terjadi pada bayi yang menerima transfusi plasenta, dan pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini terjadi pencegahan transfusi plasenta dimana tidak terjadi perubahan volume darah bayi. Bayi dari ibu yang menderita diabetes mellitus (DM) disebutkan memiliki jumlah volume darah plasenta tersisa yang lebih besar. Adapun faktor yang berkaitan dengan penurunan transfusi plasenta, di antaranya plasenta previa, kehamilan kembar, dan sectio caesarian (SC). Posisi bayi terhadap plasenta sebelum dilakukan pengikatan tali pusat juga berpengaruh pada

transfusi plasenta. 12,22

2.4. Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Dampak pada Bayi

Waktu terbaik untuk pengikatan tali pusat telah menjadi perdebatan selama beberapa dasawarsa, dan definisi pengikatan tali pusat dini serta tertunda

bervariasi. 3-6 Selama lebih dari seabad, pengertian dari pengikatan tali pusat dini adalah pengikatan tali pusat kurang dari 1 menit pertama setelah

lahir, sedangkan bila dilakukan setelah 5 menit berarti pengikatan tertunda. Namun, berdasarkan ulasan kolaborasi Cochrane, saat ini sebagian besar peneliti mendefinisikan pengikatan tali pusat dini bila dilakukan dalam 15

detik setelah lahir, sedangkan tertunda jika dilakukan 45 detik sampai 5 menit setelah lahir dimana pada rentang waktu tersebut terjadi perpindahan

pusat pada bayi baru lahir cukup bulan selama minimal 2 menit ternyata bermanfaat untuk bayi. 4

Penelitian di Lousiana pada bayi baru lahir ditemukan bahwa dengan penundaan pengikatan tali pusat (20 detik setelah lahir) dapat

meningkatkan bermakna kadar Hb, Ht, dan eritrosit. 24 Dari penelitian lain ditemukan bahwa volume darah meningkat

bermakna pada penundaan pengikatan tali pusat (sampai plasenta terlepas), serta peningkatan jumlah eritrosit pada bayi dengan pengikatan tertunda

(setelah pulsasi terhenti), 25 dan dari lima penelitian lain pada bayi cukup bulan juga ditemukan bahwa penundaan pengikatan tali pusat dapat

meningkatkan volume eritrosit bayi baru lahir. 7 Penelitian pada bayi saat berusia 72 jam, bayi dengan pengikatan tali

pusat tertunda memiliki rerata volume darah sekitar 93 ml/kg dan massa eritrosit 49 ml/kg, sedangkan pada pengikatan tali pusat dini memiliki rerata volume darah 82 ml/kg, dan massa eritrosit 31 ml/kg sehingga pengikatan tali pusat tertunda dapat meningkatkan Hb selama satu minggu

pertama kelahiran. 26

Suatu penelitian di Mesir pada masing-masing 15 bayi baru lahir cukup bulan yang dilakukan pengikatan tali pusat dini (dalam 15 detik setelah lahir) dan tertunda (3 menit setelah lahir) disimpulkan bahwa dengan

meningkatnya Ht dan viskositas plasma. 27 Di lain pihak, dampak lain dari tindakan pengikatan tali pusat tertunda

pada bayi baru lahir juga ditemukan, di antaranya polisitemia dimana terjadi peningkatan Ht. 4,7,28,29 Dari suatu ulasan artikel, ditemukan dua dari empat

penelitian menunjukkan insidens ikterus yang lebih besar pada pengikatan tali pusat tertunda. 25 Namun, dari sebuah penelitian di Belanda pada 37 bayi

kurang bulan didapatkan bahwa tidak ada hubungan antara penundaan pengikatan tali pusat dengan terjadinya polisitemia ataupun jaundice

patologis. 30

2.5. Kerangka Konseptual

• Penyakit pada ibu • Usia kehamilan

• Ibu hamil

• Janin

• Komplikasi kehamilan

• Cara persalinan • Komplikasi persalinan

Proses persalinan

Perdarahan •

• Trauma lahir

• Skor APGAR bayi

• Jumlah janin

Transfusi plasenta

• Plasenta previa • Posisi bayi terhadap plasenta

Waktu pengikatan

Pengikatan tali pusat • Dini ( 15 detik ) • Tertunda ( 2 menit )

Jumlah darah transfusi

BAYI :

• Usia kehamilan

• MCV

• MCH

• Saat pengambilan darah • MCHC

• RDW

Ruang lingkup penelitian

Gambar 2.1. Kerangka konseptual

BAB 3. METODOLOGI

3.1. Desain Penelitian

Metode yang digunakan adalah uji klinis acak tersamar tunggal untuk menilai pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP. H. Adam Malik dan RSU Dr. Pirngadi Medan bekerjasama dengan Departemen Obstetri dan Ginekologi yang dilakukan pada bulan Maret sampai Juni 2009.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi target adalah semua bayi yang lahir di Medan. Populasi terjangkau adalah populasi target yang lahir di RSUP.H. Adam Malik dan RSU. Dr. Pirngadi Medan selama periode penelitian. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap rerata dua populasi independen. 31

α +Z (Z β )S

n 1 =n 2 = 2

1 –X (X 2 )

Susilowati : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir, 2009

n 1 = n 2 : besar sampel masing-masing kelompok. Z α = deviasi baku normal : 1,96 ( untuk α = 0,05)

Z β = power penelitian 80% : 0,842 (untuk β = 0,2)

S = simpang baku kadar eritrosit pengikatan tali pusat dini dan tertunda :

0,7 g/dL.

X 1 –X 2 = perbedaan klinis yang diinginkan : 0,5 Dari hasil perhitungan diperoleh besar sampel minimal adalah 30 bayi pada

setiap kelompok.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi

1. Neonatus cukup bulan, tunggal dan lahir secara partus spontan

2. Berat badan lahir 2500 gram – 4000 gram

3. Skor Apgar menit pertama ≥7

4. Orangtua bersedia ikut dalam penelitian

Kriteria Eksklusi

1. Ibu diabetes, plasenta previa, preeklamsia, eklamsia, hipertensi, mendapat diazepam.

2. Kelainan kongenital mayor

3. Trauma lahir : hematoma sefal, perdarahan subaponeurosis, kaput suksadenum, hematoma.

3.6. Persetujuan (Informed Consent)

Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orangtua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir. Formulir penjelasan terlampir dalam usulan penelitian ini.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja

Bayi yang memenuhi kriteria diacak secara sederhana, dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok pertama dengan pengikatan tali pusat dini (15 detik setelah seluruh badan bayi lahir) atau kelompok kedua dengan pengikatan tali pusat tertunda (2 menit setelah seluruh badan bayi lahir). Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan amplop seragam dan tertutup yang berisi keterangan mengenai ketentuan tindakan yang akan dilakukan, dengan jumlah yang

Setelah dilakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat, bayi dibawa ke ruang rawat Perinatologi RS tersebut, serta dilakukan penimbangan berat badan dan pengukuran panjang badan bayi. Darah bayi sebanyak 2 ml diambil dari vena umbilikal dengan menggunakan spuit pada saat bayi berusia sekitar 7 sampai 24 jam setelah lahir, lalu dimasukkan ke dalam tabung vaccutainer berisi EDTA untuk kemudian segera dikirim ke laboratorium guna dilakukan pengukuran darah lengkap dengan

menggunakan alat elektronik (Advia 120, Bayer, Jerman), serta dilakukan pencatatan hasil pengamatan klinis mengenai efek sampingnya pada bayi tersebut, seperti pucat, maupun kuning, pada saat itu.

3.9. Identifikasi Variabel Variabel bebas

Skala Pengikatan tali pusat dini/tertunda

nominal dikotom

Variabel tergantung Skala

Mean corpuscular volume (MCV) numerik rasio Mean corpuscular hemoglobin (MCH) numerik rasio Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) numerik rasio Red cell distribution width (RDW) numerik rasio

3.10. Definisi Operasional

1. Indeks eritrosit : perhitungan indeks eritrosit berdasarkan rasio terhadap volume eritrosit ( mean corpuscular volume=MCV) , jumlah eritrosit ( mean corpuscular hemoglobin=MCH), konsentrasi Hb ( mean corpuscular hemoglobin concentration =MCHC), serta variasi ukuran eritrosit ( red cell distribution width=RDW)

2. Pengikatan tali pusat dini : pengikatan tali pusat pada 15 detik pertama setelah kelahiran

3. Pengikatan tali pusat tertunda : pengikatan tali pusat pada 2 menit pertama setelah kelahiran

4. Persalinan spontan : persalinan dengan presentasi belakang kepala tanpa menggunakan alat-alat

5. Usia kehamilan : dihitung dari hari pertama haid terakhir dengan menggunakan rumus Naegel atau new Ballard score dari bayi yang dilahirkan

6. Neonatus cukup bulan : bayi baru lahir dengan usia kehamilan 38 sampai 42 minggu

3.11. Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer SPSS for windows 14.0. Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% dan batas kemaknaan P < 0,05.

Untuk melihat gambaran karakteristik bayi disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk melihat sifat hubungan pengikatan tali pusat detik ke-15 dan menit ke-2 setelah lahir dengan indeks eritrosit bayi digunakan uji-t independen.

BAB 4. HASIL

Selama periode penelitian, terdapat 272 ibu hamil yang direncanakan untuk melahirkan secara spontan. Sejumlah 180 ibu dieksklusikan dan akhirnya diperoleh 92 ibu yang memenuhi kriteria untuk kemudian dilakukan tindakan pengacakan (randomisasi) dimana didapatkan 46 bayi pada setiap kelompok, baik pada kelompok I (pengikatan tali pusat dini) ataupun kelompok II (pengikatan tali pusat tertunda). Total 32 bayi tereksklusikan, dan akhirnya diperoleh 30 bayi pada setiap kelompok yang memenuhi kriteria untuk diteliti (Gambar 4.1).

272 ibu hamil yang direncanakan melahirkan spontan

● 135 ibu menolak ikut serta ● 18 komplikasi kehamilan atau persalinan ● 25 melahirkan secara SC / ekstraksi vakum

● 2 kembar 92 ibu memenuhi kriteria dan diacak

46 bayi dengan pengikatan 46 bayi dengan pengikatan tali pusat dini

tali pusat tertunda

9 trauma lahir •

8 trauma lahir

2 gagal pengambilan darah

3 gagal pengambilan darah

6 skor Apgar < 7

4 skor Apgar < 7

30 bayi dianalisis

Gambar 4.1. Profil penelitian

Susilowati : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat Terhadap Indeks Eritrosit Bayi Baru Lahir, 2009

Distribusi dan karakteristik sampel pada kedua kelompok terlihat pada Tabel 4.1. Besar sampel pada kelompok pengikatan tali pusat dini dan tertunda masing-masing 30 bayi, dengan jumlah bayi laki-laki lebih banyak ditemukan pada kelompok bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda (63,3%), rerata berat badan lahir lebih besar pada kelompok pengikatan tali pusat dini (3143 gram), serta panjang badan bayi hampir sama antara kedua kelompok.

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian Karakteristik

Kelompok I Kelompok II ( n = 30 ) ( n = 30 )

Jenis kelamin (n,% ) - Laki-laki 13 (43,3) 19 (63,3) - Perempuan 17 (56,7) 11 (36,7)

Berat badan lahir (g) 3154 (0,31) 3064 (0,28) Panjang badan lahir (cm) 49,07 (0,98) 49,0 (1,26)

Nilai dalam mean (SD)

Gambaran nilai indeks eritrosit pada kedua kelompok terlihat pada Tabel 4.2. Terdapat perbedaan bermakna hanya pada nilai MCV antara kelompok pengikatan tali pusat dini dengan tertunda.

Tabel 4.2. Nilai indeks eritrosit pada kedua kelompok penelitian

Kelompok I Kelompok II

( n = 30 ) ( n = 30 )

CI P

MCV (fL) 101,76 (4,03) 103,95 (4,27) - 4,338  - 0,042 0,046 MCH (pg) 35,02 (1,52) 35,21 (1,61) - 1,000  0,616 0,635 MCHC (g/dL) 34,24 (0,93) 34,51 (0,79) - 0,716  0,176 0,230 RDW (%) 16,46 (0,92) 16,34 (0,85) - 0,338  0,578 0,602

Nilai dalam mean (SD)

Dari hasil pengamatan klinis yang dilakukan pada bayi, dijumpai 3 bayi (10%) yang menderita pucat pada kelompok I, tetapi tidak ditemukan bayi kuning, baik pada kelompok I maupun kelompok II.

BAB.5 PEMBAHASAN

Indeks eritrosit MCV, MCH, MCHC dan RDW dapat digunakan sebagai dasar untuk mengevaluasi klasifikasi anemia, serta dugaan penyebab

yang mendasarinya yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut, 32 dan saat ini nilai MCV, MCH, MCHC, dan RDW sudah dapat langsung

diketahui dari perhitungan alat elektronik. 9,12,13 Dari studi meta-analisis yang meliputi 1912 bayi baru lahir dalam 15 penelitian controlled trial (8 RCT

dan 7 non-RCT) menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat pada bayi baru lahir cukup bulan selama minimal 2 menit ternyata bermanfaat untuk bayi, dimana pada kelompok bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda ditemukan nilai Hb, Ht, dan volume darah yang lebih tinggi pada usia beberapa jam setelah lahir, kadar feritin bayi yang lebih tinggi saat berusia 2 sampai 6 bulan, serta risiko anemia yang lebih rendah dibanding

pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini. 4 Walaupun terdapat peningkatan viskositas darah dan polisitemia,

namun tidak ditemukan bukti yang bermakna yang membahayakan bayi, dan tidak ditemukan peningkatan risiko terjadinya neonatal jaundice pada bayi

dengan pengikatan tali pusat tertunda. 4 Namun, dari beberapa pembahasan ataupun kesimpulan studi meta-analisis ini, tidak ada ditemukan hal

menyangkut nilai indeks eritrosit MCV, MCH, MCHC, maupun RDW bayi.

Pada karateristik sampel penelitian ini, ditemukan jumlah bayi laki- laki lebih banyak pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda (19%) dibanding dini (13%), rerata berat badan lahir lebih tinggi pada kelompok pengikatan tali pusat dini (3154 gram) dibanding tertunda (3064 gram), dan rerata panjang badan bayi yang hampir sama di antara kedua kelompok penelitian. Namun, berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan di Zambia, Libya, Meksiko, dan Argentina, tidak disebutkan adanya keterkaitan antara jenis kelamin, berat badan lahir, maupun panjang badan lahir bayi terhadap nilai indeks eritrosit MCV, MCH, MCHC,

maupun RDW bayi. 33-36

Suatu penelitian di Inggris diperoleh bahwa rerata volume darah meningkat jika dilakukan penundaan pengikatan tali pusat (sedikitnya 30

detik setelah kelahiran), baik yang lahir secara pervaginam maupun SC. 37 Pada penelitian ini, ibu yang termasuk dalam kriteria inklusi adalah ibu

yang melahirkan secara spontan, dan pengikatan tali pusat tertunda dilakukan saat 2 menit setelah kelahiran. Akan tetapi, oleh karena keterbatasan sarana yang ada, pengukuran volume darah pada bayi tidak dapat dilakukan.

Pengikatan tali pusat dini disebutkan dapat menyebabkan terjadinya anemia pada bayi, 3-5 dimana anemia didefinisikan sebagai penurunan

konsentrasi Hb atau volume eritrosit di bawah kisaran nilai normal sesuai usia. 11 Dari satu penelitian di India, ditemukan bahwa terdapat

anemia. 38 Penelitian lain menemukan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara kadar serum besi ibu yang rendah dengan status besi pada jaringan

plasenta dan serum tali pusat yang rendah, sehingga diduga bahwa status besi janin proporsional dengan status besi ibu. 39 Walaupun demikian,

ditemukan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna dalam pemeriksaan rerata Hb dan serum besi bayi baru lahir dari kelompok ibu anemia defisiensi besi, non-anemia defisiensi besi, non anemia-non deplesi besi, tetapi nilai terendah rerata serum feritin bayi dijumpai dari kelompok ibu dengan anemia

defisiensi besi. 40 Dari penelitian di Guatemala, ditemukan bahwa pada usia

2 bulan didapatkan nilai Hb dan Ht lebih tinggi signifikan pada bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda. 41 Hal ini membuat beberapa peneliti

merekomendasikan penundaan pengikatan tali pusat sebagai tindakan intervensi tambahan yang mudah, serta murah untuk menurunkan terjadinya anemia pada bayi di negara berkembang, terutama dari ibu yang

anemia. 38,41 Pada penelitian ini, penundaan pengikatan tali pusat dilakukan pada

saat 2 menit setelah kelahiran dimana hal ini juga sesuai dengan sosialisasi dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan kesimpulan dari satu studi meta-analisis. Dari pengamatan klinis pada bayi, dijumpai 3 bayi pucat (10%) pada kelompok pengikatan tali pusat dini, namun penelitian ini tidak

Penelitian yang membahas pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit MCV, MCH, MCHC, dan RDW pada bayi masih sangat terbatas jumlahnya, sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap indeks eritrosit bayi baru lahir.

Untuk indeks eritrosit MCV, penelitian di Meksiko pada bayi baru lahir cukup bulan yang diperiksa saat usia 6 bulan memiliki rerata nilai MCV 79,5 (3,7) fL dijumpai pada pengikatan tali pusat dini dan 80,6 (3,2) fL pada

pengikatan tertunda, dan dijumpai peningkatan MCV yang bermakna. 35 Di Argentina, didapatkan nilai rerata MCV 105,1 ± 5,30 fL pada kelompok

42 pengikatan tali pusat dini. Dari hasil penelitian ini, diperoleh nilai rerata MCV 101,76 (4,03) fL

pada kelompok pengikatan tali pusat dini dan 103,95 (4,27) fL pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda, serta dijumpai peningkatan MCV bermakna ( P=0,046). Berdasarkan nilai MCV dan MCH, dapat dilakukan evaluasi lebih lanjut dimana bila ditemukan nilai MCV/MCH yang rendah, maka hal ini dapat ditemukan pada keadaan anemia fetal yang kronis,

perdarahan 22 fetomaternal, talasemia α atau β. Rerata nilai MCV ini

defisiensi besi, penyakit kronik, atau talasemia. 14 Dengan demikian, ditemukan bahwa terbuka kemungkinan bayi pada penelitian ini menderita

defisiensi besi atau anemia fetal yang kronis yang dialami sejak dalam kandungan.

Untuk nilai indeks eritrosit MCH, penelitian di Meksiko pada bayi baru lahir cukup bulan yang diperiksa saat usia 6 bulan memiliki rerata nilai MCH 25,9 (1,6) pg pada kelompok pengikatan tali pusat dini dan 26,2 (1,3)

pg pada pengikatan tertunda ( 35 P=0,07). Di Argentina, didapatkan nilai rerata MCH 33,3 ± 1,2 pg pada kelompok pengikatan tali pusat dini. 42

Pada penelitian ini, diperoleh nilai rerata MCH 35,02 (1,52) pg pada kelompok pengikatan tali pusat dini dan 35,21 (1,61) pg pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda ( P=0,635). Rerata nilai MCH ini masih dalam batas normal yang termasuk dalam kategori normokrom.

Untuk nilai indeks eritrosit MCHC, penelitian di Meksiko pada bayi baru lahir cukup bulan yang diperiksa saat usia 6 bulan memiliki rerata nilai MCHC 32,6 (12) g/dL pada kelompok pengikatan tali pusat dini dan 32,5 (9)

g/dL pada pengikatan tertunda ( 35 P=0,56). Di Zambia, pada bayi cukup bulan didapatkan rerata nilai MCHC 30,0 (2,0) g/dL pada pengikatan tali pusat

tertunda (setelah pulsasi tali pusat terhenti) dan 29,8 (1,6) g/dL pada pengikatan dini (dalam 10 detik setelah kelahiran). 33

Dari hasil penelitian ini, diperoleh nilai rerata MCHC 34,24 (0,93) g/dL pada kelompok pengikatan tali pusat dini dan 34,51 (0,79) g/dL pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda ( P=0,230).

Adanya perubahan pada nilai Hb hendaknya memperhitungkan nilai MCHC dimana MCHC menyatakan konsentrasi Hb pada eritrosit, dan nilai MCHC yang meninggi dijumpai pada sferositosis dan serositosis

herediter. 13,22 Untuk nilai indeks eritrosit RDW, pada penelitian ini ditemukan rerata

PENGARUH PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP

PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP INDEKS ERITROSIT BAYI BARU LAHIR TESIS

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

INDEKS ERITROSIT BAYI BARU LAHIR TESIS

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Menyetujui Komisi Pembimbing

( Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)) Ketua

PANITIA PENGUJI TESIS

2. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) ..………………

3. Prof. dr. H. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) .………………

UCAPAN TERIMA KASIH

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ABSTRAK

ABSTRACT

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

BAB 3. METODOLOGI

BAB 4. HASIL

BAB.5 PEMBAHASAN

Dokumen yang terkait

PENGARUH PEMBERIAN SEDUHAN BIJI PEPAYA (Carica Papaya L) TERHADAP PENURUNAN BERAT BADAN PADA TIKUS PUTIH JANTAN (Rattus norvegicus strain wistar) YANG DIBERI DIET TINGGI LEMAK

KEPEKAAN ESCHERICHIA COLI UROPATOGENIK TERHADAP ANTIBIOTIK PADA PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH DI RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG (PERIODE JANUARI-DESEMBER 2008)

EFEKTIFITAS BERBAGAI KONSENTRASI DEKOK DAUN KEMANGI (Ocimum basilicum L) TERHADAP PERTUMBUHAN JAMUR Colletotrichum capsici SECARA IN-VITRO

APRESIASI IBU RUMAH TANGGA TERHADAP TAYANGAN CERIWIS DI TRANS TV (Studi Pada Ibu Rumah Tangga RW 6 Kelurahan Lemah Putro Sidoarjo)

PENGARUH GLOBAL WAR ON TERRORISM TERHADAP KEBIJAKAN INDONESIA DALAM MEMBERANTAS TERORISME

FENOMENA INDUSTRI JASA (JASA SEKS) TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU SOSIAL ( Study Pada Masyarakat Gang Dolly Surabaya)

PENGARUH PENGGUNAAN BLACKBERRY MESSENGER TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU MAHASISWA DALAM INTERAKSI SOSIAL (Studi Pada Mahasiswa Jurusan Ilmu Komunikasi Angkatan 2008 Universitas Muhammadiyah Malang)

PENGARUH DIMENSI KUALITAS LAYANAN TERHADAP KEPUASAN PELANGGAN DI CAFE MADAM WANG SECRET GARDEN MALANG

PENGARUH BIG FIVE PERSONALITY TERHADAP SIKAP TENTANG KORUPSI PADA MAHASISWA

PENGARUH PERMAINAN KONSTRUKTIF DALAM MENINGKATKAN KREATIVITAS ANAK TUNARUNGU

Dukungan

Links

PENGARUH PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP

PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP INDEKS ERITROSIT BAYI BARU LAHIR TESIS

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

INDEKS ERITROSIT BAYI BARU LAHIR TESIS

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Menyetujui Komisi Pembimbing

( Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)) Ketua

PANITIA PENGUJI TESIS

2. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) ..………………

3. Prof. dr. H. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) .………………

UCAPAN TERIMA KASIH

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ABSTRAK

ABSTRACT

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

BAB 3. METODOLOGI

BAB 4. HASIL

BAB.5 PEMBAHASAN

Dokumen yang terkait

PENGARUH PEMBERIAN SEDUHAN BIJI PEPAYA (Carica Papaya L) TERHADAP PENURUNAN BERAT BADAN PADA TIKUS PUTIH JANTAN (Rattus norvegicus strain wistar) YANG DIBERI DIET TINGGI LEMAK

KEPEKAAN ESCHERICHIA COLI UROPATOGENIK TERHADAP ANTIBIOTIK PADA PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH DI RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG (PERIODE JANUARI-DESEMBER 2008)

EFEKTIFITAS BERBAGAI KONSENTRASI DEKOK DAUN KEMANGI (Ocimum basilicum L) TERHADAP PERTUMBUHAN JAMUR Colletotrichum capsici SECARA IN-VITRO

APRESIASI IBU RUMAH TANGGA TERHADAP TAYANGAN CERIWIS DI TRANS TV (Studi Pada Ibu Rumah Tangga RW 6 Kelurahan Lemah Putro Sidoarjo)

PENGARUH GLOBAL WAR ON TERRORISM TERHADAP KEBIJAKAN INDONESIA DALAM MEMBERANTAS TERORISME

FENOMENA INDUSTRI JASA (JASA SEKS) TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU SOSIAL ( Study Pada Masyarakat Gang Dolly Surabaya)

PENGARUH PENGGUNAAN BLACKBERRY MESSENGER TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU MAHASISWA DALAM INTERAKSI SOSIAL (Studi Pada Mahasiswa Jurusan Ilmu Komunikasi Angkatan 2008 Universitas Muhammadiyah Malang)

PENGARUH DIMENSI KUALITAS LAYANAN TERHADAP KEPUASAN PELANGGAN DI CAFE MADAM WANG SECRET GARDEN MALANG

PENGARUH BIG FIVE PERSONALITY TERHADAP SIKAP TENTANG KORUPSI PADA MAHASISWA

PENGARUH PERMAINAN KONSTRUKTIF DALAM MENINGKATKAN KREATIVITAS ANAK TUNARUNGU

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan