1. Home
  2. Pendidikan

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA entri

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini
I.

Nama
Umur/ Tanggal Lahir
NIK
Pekerjaan
Alamat

:

: Samsul Anwar
: 23 Th/ Kebumen, 20 Mei 1992
: 3305192005920001
: Karyawan Swasta
: Kedung Puji rt 004/003 Gombong

Selanjutnya disebut pihak I pemberi kuasa.
II.


Nama
Umur/ Tanggal Lahir
NIK
Pekerjaan
Alamat

: Novia Hery Kirsono
: 26 Th/ Jakarta, 27 September 1989
: 3173062709890008
: Mahasiswa
: Kp Gaga rt 008/003 Kalideres Jakarta-Barat

Selanjutnya disebut pihak II dan yang diberi kuasa.
Pihak I sebelumnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, korban telah dirawat di RS
SENTRA MEDIKA Cibinong-Bogor selama 6 hari dari tanggal 27- Desember 2015 s/d 01
Januari 2016 dengan total biyaya Rp 6.698.000,00 terbilang (Enam juta enam ratus sembilan
puluh delapan ribu rupiah).
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK I memberi kuasa kepada PIHAK II
untuk menagih biyaya perawatan/ santunan kepada PT. JASA RAHARJA (PERSERO).
Demikian surat pernyataan dan pemberian kuasa in di buat dengan sebenar-benarnya apabila

dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar atas isi surat pernyataan dan
pemberian kuasa ini, maka PIHAK I dan PIHAK II bersedia untuk dituntut sesuai dengan
ketetntuan Undang-Undang yang berlaku.
PIHAK II
Yang Diberi Kuasa

Jakarta, 02 Januari 2016
PIHAK I
Pemberi Kuasa

NOVIA HERY KIRSONO

SAMSUL ANWAR

Dokumen yang terkait

ANALISIS KOMPARATIF PENDAPATAN DAN EFISIENSI ANTARA BERAS POLES MEDIUM DENGAN BERAS POLES SUPER DI UD. PUTRA TEMU REJEKI (Studi Kasus di Desa Belung Kecamatan Poncokusumo Kabupaten Malang)

23 307 16

FREKUENSI KEMUNCULAN TOKOH KARAKTER ANTAGONIS DAN PROTAGONIS PADA SINETRON (Analisis Isi Pada Sinetron Munajah Cinta di RCTI dan Sinetron Cinta Fitri di SCTV)

27 310 2

HUBUNGAN ANTARA STRES DAN PERILAKU AGRESIF PADA REMAJA

11 143 2

PERBEDAAN MOTIVASI BERPRESTASI ANTARA MAHASISWA SUKU JAWA DAN SUKU MADURA

6 144 7

PERBEDAAN SIKAP KONSUMTIF REMAJA YANG TINGGAL DENGAN ORANG TUA UTUH DAN ORANG TUA TUNGGAL

7 140 2

KOMPETENSI SOSIAL PADA REMAJA YANG MENGIKUTI EKSTRAKURIKULER PASKIBRA DAN TIDAK MENGIKUTI EKSTRAKURIKULER PASKIBRA

5 114 59

PERBEDAAN TINGKAT KEMANDIRIAN ANTARA MAHASISWA LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN

10 117 17

PERBEDAAN TINGKAH LAKU LEKAT PADA IBU ANTARA ANAK TUNGGAL DAN ANAK BUNGSU

3 73 2

PERBEDAAN SELF CONTROL PADA MAHASISWI YANG MEROKOK DI TERITORI PUBLIK DAN TERITORI PRIBADI

6 89 17

BEBAN KERJA MENTAL, SHIFT KERJA, HUBUNGAN INTERPERSONAL DAN STRES KERJA PADA PERAWAT INSTALASI INTENSIF DI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

14 105 97