Landasan Teori TINJAUAN PUSTAKA

5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Landasan Teori

2.1.1. Definisi Tumor Payudara Neoplasma atau tumor adalah pertumbuhan sel-sel baru yang tidak terkontrol dan berlebihan akibat faktor pengendali pertumbuhan sel normal yang tidak responsif. 1 Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau kanker. Karakteristik dari tumor jinak pada gambaran mikroskopik dan makroskopik yaitu, berdiferensiasi baik, laju pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya, dan tidak bermetastasis ke organ lain. Sedangkan karakteristik dari tumor ganaskanker adalah anaplastik, pertumbuhan progresif dan cepat, serta dapat menginfiltrasi ke jaringan sekitar. 1,2 Sel-sel kanker juga dapat bermetastasis ke bagian lain dari tubuh secara hematogen maupun limfogen. 3 Sel-sel kanker dapat menjadi massa yang besar untuk dapat menjadi displasia selama 7 tahun. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita mesikupun angka kejadian kanker pada laki-laki jarang terjadi. 10 2.1.2. Anatomi dan Fisiologi Payudara Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri. Batas payudara yang tampak dari luar pada superior di iga II, inferior pada iga VI, taut antar sternokostal bagian medial, dan bagian lateral pada linea aksilaris anterior. 2 a. Struktur Payudara Struktur payudara terdiri dari parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot, dan fasia. Parenkim epitelial terdiri dari 15-20 lobus yang setiap lobus mempunyai duktus laktiferus dan bermuara ke papilla mamma. Setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus 6 yang masing-masing terdiri dari 10-100 kelompok asini. Lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. 3 Fungsi glandula mamma adalah sintesis, sekresi, dan ejeksi susu. Produksi susu dirangsang oleh hormon prolaktin serta dipengaruhi oleh progesteron dan estrogen. Sedangkan untuk ejeksi susu dirangsang oleh hormon oksitosin. 11 Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yaitu ligamentum Cooper sebagai penyangga untuk payudara. 2 Gambar 2.1. Jaringan payudara Sumber : Tortora, 2009 b. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara 1. Cabang-cabang pembuluh darah ke payudara yaitu rami perforantes arteri thoracica interna, arteri torakalis lateralis, arteri mammaria interna, arteri mammaria eksterna, arteri subskapular, arteri thoracoacromialis, serta cabang arteri axillaris. 12 2. Tiga grup vena yang memperdarahi area payudara yaitu cabang perforanters vena mammaria interna, cabang vena aksilaris, vena yang bermuara pada vena interkoastalis seperti vena azygos. 3 3. Payudara bagian medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Payudara bagian superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke-3 dan ke-4 pleksus servikal. Papila mamma terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain mempersarafi areola dan mamma sisi lateral. Kulit di daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus 7 servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara dipersarafi oleh saraf simpatik. 2 4. Kuadran medial mengalirkan limfenya melalui pembuluh-pembuluh yang melewati ruang intercostal dan masuk ke dalam nodi lymphoidei thorakalis interna terletak di dalam rongga thorax sepanjang arteri thoraica interna. Kuadran lateral glandula mamma mengalirkan limfenya ke nodi lymphoidei axillaris anterior atau kelompok pektoralis. Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteri intercostalis posterior, beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limfe payudara sisi yang lain dan dengan kelenjar di dinding anterior abdomen. 13 Gambar 2.2. Aliran limfe payudara Sumber : Snell, 2007 c. Fisiologi Payudara mengalami tiga kali perubahan. Perubahan pertama pada payudara dari awal kelahiran hingga menopause. Saat pubertas, terjadi perkembangan duktus dan sinus laktiferus yang dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium. 2 Perubahan yang kedua sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Beberapa hari menjelang haid, payudara 8 terasa nyeri dan menegang sehingga saat melakukan palpasi payudara sulit dilakukan. 2 Perubahan terakhir terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Saat masa kehamilan terjadi ploriferasi epitel duktus lobus dan duktus alveolus sehingga payudara membesar. Sel-sel alveolus akan memproduksi air susu yang dialirkan ke asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin. 2 2.1.3. Epidemiologi Tumor Payudara Dari Global Cancer Statistic, kanker payudara merupakan kanker yang paling sering didiagnosis dan penyebab utama kematian pada wanita di seluruh dunia, sekitar 23 1,38 juta dari total kasus kanker baru dan 14 458.400 dari total kematian akibat kanker pada tahun 2008. 4 Global Health Estimates tahun 2013 menyatakan meskipun kanker payudara dianggap penyakit negara maju, hampir 50 dari kasus kanker payudara dan 58 kematian terjadi di negara berkembang. 5 WHO memperkirakan kasus kanker payudara pada wanita akan terus meningkat tiap tahunnya. 4 Di Indonesia berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit SIRS tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia 16,85 dan kanker leher rahim menempati urutan kedua pada pasien rawat inap 11,78. 6 Pada penelitian di RSUP Haji Adam Malik tahun 2009 didapatkan pasien yang mengalami tumor jinak payudara 30,5 dari semua pasien tumor payudara dan tumor ganas payudara sebesr 69,5. 8 Insidensi kanker payudara pada usia lebih dari 30 tahun akan semakin tinggi. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insiden karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1 dari kejadian pada perempuan. Kejadian kanker payudara pada laki-laki dibandingkan dengan wanita 1 : 100. 2 Sedangkan untuk tumor jinak payudara terdapat perbedaan usia pada setiap kejadian tumor, seperti pada fibroadenoma mammae sering dijumpai pada 9 perempuan muda, pada tumor filoides terdapat pada semua usia, kista payudara sering ditemukan pada usia dekade kelima. 2 Distribusi letak tumor payudara berdasarkan penelitian Haagensen lebih sering terjadi di kuadran lateral atas 50, kemudian sentralsubareolar 20, kuadran lateral bawah 10, kuadran medial atas 10 dan kuadran medial bawah 10. Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan sebelah kanan. 1,3 2.1.4. Faktor Risiko a. Variasi Geografik Risiko untuk kanker payudara lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa Barat dibandingkan Asia dan Afrika. 1 b. Usia Kejadian tumor payudara lebih sering ditemukan pada usia 40-49 tahun dekade kelima yaitu sekitar 30 untuk kasus-kasus di Indonesia. 3 Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia dibawah 45 tahun. Dua pertiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Insidensi kanker payudara akan berlipat ganda setiap 10 tahun tetapi akan menurun drastis setelah masa menopause. 2 c. Genetika dan Riwayat Keluarga Sekitar 5-10 kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik. 1 Jika menderita kanker payudara saat usia kurang dari 40 tahun dengan atau tanpa riwayat keluarga, menderita kanker payudara sebelum usia 50 tahun dan satu atau lebih kerabat tingkat pertama menderita kanker payudara atau kanker ovarium, menderita kanker payudara bilateral, menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat pertama menderita kanker payudara ini merupakan faktor predisposisi genetik sebagai penyebab kanker payudara. 2 10 Mutasi gen BRCA1 kromosom 17q21.3, mutasi gen BRCA2 kromosom 13q12-13, mutasi gen ATM sebagai gen pengatur perbaikan DNA, mutasi gen CHEK2 dan gen supressor tumor P53 merupakan predisposisi dari kanker payudara. 1,2 d. Pajanan lama ke estrogen eksogen pascamenopause Efek samping dari terapi sulih estrogen ERT, Estrogen Replacement Therapy dapat menyebabkan peningkatan insidensi kanker payudara Penggunaan terapi sulih hormon yang digunakan lebih dari 10 tahun akan meningkatkan risiko sebesar 1,35 dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan juga meningkatkan risiko dua kali lipat. 1,2 e. Penggunaan kontrasepsi oral Estrogen sangat mempengaruhi pertumbuhan jaringan payudara, wanita yang terpapar estrogen dalam waktu yang lama akan memiliki risiko yang besar terhadap kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebesar 1,24 kali. 2 Pada penelitian yang dilakukan di RSUD Moewardi Surakarta didapatkan bahwa pemakaian kontrasepsi hormonal berisiko terkena kanker payudara 2,199 kali lebih banyak daripada pemakaian kontrasepsi non-hormonal namun bukan peningkat risiko kanker payudara yang signifikan. 14 f. Radiasi pengion Radiasi pengion ke daerah dada dapat meningkatkan risiko kanker payudara namun risiko tersebut tergantung dari dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. 1 g. Densitas jaringan payudara Risiko terkena kanker payudara akan lebih tinggi pada wanita dengan jaringan kelenjar lebih banyak dan sedikit jaringan lemak. 9 11 h. Lama menyusui Kadar hormon estrogen dan hormon progesteron yang tinggi selama masa kehamilan akan menurun drastis setelah melahirkan. Kadar hormon estrogen dan hormon progesteron yang telah menurun dalam darah selama menyusui akan mengurangi pengaruh hormon tersebut terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara. 1 i. Usia menstruasi pertama Risiko kanker payudara akan lebih besar jika wanita tersebut mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan disertai dengan menopause yang lebih lambat yaitu pada usia lebih dari 55 tahun. Menarche pada usia kurang dari 12 tahun memberikan risiko 1,7-2,4 kali lebih tinggi dibanding dengan wanita yang mengalami menstruasi pada usia lebih dari 12 tahun, hal ini berhubungan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proliferasi jaringan payudara. 15,16 j. Gaya hidup Obesitas yang terjadi pada pasca menopause akan meningkatkan risiko kanker payudara sedangkan obesitas premenopause dapat menurunkan risiko kanker payudara. Hal ini dapat disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. 2 Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30. Olahraga rutin pasca menopause juga menurunkan risiko sebesar 30-40. American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap hari. 2 Konsumsi alkohol dapat meningkatkan risiko kanker payudara karena alkohol dapat meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon. 2 12 2.1.5. Tumor Jinak Payudara a. Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan tumor jinak yang sering terjadi pada perempuan. Fibroadenoma biasanya terjadi pada perempuan muda dengan insidensi puncak pada usia 30 tahun. Struktur fibroadenoma terdiri dari epitel dan komponen kapsula fibrosa. Komponen epitel fibroadenoma hampir sama dengan komponen epitel pada payudara normal. 17 Fibroadenoma tampak berwarna coklat berkapsul. Pada pemeriksaan fisik, fibroadenoma akan teraba sebagai massa soliter, diskret, mudah digerakkan, dan konsistensi kenyal padat. Massa tumor membesar pada akhir siklus haid dan selama hamil. 1 Tindakan pembedahan merupakan modalitas primer dalam terapi. Pembedahan yang dilakukan ekstirpasi yang merupakan tindakan pembedahan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya yang berada dibawah lapisan kulit. 18 Pasien dengan fibroadenoma mammae memiliki risiko tinggi mengalami kanker payudara, namun jika terdeteksi secara dini maka prognosisnya akan menjadi baik, bila tidak diangkat dengan sempurna maka dapat kambuh kembali. 10 Fibroadenoma mammae kadang tumbuh dengan cepat dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meningkat. 2 b. Tumor filoides Tumor filoides merupakan neoplasama fibroepithelial yang mempunyai potensi untuk berulang. Pertumbuhan tumor filoides diluar saluran dan lobulus, yaitu stroma yang meliputi jaringan lemak dan ligamen yang mengelilingi saluran, lobulus, dan darah dan pembuluh getah bening di payudara. Selain sel stroma, tumor filoides dapat juga mengandung sel-sel dari duktus dan lobulus. 19 Tumor filoides terdapat pada semua usia namun lebih banyak pada usia sekitar 30 tahun. Sekitar 10-15 tumor filoides yang jinak bisa menjadi tumor ganas dan jika 13 dilakukan eksisi akan memiliki kemungkinan rendah untuk terjadi rekurensi lokal. 2 c. Papilloma intraduktal Papilloma intraduktal payudara ditandai dengan proliferasi sel-sel epitel dan mioepitel yang melapisi fibrovaskular sehingga menciptakan struktur yang bercabang dalam lumen duktus, yang dibagi menjadi sentral duktus besar papiloma, biasanya terletak di subareolar dan papilloma perifer yang timbul di terminal duct lobular unit. 20 Gejala yang sering timbul berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. 2 Terapi yang dilakukan untuk menghilangkan papilloma melalui insisi atau eksisi. 20 d. Perubahan fibrokistik payudara Perubahan fibrokistik terjadi akibat ketidakseimbangan hormonal dan berkaitan dengan proses penuaan alami. Gejala kelainan ini berupa nyeri bila disentuh dan payudara teraba keras sebelum waktu haid. 2 e. Galaktokel Galaktokel merupakan kista retensi yang berisi air susu. Galaktokel berbatas tegas dan dapat digerakkan, dan timbul biasanya 6-10 bulan setelah berhenti menyusui. Letak galaktokel ini biasanya di tengah dalam payudara atau dibawah puting. 2 f. Adenoma tubular mammae Adenoma tubular adalah tumor jinak epitelial yang jarang, sekitar 0,13-1,7 dari semua lesi jinak payudara. Gambaran klinis dan imaging dari adenoma tubular mammae mirip dengan fibroadenoma sehingga untuk diagnosa praoperasi sulit. Untuk menetapkan diagnosis definitif maka dilakukan tindakan eksisi. Adenoma tubular paling sering terjadi pada wanita muda kurang dari 40 tahun atau pada usia reproduksi dan tidak berhubungan dengan pengobatan kontrasepsi oral atau kehamilan. 21 14 2.1.6. Kanker Payudara Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal noninvasif dan kanker yang sudah menembus membran basal invasif. Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Noninvasif 1. Karsinoma duktal in situ DCIS Karsinoma duktal in situ merupakan kanker non-invasif dimana sel-sel abnormal ditemukan pada lapisan duktus laktiferus. DCIS mempunyai gambaran histologis yang bermacam-macam, dari arsitekturnya yaitu tipe solid, kribiformis, papilaris, dan clinging serta gambaran nukleus yang bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. Prognosis DCIS lebih dari 97 pasien dapat bertahan hidup lama. 1 2. Penyakit paget Penyakit pada puting payudara yang disebabkan oleh perluasan karsinoma duktal in situ ke duktus laktiferus, tampak sebagai erupsi ekzematosa kronik yang berkembang menjadi ulkus basah. 2 3. Karsinoma lobular in situ LCIS Sel-sel abnormal tumbuh dalam lobulus, kelenjar penghasil susu pada akhir saluran payudara. Pertumbuhnannya tetap dalam lobulus dan tidak menyebar ke jaringan sekitarnya. Karsinoma lobular in situ biasanya di diagnosis sebelum menopause pada rentang usia 40-50 tahun. Gambaran mikroskopis dari LCIS adalah uniform, sel bersifat monomorf dengan nukleus polos bulat dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobulus. 1 15 B. Invasif 1. Karsinoma lobular invasif Karsinoma lobular invasif telah menembus dinding lobulus dan mulai menyerang jaringan payudara sekitar. Gejala klinis dari karsinoma lobular invasif ini bisa asimptomatik dan juga bisa teraba massa besar yang bersifat multifokal bilateral. Sekitar 10 dari semua kanker payudara invasif adalah karsinoma lobular invasif. 2 Gambaran sel pada karsinoma lobular invasif mirip dengan sel pada LCIS. Sel-sel tersebut menginvasi stroma dan terkadang mengelilingi asinus atau duktus sehingga membentuk yang disebut sebagai mata sapi bull’s eye. 1 2. Karsinoma duktal invasif Sekitar 70 - 80 dari semua kanker payudara adalah karsinoma duktal invasif. Kanker ini yang telah menembus dinding duktus laktiferus dan menyerang jaringan payudara sekitarnya. Gambaran mikroskopis dari karsinoma duktal invasif heterogen, nukleus dengan derajat rendah, sel tumor yang anaplastik, tepi tumor iregular. Kanker dengan tahap lanjut menimbulkan gambaran massa melekat ke otot pektoralis sehingga terjadi fiksasi lesi, melekat ke kulit sehingga menyebabkan retraksi dan cekungan dimpling kulit payudara. Keganasan ini sering timbul pada saat sebelum maupun sesudah menopause pada usia dekade kelima dan keenam. 1,2 Dari penelitian Wahyuni tahun 2006, karsinoma duktal invasif mempunyai ketahanan hidup lima tahun sebesar 70. 22 Subtipe dari karsinoma duktal invasif terdiri dari : a. Karsinoma tubulus b. Karsinoma medular c. Karsinoma koloid Musinosa d. Karsinoma papiler invasif e. Karsinoma sistik adenoid 16 3. Karsinoma inflamasi Karsinoma inflamasi ini jarang ditemukan yang mempunyai gambaran klinis berupa pembesaran dan pembengkakan payudara, kemerahan, biasanya tanpa teraba massa yang disebabkan oleh penyumbatan pada saluran limf dermis. Kanker ini tumbuh dan menyebar dengan cepat, dengan prognosis yang buruk. 1 2.1.7. Prosedur Diagnostik 1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Keluhan utama yang sering dialami penderita dapat berupa adanya massa tumor di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ekzema sekitar areola, retraksi kulit dimpling, dan “peau d’orange” akibat obstruksi pembuluh limf kulit limfedema lokal dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor. 1,2,3 Adanya massa dapat ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pertumbuhan, disertai rasa sakit atau tidak. Tumor pada kegansanan mempunyai gejala tidak nyeri dan massa yang irreguler serta tumbuh progresif. 3 2. Pemeriksaan Radiodiagnostik a. Mamografi Mamografi dapat digunakan sebagai metode pilihan deteksi dini kanker payudara pada tumor yang tidak teraba saat palpasi. Hasil dari mamografi dikonfirmasi dengan Fine Needle Aspiration Biopsy FNAB, core biopsy, atau biopsi bedah. 2 b. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat membedakan lesi solid dan kistik serta menentukan ukuran lesi. 2 17 3. Biopsi Setiap ada kecurigaan dari hasil pemeriksaan fisik dan mammografi, biopsi harus dilakukan. a. Fine Needle Aspiration Biopsy FNAB Jaringan tumor diaspirasi dengan jarum halus lalu diperiksa dibawah mikroskop. Kekurangan dari FNAB ini kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak memberikan diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsi lainnya. 2 b. Core Biopsy Dengan menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar, lalu diambil spesimen silinder jaringan tumor. Kelebihan dari core biopsy adalah dapat membedakan tumor yang noninvasif dan invasif serta grade tumor. 2 c. Biopsi Terbuka Indikasi dilakukan biopsi terbuka jika pada mamografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke keganasan, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. 2 Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor ini digunakan untuk kasus yang masih operabel atau stadium dini dan biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor yang sudah inoperabel yang selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. 2 d. Sentinel Node Biopsy Biopsi ini dilakukan untuk menentukan keterlibatan dari kelenjar limf aksila dan parasternal. 2 4. Pemeriksaan Histopatologi Gold Standard Diagnostic Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku danatau parafin. 23 Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:  Core biopsy 18  Biopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 cm  Biopsi insisional untuk tumor operabel ukuran 3 cm sebelum operasi definitif dan inoperabel  Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening  Pemeriksaan imunohistokimia 2.1.8. Staging dan Grading a. Staging AJCC American Joint Committee on Cancer menyusun panduan penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara menurut sistem TNM. 2 Tabel 2.1. Klasifikasi TNM Tumor Primer T Varian Keterangan Tx Tumor primer tidak dapat dinilai To Tidak ada bukti tumor primer Tis Karsinoma in situ Tis DCIS Karsinoma duktal in situ Tis LCIS Karsinoma lobular in situ Tis Paget Penyakit paget pada puting payudara tanpa tumor T1 Diameter terbesar tumor 2 cm T1 mic Diameter terbesar mikroinvasi 0,1 cm T1a Diameter terbesar tumor 0,1 cm tetapi 0,5 cm T1b Diameter terbesar tumor 0,5 cm tetapi 1 cm 19 T1c Diameter terbesar tumor 1 cm tetapi 2cm T2 Diameter terbesar tumor 2cm tetapi 5 cm T3 Diameter terbesar tumor 5cm T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke a dinding dada atau b kulit : T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk m.pektoralis T4b Edema termasuk peau d’orange atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit di kulit payudara yang sama T4c Gabungan T4a dan T4b T4d Karsinoma inflamatorik KGB Regional N Varian Metastasis ke KGB Nx KGB regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional N1 KGB aksila ipsilateral dapat digerakkan pN1mi Mikrometastasis 0,2mm ≤2mm pN1a 1-3 KGB aksila pN1b Mikrometastasis ke KGB mamaria interna pN1c Mikrometastasis ke 1 sampai 3 KGB aksila dan KGB mamaria interna N2 KGB aksila ipsilateral terfiksasi atau KGB mammaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis N2a KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi 20 satu sama lain atau terfiksasi ke struktur lain pN2a 4-9 KGB N2b KGB mammaria interna yang hanya terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB aksila pN2b KGB mammaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB aksila N3 KGB infraklafikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila; atau KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna N3a KGB infraklavikula ipsilateral pN3a 10 KGB aksila atau infraklavikula N3b KGB mammaria interna ipsilateral dan KGB aksila pN3b KGB mammaria interna terlihat secara klinis, dengan KGB aksila, atau mikrometastasis ke 3 KGB aksila dan mamaria interna melalui sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis N3c KGB supraklavikula ipsilateral pN3c KGB supraklavikula terdeteksi melalui pencitraan atau pada pemeriksaan fisik atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologi 21 Metastasis M Mx Metastasis tidak dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis M1 Metastasis Sumber : Sjamsuhidajat, 2010 Tabel 2.2. Stadium kanker payudara Stadium TNM Persentase harapan hidup 5 tahun Tis N0 M0 100 I T1 N0 M0 100 IIA T0N1M0, T1 N1M0, T2N0M0 92 IIB T2N1M0, T3N0M0 81 IIIA T0N2M0, T1 N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 67 IIIB T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0 54 IIIC T apapun, N3 M0 ? IV T apapun, N apapun, M1 20 Termasuk T1 mic angka harapan hidup lima tahun untuk stadium IIIc belum didapatkan karena stadium ini baru didefinisikan akhir-akhir ini Sumber : Sjamsuhidajat, 2010  Stadium 0 : DCIS, termasuk penyakit Paget pada puting payudara dan LCIS  Stadium I : Karsinoma invasif dengan ukuran ≤ 2 cm tanpa adanya keterlibatan kelenjar getah bening KGB  Stadium IIA : Karsinoma invasif dengan ukuran ≤ 2 cm, disertai keterlibatan KGB atau karsinoma invasif 2 cm dan kurang dari 5 cm tanpa disertai keterlibatan KGB.  Stadium IIB : Karsinoma invasif dengan diameter 2 cm dan 5 cm dengan keterlibatan KGB atau karsinoma invasif dengan ukuran 5 cm tanpa disertai keterlibatan KGB. 22  Stadium IIIA : Karsinoma invasif ukuran berapapun, dengan fiksasi KGB menginvasi ke dalam struktur lain atau karsinoma berdiameter 5 cm dengan metastasis KGB nonfiksasi.  Stadium IIIB : Karsinoma inflamasi, karsinoma yang telah invasi ke dinding dada, karsinoma yang telah invasi ke kulit, karsinoma dengan nodul kulit satelit, atau karsinoma dengan metastasis ke KGB mammaria internal ipsilateral.  Stadium IIIC : Karsinoma dengan ukuran berapapun, dengan keterlibatan KGB yaitu KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila; atau KGB mamaria interna dan terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna  Stadium IV : Metastasis jauh 1,2 b. Grading Berdasarkan derajat diferensiasi, tumor ganas payudara dibagi menjadi tiga grade. Grading ditentukan berdasarkan gambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan dengan membandingkan gambaran sel epitel payudara normal. Dengan mengetahui grade, dapat membantu dokter dalam memutuskan terapi yang dibutuhkan setelah operasi. Sistem penilaian tersedia untuk menentukan grade dari kanker payudara adalah Nottingham Histologic Score system the Elston-Ellis modification of Scarff-Bloom-Richardson grading system. 2,24 Ada tiga faktor yang dinilai, yaitu : 2,24 1. Diferensiasi glandulartubular Skor 1 : 75 dari area tumor membentuk struktur kelenjar atau tubular. Skor 2 : 10 - 75 dari area tumor membentuk struktur kelenjar atau tubular. 23 Skor 3: 10 dari area tumor membentuk struktur kelenjar atau tubular. 2. Pleomorfik nukleus Skor 1: Nukleus kecil dengan sedikit peningkatan ukuran sel epitel payudara dibandingkan dengan sel normal, ukuran yang sedikit bervariasi, garis reguler, dan kromatin nuklear seragam. Skor 2 : Sel lebih besar dari normal dengan inti vesikular terbuka, terlihat nukleolus, ukuran dan bentuk yang sedikit bervariasi. Skor 3: Nukleus vesikular, nukleolus menonjol, variasi dalam ukuran dan bentuk, kadang-kadang dengan bentuk yang aneh dan sangat besar. 3. Derajat mitosis sel tumor Kriteria skor untuk derajat mitosis sel tumor bervariasi tergantung pada diameter bidang mikroskop yang digunakan oleh ahli patologi. Ahli patologi akan menghitung berapa banyak aktivitas mitosis yang terlihat pada 10 lapang pandang besar. Skor 1 : kurang dari atau sama dengan 7 mitosis per 10 lapang pandang besar. Skor 2 : 8-14 mitosis per 10 lapang pandang besar. Skor 3 : ≥ 15 mitosis per 10 lapang pandang besar. Masing-masing gambaran ini diberi nilai dari 1-3, dan kemudian masing-masing skor ditambahkan untuk memberikan skor total akhir mulai dari 3-9. 24  Grade I derajat rendah berdiferensiasi baik dengan skor 3-5: Sel kanker terlihat sedikit berbeda dari sel normal dan tumbuh lambat.  Grade II derajat sedang atau berdiferensiasi sedang dengan skor 6-7: Sel kanker tidak terlihat seperti sel normal dan sel kanker berproliferasi lebih cepat dari sel normal.  Grade III derajat tinggi atau berdiferensiasi buruk dengan skor 8-9 : Sel kanker sangat jauh berbeda dari sel normal dan sel kanker tumbuh dengan sangat cepat. 24 2.1.9. Tatalaksana Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan pembedahan, kemoterapi, radioterapi, hormonal terapi, terapi rehabilitasi medik, dan terapi paliatif. 1. Pembedahan Jenis pembedahan yang dilakukan adalah 2 :  Mastektomi radikal klasik Mastektomi radikal klasik merupakan pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar otot pektoralis mayor dan minor, kulit, dan kelenjar limfe aksila level I, II, dan III.  Mastektomi radikal dimodifikasi Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan mengangkat kelenjar limfe level I dan II namun mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor jika otot bebas dari tumor. Pembedahan ini diikuti dengan diseksi aksila.  Mastektomi simpel Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dan puting dan mempertahankan kelenjar limf aksila dan otot pektoralis jika tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila. Ini biasa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok berisiko tinggi dan pada karsinoma in situ yang rekuren.  Breast conserving treatment BCT lumpektomi Tindakan ini dilakukan dengan tujuan mengangkat massa dan jaringan payudara sehat di sekitranya dengan menjaga tampilan kosmetik payudara. Indikasi dilakukan BCT adalah tumor stadium Tis, T1,T2 dengan ukuran ≤3 cm. 2. Radioterapi Radioterapi dapat digunakan sebagai adjuvan kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal modifikasi dan terapi paliatif pasca mastektomi, metastasis tulang dan otak. 25 Pemberian radioterapi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dari dalam. Radiasi dari luar dilakukan bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening. Radiasi dari dalam atau brakiterapi adalah menanam bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi. 2 3. Terapi hormonal Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen tamoksifen, toremifen analog LHRH, inhibitor aromatase selektif anastrazol, letrozol, agen progetasional megesterol asetat, agen androgen dan prosedur ooforektomi. 2,10 4. Kemoterapi Kemoterapi dapat berupa kemoterapi adjuvan maupun paliatif. Kemoterapi adjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan pasca mastektomi untuk membunuh sel-sel tumor yang mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel. Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil, FAC siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil, AC adriamisin dan siklofosfamid, dan CEF siklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil. 2,23 5. Terapi biologi Terapi biologi berupa terapi anti ekspresi HERneu menggunakan pemberian trastuzumab. 2 Pada kanker payudara stadium 0 dilakukan simpel mastektomi atau Breast Conserving Treatment BCT yaitu dengan cara hanya mengangkat tumor dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif. 23 Pada kanker payudara stadium I, II, III awal dilakukan tindakan kuratif. Untuk stadium I,II dilakukan radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvan. Stadium IIIa dilakukan simpel mastektomi dengan radiasi serta sitostatika adjuvan. 3 26 Pada kanker payudara stadium IIIB IIIC locally advanced terdiri dari dua yaitu operable locally advanced dan inoperable locally advanced. Operable locally advanced dilakukan simpel mastektomi atau mastektomi radikal + radiasi + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi, sedangkan pada inoperable locally advanced dapat dilakukan radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi atau radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi atau kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + horrmonal terapi. 23 Prinsip pengobatan kanker payudara stadium lanjut metastase jauh stadium IV adalah bersifat paliatif dan terapi pengobatan primer yang bersifat sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. 3 2.1.10. Prognosis Prognosis kanker payudara buruk jika pasien menderita kanker payudara bilateral, pada usia muda, adanya mutasi genetik, dan adanya triple negatif yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif. 1,2,12 Tipe histologik karsinoma payudara tubulus, medular, lobulus, papilar, dan musinosa lebih baik dibandingkan dengan tipe histologik karsinoma duktal. 1 2.1.11. Pencegahan Tumor payudara dapat dicegah dengan mengetahui faktor risiko dan mengetahui cara pencegahannya. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan payudara sendiri SADARI satu bulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi, obat profilaksis untuk keganasan payudara seperti tamoksifen dan mamografi sebagai screening kanker payudara yang dapat dilakukan setiap tahun sejak usia 25 tahun, mamografi terutama dilakukan pada perempuan yang telah menopause atau usia 50 tahun ke atas. 2 Selain itu, kejadian kanker payudara dapat dicegah dengan menyusui lebih dari 2 tahun, pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan, 27 indeks massa tubuh IMT sekitar 20-25 kgm 2 , menghindari konsumsi alkohol, konsumi makanan seimbang, dan olahraga yang teratur. 25

2.2. Kerangka Teori