SURAT PERNYATAAN DAN blokir BIODATA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

LABORATORIUM ANATOMI
DARUSSALAM - BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN DAN BIODATA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Kelas Praktikum
Kelas Teori
Alamat Lengkap (terjangkau
oleh POS)
a. Di Banda Aceh
b. Asal
No. Tlp/HP
Nama Dosen Wali

Asal SMA
Jalur Masuk Unsyiah
Alasan masuk FKH
IP Kumulatif
Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah
b. Ibu
Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Lengkap Orang Tua
(terjangkau oleh POS)
No. Tlp/HP Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu

:
:
:
:

:
:
:

Pas photo
Terbaru
Berwarna
3x4 cm

:
:
:
:
:
:
:
:

:

:
:

Berjanji :
1. Akan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Laboratorium Anatomi selama
mengikuti mata kuliah dan praktikum Anatomi Veteriner III
2. Bersedia menerima sanksi apapun dari Koordinator mata kuliah jika melanggar aturan dan tata
tertib yang ditetapkan.
Banda Aceh, ............................2017
Mahasiswa

(....................................................)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

LABORATORIUM ANATOMI
DARUSSALAM - BANDA ACEH