LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer
and Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata
disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif
Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner
and Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau

pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan
oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak
ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

B. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain:
defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit
kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik

a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional

c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
C. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi
atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan
darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral
hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
(subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal
bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada
lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang
sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan
karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena
faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan

karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan
darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat
menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular
(Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik,
penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan,
pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia
lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat ini

dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau
subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh
seperti payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam

dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
D. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh
darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh
darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang
rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap
pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak
mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang
kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak
dalam darah, perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa
tahun atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang
terjadi cukup ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh
darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini
menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul
perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat

hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala
neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia
secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat

adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar
tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding
pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak
bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah
mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah
secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang
memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan
dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul
selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai
maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam,
jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan
sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral
dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

Pathway Stroke hemoragik:
Peningkatan
tekanan sistemik

Aneurisma / APM

Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel

otak

Gangguan perfusi
jaringan serebral
Vasospasme Arteri
serebral
Iskemik/infark
Deficit neurologi

Hematoma serebral

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral

Hemisfer Kanan

Hemisfer Kiri

Hemiparase/plegi

kiri

Hemiparase/plegi
kanan

Penurunan Kesadaran
Penekanan saluran
pernafasan

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Area Gocca

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII

Hambatan
komunikasi verbal

Risiko jatuh

Deficit perawatan
diri

Hambatan
Mobilitas fisik

Risiko gangguan
integritas kulit
Kerusakan kontrol
syaraf motorik
Kontrol spingter
ani menhilang
Inkontinensia
urine/retensi urine
Gangguan
Eliminasi Urine

Risiko

ketidakseimbangan
nutrisi

E. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika
kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya,
2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan
4. Menurunkan TIK yang tinggi
F. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.

6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.

12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks

Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari
, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun

potensial.

Perawat

memakai

proses

keperawatan

dalam

mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

6. Resiko

terjadinya

ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan

sensasi,

disfungsi

kognitif,

ketidakmampuan

berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

untuk

C. Perencanaan
NO Diagnosa
1.
Gangguan
jaringan

NOC
perfusi NOC :
cerebral

berhubungan dengan
gangguan aliran darah
sekunder
peningkatan
intracranial.

akibat
tekanan

NIC
NIC :

1. Circulation status

Peripheral Sensation

2. Tissue Prefusion :

Management

cerebral
Kriteria Hasil :
1.

mendemonstrasikan

perifer)
1.

Monitor adanya

status sirkulasi yang

daerah tertentu yang

ditandai dengan :

hanya peka terhadap

a. Tekanan systole

panas/dingin/tajam/tu

dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
b. Tidak ada
ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
2.

(Manajemen sensasi

mpul
2. Monitor adanya
paretese
3. Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
4. Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada

mendemonstrasikan

kepala, leher dan

kemampuan kognitif

punggung

yang ditandai dengan:
a. berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,

6. Monitor kemampuan
BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan menganai

konsentrasi dan

penyebab perubahan

orientasi

sensasi

c. memproses
informasi
d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2.

Gangguan komunikasi NOC

NIC

verbal

Communication

dengan

berhubungan 1. Anxiety self control
kehilangan 2. Coping

Enhancement : Speech

kontrol otot facial atau 3. Sensory function :

Deficit.

oral.

1. Gunakan penerjemah,

hearing & vision
4. Fear self control
Kriteria hasil :
1. Komunikasi :
penerimaan,
interpretasi, dan

jika diperlukan
2. Beri satu kalimat
simple setiap bertemu,
jika diperlukan
3. Dorong pasien untuk

ekspresi pesan lisan,

berkomunikasi secara

tulisan, dan non verbal

perlah dan untuk

meningkat.

mengulangi

2. Komunikasi ekspresif

permintaan

(kesulitan berbicara) :

4. Berikan pujian positif

ekspresif pesan verbal

Communication

dan atau non verbal

Enhancement : Hearing

yang bermakna.

Defisit

3. Komunikasi resptif

Communication

(kesulitan mendengar) :

Enhancement : Visual

penerimaan komunikasi

defisit

dan interpretasi pesan

Ansiety Reduction

verbal dan/atau non

Active Listening

verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
3.

lingkungan.
mobilitas NOC :
1. Joint Movement
fisik
berhubungan
Active
dengan
kerusakan
2. Mobility Level
neuromuscular
3. Self care : ADLs
Gangguan

NIC :
:

4. Transfer performance
Kriteria hasil:
1.

Klien

Exercise therapy :
ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat

meningkat

dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari

latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang

peningkatan mobilitas

rencana ambulasi

3. Memverbalisasikan
perasaan

sesuai dengan

dalam

meningkatkan
kekuatan

kebutuhan
3. Bantu klien untuk

dan

menggunakan tongkat

kemampuan berpindah
4.

saat berjalan dan

Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk

cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau

mobilisasi

tenaga kesehatan lain

(walker)

tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6.

Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
4.

Resiko

gangguan NOC :

NIC :

nutrisi

kurang

kebutuhan

dari
tubuh

berhubungan dengan
ketidakmampuan
menelan.

1. Nutritional Status

Nutrision Management

2. Nutritional Status :

1. Kaji adanya alergi

food and fluid intake

makanan

3. Nutritional Status :

2. Kolaborasi dengan

nutrient intake

ahli gizi untuk

4. Weight control

menentukan jumlah

Kriteria Hasil :

kalori dan nutrisi

1. Adanya peningkatan

yang dibutuhkan

berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu

pasien
3. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien

mengidentifikasi

untuk meningkatkan

kebutuhan nutrisi

protein dan vitamin C

4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkkan
peningkatan fungsi

5. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
6. Berikan informasi

pengecapan dari

tentang kebutuhan

menelan

nutrisi

6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

7. Kaji kemempuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan

jumlah aktivitas yang
bisa dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual
muntah
7. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor kalori dan intake
nutrisi
5.

Deficit perawatan diri NOC:
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi.

NIC:

1. Activity Intolerance

Self-Care Assistance:

2. Mobility: Physical

Bathing/Hygiene

impaired
3. Self Care Deficit
Hygiene
4. Sensory perpeption,
Auditory disturbed
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat

1. Monitor kemampuan
pasien terhadap
perawatan diri
2. Monitor kebutuhan
akan personal
hygiene, berpakaian,
toileting dan makan.

melakukan aktivitas

3. Beri bantuan sampai

sehari-hari (makan,

klien mempunyai

berpakaian,

kemapuan untuk

kebersihan,

merawat diri

toileting, ambulasi)

4. Bantu klien dalam

2. Kebersihan diri

memenuhi

pasien terpenuhi.

kebutuhannya.

3. Mengungkapkan

5. Anjurkan klien untuk

secara verbal

melakukan aktivitas

kepuasan tentang

sehari-hari sesuai

kebersihan tubuh

kemampuannya

dan hygiene oral.

6. Pertahankan aktivitas

4. Klien terbebas dari

perawatan diri secara

bau badan

rutin
7. Evaluasi kemampuan
klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
8. Berikan
reinforcement atas
usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.

6.

Resiko

terjadinya NOC:
1. Respiratory
ketidakefektifan
Ventilation
bersihan jalan nafas 2. Respiratory

status
status

yang

berhubungan

Airway patency

dengan

menurunnya

3. Aspiration Control

refleks

batuk

NIC :
: Airway suction
1. Pastikan kebutuhan
:
oral/tracheal
suctioning.
2. Berikan O2 1-2liter/

dan

menelan, imobilisasi.

mnt, metode dengan

Kriteria Hasil :

pemasangan

nasal

kanul.

1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara

3. Anjurkan

nafas yang bersih, tidak

untuk

istirahat

ada

napas

dalam

sianosis

dyspneu

dan

(mampu

pasien
dan
(bagi

mengeluarkan sputum,
bernafas

dengan

mudah,

tidak

ada

pursed lips)
2. Menunjukkan

anak usia diatas 5)
4. Posisikan
untuk
memaksimalkan

jalan

ventilasi

nafas yang paten (klien

5. Lakukan

tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan

6. Keluarkan
dengan

rentang normal, tidak

suction

suara

nafas

abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.

fisioterapi

dada jika perlu

dalam

ada

pasien

sekret

batuk

atau

7. Auskultasi

suara

nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Berikan
bronkodilator
9. Monitor

status

hemodinamik
10. Berikan
udara

pelembab
Kassa

basah

NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur

intake

untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan

hidrasi

yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang

penggunaan
peralatan :

O2,

Suction, Inhalasi.
7.

Resiko

gangguan NOC:

integritas

kulit

berhubungan dengan
tirah baring lama.

NIC :

1. Tissue Integrity :

Pressure Management

Skin and Mucous
Membranes
2. Hemodyalis Akses

1. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan

Kriteria Hasil :

pakaian yang
longgar

1. Integritas kulit yang
baik bisa

2. Hindari kerutan
padaa tempat tidur

dipertahankan
2. Melaporkan adanya

3. Jaga kebersihan

gangguan sensasi

kulit agar tetap

atau nyeri pada

bersih dan kering

daerah kulit yang

4. Mobilisasi pasien

mengalami

(ubah posisi

gangguan

pasien) setiap dua

3. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
4. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit

jam sekali
5. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
6. Oleskan lotion
atau minyak/baby
oil pada derah
yang tertekan
7. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien

8. Monitor status
dan perawatan

nutrisi pasien

alami
9. Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
10. Inspeksi kulit
terutama pada
tulang-tulang yang
menonjol dan titiktitik tekanan ketika
merubah posisi
pasien.
11. Jaga kebersihan
alat tenun.
8.

Gangguan

eliminasi NOC:

NIC

uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination

Urinary Retention Care

yang

1. Monitor intake dan

dengan
sensasi,

berhubungan 2. Urinary Contiunence
penurunan

output

disfungsi Kriteria hasil:

kognitif,
ketidakmampuan
untuk berkomunikasi

1. Kandung kemih kosong
secarapenuh
2. Tidak ada residu urine
>100-200 cc
3. Intake cairan dalam
rentang normal
4. Bebas dari ISK
5. Tidak ada spasme
bladder Balance cairan
seimbang

2. Monitor penggunaan
obat antikolinergik
3. Monitor derajat
distensi bladder
4. Instruksikan pada
pasien dan keluarga
untuk mencatat
output urine
5. Sediakan privacy
untuk eliminasi
6. Stimulasi reflek
bladder dengan

kompres dingin pada
abdomen.
7. Kateterisaai jika
perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)
9.

Risiko

jatuh NOC

NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For

Fall Prevention

penurunan kesadaran.

1. Mengidentifikasi

2. Injury Risk for
Kriteria Hasil :

faktor resiko pasien

1. Keseimbangan

terjadinya jatuh

2. Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk
bekerja sama secara
volunteer untuk
melakukan geraka yang
bertujuan
3. Prilaku pencegahan
jatuh
4. Tidak ada kejadian jatuh

2.

kaji

kemampuan

mobilitas pasien
3. Monitor tanda – tanda
vital
4. Bantu pasien dalam
berjalan

atau

mobilisasi
5. Ciptakan
yang

lingkungan

aman

bagi

alat

Bantu

pasien
6. Berikan

jika diperlukan
7. Libatkan

keluarga

dalam

membatu

pasien mobilisasi.

D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada
uraian rencana keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana
tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung
dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta
Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC
Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Gianyar, 2 November 2014
Mahasiswa

Made Andri Yusnita Sari
NIM. P07120012021

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

V. M. Endang S. P. Rahayu, SKp.
NIP.195812191985032005