Hubungan Tekanan Darah Dengan Faal Ginjal Pada Pasien Hipertensi Yang Dirawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fisiologi Ginjal

  Ginjal terletak secara retroperitoneal pada bagian posterior dinding abdominal pada setiap sisi kolumnar vertebra diantara T12-L3. Ginjal kanan terletak lebih rendah sedikit berbanding ginjal kiri karena hati terletak di bagian kanan. Arteri renal bercabang dari aorta abdominal. Arteri renal kanan lebih panjang berbanding arteri renal kiri. Setiap arteri renal bercabang menjadi 5 arteri segmental sehingga memasuki hilus. Dari sinus renal, arteri segmental bercabang menjadi beberapa arteri lobar yang terdapat pada kolumnar renal. Arteri ini bercabang lagi menjadi arkuata dan arteri interlobular. Arteriol aferen yang bercabang daripada arteri interlobular akan membentuk glomerulus. Manakala vena interlobular akan bergabung membentuk vena arkuate dan seterusnya membentuk vena interlobar yang akan bergabung menjadi vena renal yang membawa darah ke jantung via vena kava(Ganong, 2012).

  Ginjal memainkan peranan penting dalam fungsi tubuh, tidak hanya dengan menyaring darah dan mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit dalam tubuh, mengontrol tekanan darah, dan menstimulasi produksi dari sel darah merah(Ganong, 2012).

  Ginjal mempunyai kemampuan untuk memonitor jumlah cairan tubuh, konsentrasi dari elektrolit-elektrolit seperti sodium dan potassium, dan keseimbangan asam-basa dari tubuh. Ginjal menyaring produk-produk sisa dari metabolisme tubuh, seperti urea dari metabolisme protein dan asam urat dari uraian DNA. Dua produk sisa dalam darah yang dapat diukur adalah Blood Urea Nitrogen (BUN)danKreatinin (Cr)(Ganong, 2012).

  Ketika darah mengalir ke ginjal, sensor-sensor dalam ginjal memutuskan berapa banyak air dikeluarkan sebagai urin, bersama dengan konsentrasi apa dari elektrolit-elektrolit. Contohnya, jika seseorang mengalami dehidrasi dari latihan olahraga atau dari suatu penyakit, ginjal akan menahan sebanyak mungkin air dan urin menjadi sangat terkonsentrasi. Ketika kecukupan air dalam tubuh, urin adalah jauh lebih encer, dan urin menjadi bening. Sistem ini dikontrol oleh renin, suatu hormon yang diproduksi dalam ginjal yang merupakan sebagian daripada sistem regulasi cairan dan tekanan darah tubuh (Ganong, 2012).

2.2. Tekanan Darah

  2.2.1. Definisi dan Klasifikasi Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah terhadap pembuluh darah. Tekanan darah dipengaruhi volume darah dan elastisitas pembuluh darah. Peningkatan tekanan darah disebabkan peningkatan volume darah atau elastisitas pembuluh darah. Sebaliknya, penurunan volume darah akan menurunkan tekanan darah (Ronny, et al 2010). The seventh Report of the Joint

  

National Committe on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure (JNC-VII) 2003 dan World Health Organization-International Society of

Hypertension (WHO-ISH) 1999 telah memperbaharui klasifikasi, definisi, serta stratifikasi risiko untuk menentukan prognosis jangka panjang.

Tabel 2.1. Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah dari JNC-VII 2003 Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

  Normal < 120 < 80 Prehipertensi 120-139 80-89 Hipertensi Derajat 1 140-159 90-99 Hipertensi Derajat 2

  ≥ 160 ≥ 100

Tabel 2.2 Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah dari WHO-ISH 1999 Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

  Optimal < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal-Tinggi 130-139 85-89 Hipertensi Derajat 1 (ringan) 140-159 90-99 Hipertensi Derajat 2 (sedang) 160-169 100-109 Hipertensi Derajat 3 (berat)

  ≥ 170 ≥ 110

  2.2.2. Fisiologi Tekanan Darah Curah jantung dapat berubah-ubah oleh perubahan pada kecepatan denyut jantung atau isi sekuncup. Kecepatan jantung terutama dikontrol oleh persarafan jantung, stimulasi simpatis meningkatkan kecepatan dan stimulasi parasimpatis menurunkannya. Isi sekuncup sebagian juga ditentukan oleh input saraf, rangsang simpatis menyebabkan serat otot miokardium berkontraksi lebih kuat untuk setiap panjang sedangkan rangsang parasimpatis menimbulkan efek sebaliknya.

  Kekuatan kontraksi otot jantung bergantung pada preload dan afterload-nya.

  

Preload adalah derajat peregangan miokardium sebelum miokardium berkontraksi

  dan afterload adalah resistensi yang dihadapi darah sewaktu dikeluarkan (Ganong, 2012).

  Tekanan di dalam aorta dan dalam arteri brankialis dan arteri besar lain pada orang dewasa muda meningkatkan mencapai nilai puncak (tekanan sistolik) kira-kira 120mmHg selama tiap siklus jantung dan turun ke nilai minimal (tekanan diastolik) sekitar 70 mmHg. Tekanan ini didapat pada posisi duduk istirahat atau berbaring. Cukup kelihatan lebih rendah pada malam hari dan pada perempuan lebih rendah dibanding dengan laki-laki. Secara umum, peningkatan curah jantung meningkatkan tekanan sistolik, sedangkan peningkatan tahanan perifer meningkatkan tekanan diastolik (Ganong, 2012).

  2.2.3. Patofisiologi Hipertensi Kaplanmenggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi rumus dasar : Tekanan Darah = Curah Jantung x Tahanan Perifer (Yogiantoro,

  2006).Mekanisme patofisiologi yang berhubungan dengan peningkatan hipertensi esensial antara lain :

Tabel 2.3. Patofisiologi Hipertensi dari (Gray, et al 2005)

  1. Keseimbangan curah jantung dan Curah jantung dan tahanan perifer tahanan perifer sangat berpengaruh terhadap kenormalan tekanan darah.

  Pada sebagian besar kasus hipertensi esensial curah jantung biasanya normal tetapi tahanan perifernya meningkat. Tekanan darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol kecil. Peningkatan konsentrasi sel otot halus akan berpengaruh pada peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halus ini semakin lama akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang mungkin dimediasi oleh angiotensin yang menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang irreversible (Gray, et al 2005).

  2. Ginjal mengontrol tekanan darah Sistem Renin-Angiotensin melalui pengaturan volume cairan ekstraseluler dan sekresi renin. Sistem

  Renin-Angiotensin merupakan sistem endokrin yang penting dalam pengontrolan tekanan darah. Renin disekresi oleh juxtaglomerulus aparantus ginjal sebagai respon glomerulus underperfusion atau penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf simpatetik (Gray, et al 2005).

  3. Sirkulasi sistem saraf simpatetik dapat Sistem Saraf Otonom menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasi arteriol. Sistem saraf otonom ini mempunyai peran yang penting dalam pempertahankan tekanan darah.

  Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama-sama dengan faktor lain termasuk natrium, volume sirkulasi, dan beberapa hormon (Gray, et al 2005). Substansi vasoaktif mempengaruhi transpor natrium dalam mempertahankan tekanan darah dalam keadaan normal. Bradikinin merupakan vasodilator yang potensial, begitu juga endothelin. Endothelin dapat meningkatkan sensitifitas garam pada tekanan darah serta mengaktifkan sistem renin-angiotensin lokal. Arterial natriuretic peptide merupakan hormon yang diproduksi di atrium jantung dalam merespon peningkatan volum darah. Hal ini dapat meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal yang akhirnya dapat meningkatkan retensi cairan dan hipertensi (Gray, et al 2005).

  5. Pasien dengan hipertensi Hiperkoagulasi memperlihatkan ketidaknormalan dari dinding pembuluh darah (disfungsi endotelium atau kerusakan sel endotelium), ketidaknormalan faktor homeostasis, platelet, dan fibrinolisis.

  Diduga hipertensi dapat menyebabkan protombotik dan hiperkoagulasi yang semakin lama akan semakin parah dan merusak organ target. Beberapa keadaan dapat dicegah dengan pemberian obat anti-hipertensi (Gray, et al 2005).

  6. Hipertropi ventrikel kiri menyebabkan Disfungsi Diastolik terjadi tekanan diastolik. Hal ini untuk memenuhi peningkatan kebutuhan input ventrikel, terutama pada saat olahraga terjadi peningkatan tekanan atrium kiri melebihi normal, dan penurunan tekanan ventrikel (Gray, et al 2005).

  Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin

  II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). ACE memegang peranan fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi hati, yang oleh hormon renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida yang tidak aktif). Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II (oktapeptida yang sangat aktif). Angiotensin II berpotensi besar meningkatkan tekanan darah karena bersifat sebagai vasokonstriksi melalui dua jalur, yaitu(Gray, et al 2005) : a.

  Meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus.

  ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin.Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis) sehingga urin menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkan, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnya volume darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah (Gray, et al 2005).

  b.

  Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.Aldosteron merupakanhormon steroid yang berperan pentingpada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah (Gray, et al 2005)

  2.2.4. Target Tekanan Darah Menurut Joint National Commission (JNC) 7, rekomendasi target tekanan darah yang harus dicapai adalah < 140/90 mmHg dan target tekanan darah untuk pasien penyakit ginjal kronik dan diabetes adalah

  American ≤ 130/80 mmHg. Heart Association (AHA)merekomendasikan target tekanan darah yang harus

  dicapai, yaitu 140/90 mmHg, 130/80 mmHg untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik, penyakit arteri kronik atau ekuivalen penyakit arteri kronik, dan ≤ 120/80 mmHg untuk pasien dengan gagal jantung. Sedangkan menurut National Kidney

  

Foundation (NKF), target tekanan darah yang harus dicapai adalah 130/80 mmHg

  untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik dan diabetes, dan < 125/75 mmHg untuk pasien dengan > 1 g proteinuria (Cohen dan Townsend, 2008).

2.3. Pemeriksaan Fungsi Ginjal

  Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar uream atau BUN(Blood Urea Nitrogen), dan klirens kreatinin. (Purnomo,2011).

  2.3.1. Klirens Kreatinin Pemeriksaan klirens kreatinin hampir mendekati LFG. Lebih kurang 80% nilai klirens kreatinin adalah hasil dari filtrasi glomerulus dan 20% merupakan nilai sekresi kreatini oleh tubulus ginjal.Untuk memeriksa klirens kreatinin hal yang pertama dilakukan ialah pengukuran kreatinin serum, usia, berat badan, dan jenis kelamin pasien.Dengan menggunakan Cockroft dan Gault formula dapat menghitung klirens kreatinin (Bemmel, et al 2006).

  2.3.2. Inulin Klirens Fungsi ginjal dapat ditentukan dengan cara ginjal mengeliminasi suatu bahan kimia dari plasma.Nilai yang mengeliminasi itu disebut sebagai renal

  

clearance .Pemeriksaan untuk menilai renal clearance.Semua bahan yang terdapat

  secara alamiah di plasma, bahkan zat sisa, sedikit banyak mengalami reabsorbsi atau sekresi (Sherwood, 2009).

  Namun, inulin adalah suatu karbohidrat asing tidak berbahaya yang dihasilkan dari bawang merah dan bawang putih, mengalami filtrasi bebas dan tidak direabsorbsi atau disekresi.Inulin dapat disuntikkan dan klirens plasmanya ditentukan sebagai cara untuk mengetahui LFG secara klinis. Karena semua filtrasi glomerulus dibersihkan dari inulin, volume plasma yan dibersihkan dari inulin per menit sama dengan volume plasma yang difiltrasi per menit (LFG) (Sherwood,2009).

  Walaupun penentuan klirens plasma inulin akurat dan langsung, cara ini kurang nyaman karena inulin harus terus menerus diinfuskan selama waktu penentuan agar konsentrasi plasmanya dipertahankan konstan.Karena itu, klirens plasma suatu bahan endogen, kreatinin sering digunakan untuk membuat perkiraan kasar mengenai LFG.Kreatinin, suatu produk akhir metabolisme otot, diproduksi dengan kecepatan yang relatif konstan.Bahan ini difiltrasi secara bebas dan tidak direabsorpsi, tetapi sedikit disekresi.Dengan demikian, klirens kreatinin bukan merupakan pencerminan yan akurat dari LFG, tetapi memberi perkiraan yang mendekati dan lebih mudah ditentukan dari klirens inulin (Sherwood,2009).

  2.3.3. Asam Para-Aminohipurat Seperti klirens inulin yang dapat digunakan untuk menentukan LFG, klirens plasma untuk senyawa asing lain, yaitu anion organik asam para- aminohipurat (PAH), dapat digunakan untuk mengukur aliran plasma ginjal. Seperti inulin, PAH difiltrasi secara bebas dan tidak direabsorbsi. Namun zat ini berbeda dalam hal, yaitu bahwa semua PAH di plasma yang lolos dari filtrasi akan disekresi dari kapiler peritubulus. Dengan demikian, PAH disingkirkan dari seluruh plasma yang mengalir melalui ginjal baik dari plasma yang difiltrasi dan kemudian direabsorpsi tanpa disertai PAH, maupun dari plasma yang tidak difiltrasi yang terus mengalir ke kapiler peritubulus dan kehilangan PAH melalui proses sekresi aktif.Karena semua plasma yang mengalir ke ginjal dibersihkan dari PAH, klirens plasma untuk PAH dapat dipakai untuk mengira kecepatan aliran plasma melalui ginjal (Sherwood, 2009).

  2.3.4. Laju Filtrasi Glomerulus Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah penunjuk umum bagi kelainan ginjal. Dengan bertambah parahnya kerusakan ginjal, LFG akan menurun. Nilai normal LFG adalah 100-140 mL/min bagi pria dan 85-115 mL/min bagi wanita.Dan ia menurun dengan bertambahnya usia. LFG ditentukan dengan menentukan jumlah bahan buangan dalam urin 24 jam atau dengan menggunakan indikator khusus yang dimasukkan secara intravena (Pranay dan Stoppler, 2010).

  Laju Filtrasi Glomerulus(LFG) merupakan pengukuran yang baik untuk menilai kapasitas filtrasi dari ginjal.LFG yang rendah atau menurun adalah indeks dari Chronic Kidney Disease (CKD).Perhitungan yang paling sering dipakai untuk mengestimasi LFG pada orang dewasa adalah persamaan Cockcroft-Goult yangdikembangkan untuk mengestimasi creatinine clearance tapi telah banyak diuji akan kemampuannya dalam mengukur LFG. Walaupun persamaan yang berdasarkan serum creatinine (Cockcroft-Goult) adalah metode yang baik dari segi keefektifan dan harga, ketepatannya terbatas (Kidney Disease Outcome

  Quality Initiative , KDOQI2000).

  Berikut adalah klasifikasi CKD menurut National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) 2000.

Tabel 2.4 Derajat Keparahan CKD menurut NKF-KDOQI Stadium Deskripsi LFG (ml/mnt/1.73 m²)

  I Kerusakan ginjal dengan LFGnormal atau ≥90 meningkat

  II Kerusakan ginjal dengan penurunanLFG ringan 60-89

  III Kerusakan ginjal dengan penurunanLFG sedang 30-59

  IV Kerusakan ginjal dengan penurunanLFG berat 15-29

  V Gagal ginjal (ESRD) < 15

2.4. Hubungan Tekanan Darah Dengan Faal Ginjal

  Peningkatan tekanan darah menyebabkan kerusakan arteri dan ginjal dikelilingi oleh arteri.Ginjal disuplai dengan pembuluh darah yang padat dan volume aliran darah yang tinggi. Apabila tekanan darah yang tinggi tidak dikontrol akan menyebabkan arteri sekitar ginjal menjadi sempit,lemah, dan keras. Arteri yang rusak ini tidak dapat menghantar darah yang secukupnya ke jaringan ginjal. Arteri ginjal yang rusak tidak akan menyaring darah. Ginjal memiliki nefron yang memfiltrasi darah.Setiap nefron suplai darah melalui kapiler, dimana pembuluh darah yang terkecil.Apabila arteri rusak, nefron tidak menerima oksigen dan nutrisi yang diperlukannya. Dan ginjal juga hilang kemampuan untuk memfiltrasi darah dan meregulasi cairan,hormon, asam, dan, garam dalam tubuh. Ginjal yang rusak gagal mengatur tekanan darah.Kerusakan ginjal dan peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol menyebabkan spiral negatif.Karena makin banyak arteri tersumbat dan tidak berfungsi, akhirnya terjadi gagal ginjal. Proses ini dapat terjadi selama beberapa tahun, tetapi dapat dicegah (Kidney Damage and High Blood Pressure (KDHBP)(AHA)2012).

  Hampir 1 juta unit nefron ada pada setiap ginjal yang menyumbang kepada jumlah akhir laju filtrasi glomerulus (LFG). Apabila terjadi kerusakan pada ginjal, ginjal menjadi tidak dapat mempertahankan laju filtrasi glomerulus (LFG) terjadi destruksi nefron dimana progresif dan menahun, ginjal mempunyai upaya untuk terus mempertahankan LFG menerusi hiperfiltrasi dan mekanisme kompensasi kerja yaitu hipertrofi pada nefron yang masih berfungsi. Keupayaan ginjal ini dapat meneruskan fungsi normal ginjal untuk mensekresi bahan buangan seperti urea dan kreatinin sehinggan bahan tersebut meningkat dalam plasma darahnya hanya setelah LFG menurun pada tahap 50% dari waktu yang normal.Kadar kreatinin plasma akan mengganda pada penurunan LFG 50%. Walaupun kadar normalnya adalah 0,6 mg/dL menjadi 1,2 mg/dL, ia menujukkan penurunan fungsi nefron menurun sebanyak 50%.Hiperfiltrasi danhipertrofi merupakan penyebab utama terjadi gagal ginjal.Karena peningkatan tekanan intra glomerulus merusakkan pembuluh darah yang akhirnya terjadi glomerulosklerosis (Arora dan Varelli, 2010)