Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Elli Nova Br Sitepu, mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan NIM 101101101 bermaksud melakukan penelitian dengan
judul “Status Nutrisi Lansia di Kelurahan Sempakata Kecamatan Medan
Selayang Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi status nutrisi
lansia melalui penilaian dengan The Mini Nutritional Assessment. Penelitian ini
tidak akan memberi dampak membahayakan, melainkan memberi manfaat dimanahasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi untuk mempertahankan
atau meningkatkan status nutrisi Bapak/Ibu serta untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan bagi lansia di masa yang akan datang.Saya telah mendapat ijin dari Lurah Sempakata dan Kepala Lingkungan
setempat untuk mengumpulkan data. Pengumpulan data saya lakukan dengan
membacakan pertanyaan penelitian dan melakukan pengukuran. Pertama, saya
akan membacakan pertanyaan penelitian. Kedua, jika Bapak/Ibu tidak merasa
lelah saya akan melanjutkan dengan mengukur IMT (Indeks Massa Tubuh) atau
lingkar betis. Namun, jika Bapak/Ibu merasa kelelahan maka pengukuran akan
kita lanjutkan esok hari.IMT diperoleh dengan menimbang berat badan menggunakan timbangan
dan mengukur tinggi lutut dengan pengukur tinggi lutut untuk memprediksi
tinggi badan karena seiring bertambahnya usia, tulang punggung Bapak/Ibu akan
mengalami perubahan tidak seperti tulang tungkai. Penimbangan berat badan
dilakukan dengan cara Bapak/Ibu berdiri pada timbangan dan mata menatap luruskedepan (kepala tidak menunduk). Setelah saya mendapat angkanya, maka saya
akan menghitung dengan kalkulator untuk mendapatkan IMT. Apabila Bapak/Ibuyang tidak bisa berdiri ataupun duduk, atau merasa tidak nyaman jika akan
ditimbang berat badan atau diukur tinggi lututnya maka saya akan mengukur
lingkar betis Bapak/Ibu dengan menggunakan meteran.Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/Ibu bebas
untuk menerima ataupun menolak tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi
yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya akan akan dipergunakan dalam
penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu silahkan menandatangani lembar persetujuan
menjadi responden sebagai bukti bahwa Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam
penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.Medan, Maret 2014 Peneliti, (Elli Nova Br Sitepu)
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang tujuan, manfaat dan cara pengumpulan data. Oleh karena itu, saya
setuju menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Status Nutrisi Lansia
di Kelurahan Sempakata Kecamatan Medan Selayang Medan”.Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan membahayakan diri saya
dan keluarga saya. Identitas dan jawaban yang saya berikan akan di jaga
kerahasiannya sebab data ini hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja.Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sadar dan tanpa suatu paksaan.
Medan, 2014 Responden
Lampiran 3 KUESIONER DATA PENELITIAN
A. DATA DEMOGRAFI NO. ID RESPONDEN 1.
Suku bangsa □ Batak □ Jawa □ Melayu □ Minang □ Aceh □ Karo 2. Agama/ kepercayaan □ Islam □ Kristen Potestan □ Katolik
□ Budha □ Hindu □ Lain- lain (sebutkan) : 3. Pendidikan terakhir □ SD □ SMP □ SMA
□ Akademi/PT
4. Pekerjaan □ Tidak bekerja □ wiraswsta □ Petani □ pensiunan □ IRT □ Lain-lain (sebutkan)
5. Penghasilan per bulan □ < Rp. 500.000,- □ Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 □ > Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000 □ >Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000 □ Lain- lain (sebutkan) :
6. Tempat tinggal □ hanya suami istri □ dengan anak □ seorang diri □ keluarga
7. Merokok □ ya □ tidak
8. Kondisi rongga mulut □ menggunakan gigi palsu □ mukosa mulut kering □ ompong/gigi tanggal □ baik
9. Riwayat penyakit □ gangguan penglihatan □ gastritis □ stroke □ hipertensi
□ penyakit sendi □ DM □ jantung □ lain-lain (sebukan):
10. Mengikuti Posyandu lansia □ ya □ tidak
Formulir Penilaian Status Nutrisi Lansia
(diadopsi dari Mini Nutritional Assessment)
Nama Terakhir: Nama Depan: Jenis Kelamin: Usia: BB: (kg) TB: (cm) Tanggal:_____
1. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan selama tiga bulan
terakhir karena kehilangan selera makan, masalah pencernaan, kesulitan
mengunyah atau menelan? 0 = ya 1 = tidak2. Apakah anda kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir? 0 = ya, tidak tahu 1 = tidak
3. Apakah anda mampu berjalan keluar rumah? 0 = tidak 1 = ya 4. Apakah anda mengalami stres/tekanan psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir?
0 = ya 1 = tidak
5. Indeks Massa Tubuh (IMT) 0 = < 18,5 1 = ≥ 18,5 Apabila IMT tidak tersedia, ganti pertanyaan nomor 6 dengan pertanyaan 6.1 Jangan jawab pertanyaan nomor 6.1 jika pertanyaan nomor 6 sudah terjawab.
5.1 Lingkar Betis (cm) 0 = lingkar betis <31 1 = lingkar betis ≥31
Hasil 0-2 = malnutrisi 3-5 = normal
Lampiran 4
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
Kegiatan September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September
1
3
2
1
4
3
2
4
1 Mengajukan judul
3
2
1
4
3
2
4
2 Menetapkan judul penelitian
4
1
Universitas Sumatera Utara
3 Mengumpulkan skripsi
1
2 Revisi skripsi
1
1 Sidang skripsi
1 Penyusunan laporan skripsi
3 Menyusun proposal penelitian
9 Analisa data
8 Pengumpulan data
7 Mengajukan izin penelitian
6 Revisi proposal penelitian
5 Sidang proposal penelitian
4 Mengajukan sidang proposal
1
3
1
1
3
2
1
4
3
2
4
1
3
2
1
4
3
2
4
2
N o.
3
1
4
3
2
1
4
2
3
1
4
3
2
1
4
2
Lampiran 5 DANA PENILITIAN
1. Persiapan Proposal
- Fotocopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,- -
- internet Rp. 100.000,- Biaya Rp. 100.000,- Biaya survei awal
Rp. 50.000,- Biaya tinta dan kertas print proposal
- Sidang proposal Rp. 250.000,- -
2. Pengumpulan data
- Rp. 50.000,- Penggandaan kuesioner
- penelitian Rp. 600.000,-
Biaya Transportasi Rp. 100.000,- -
3. Analisa Data dan Penyusunan Skripsi Rp. 50.000,- Biaya kertas dan tinta print
- Rp. 50.000,- Penjilidan Sidang skripsi Rp. 300.000,- -
4. Biaya tak terduga Rp. 250.000 ,- Jumlah: Rp. 2.000.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Elli Nova Br Sitepu Tempat Tanggal Lahir : Medan 17 November 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Mekar Jaya No. 37 Medan Riwayat pendidikan
1. SDN 064033 Kwala Bekala Medan (1998-2004) 2.
SMP Mulia Pratama Medan (2004-2007)
3. SMAN 17 Medan (2007-2010)
4. Fakultas Keperawatan USU (2010 - 2014) Pengalaman lainnya
1. Panitia PMB Fakultas Keperawatan USU TA 2012/2013
2. Peserta Seminar Kesehatan Perawatan Luka “ Aplikasi Modern Wound Care”
tahun 20123. Peserta Talkshow International Nursing Day Fakultas Keperawatan USU tahun 2013
4. Anggota UKM KMK USU (2010 - sekarang)
UJI RELIABILITAS KUESIONER
NO P1 P2 P3 P4 P5 TOTAL 1 0 0
1
1 1 32 0 0 1 1
3 1 1
1
1 1 5 4 0 11
1 1 4 5 1 11
1 1 5 6 0 0 1 0 1 7 1 01
1 1 4 8 1 11
1 1 5 9 0 11
1 1 4 10 1 11
1 1 5 11 1 11
1 1 5 12 1 1 1 1 4 13 1 01
1 1 4 14 1 11
1 1 5 15 1 01
1 1 4 16 1 01
1 1 4 17 0 01 1 2 18 0 0 1 0 1 19 0 0 1 0 1 20 0 1
1
1 1 4 TOTAL 11 10
16
17 17 71 P 0,55 0,5 0,8 0,85 0,85 Q 0,45 0,5 0,2 0,15 0,15 PQ 0,2475 0,25 0,16 0,1275 0,1275 K 20 ∑PQ 0,9125VAR 2,1475 MEAN 3,55 P KR 20 0,605355
MASTER DATA
kristen
23,33152
51 159,02 2,5288 59
hipertensi tidak
tidak ompong
‐1jt dengan anak
500rb
SD petani
68 P karo
1
17
18,19068
51 159,02 2,5288 46
sendi tidak
ompong penyakit
anak tidak
tidak ada dengan
tidak bekerja
18
1
kristen tidak
tidak
5
1
1
1
1
1
19
28,7588
54 164,69 2,7122 78
penyakit sendi
1
tidak ompong
ada dengan anak
bekerja tidak
SMA tidak
islam
73 P batak
5
1
1
tamat SD
83 P karo
kristen
14
ada dengan anak
bekerja tidak
SD tidak
kristen
82 P karo
2
1
1
16,90021
penyakit sendi
2,071 35
43 143,91
palsu hipertensi tidak
tidak gigi
seorang diri
<500rb
SD petani
kristen
74 P karo
tidak ompong
tidak
1
SMA pensiunan
1
16
17,00433
51 159,02 2,5288 43
tidak
penyakit sendi
tidak ompong
dengan anak
>3jt
kristen
51,5 159,97 2,5589 67
66 P batak
5
1
1
1
1
1
15
25,98777
65 P karo
SMP tidak
1
20,33162
SD tidak
kristen
69 P karo
3
1
1
1
23
2,41 49
>1jt ‐ 1,5jt
49 155,24
jantung tidak
ya ompong
ada dengan anak
bekerja tidak
SMA tidak
islam
69 P karo
bekerja
dengan anak
1
65 P karo
Universitas Sumatera Utara
17,79523
51 159,02 2,5288 45
ringan tidak
gigi palsu stroke
keluarga tidak
pensiunan >3jt
kristen akademi/PT
4
tidak ompong
1
1
1
1
24
31,89121
48 153,35 2,3517 75
hipertensi tidak
5
1
bekerja tidak
1
tidak ompong
dengan anak
<500rb
SD petani
kristen
65 P batak
5
1
1
1
1
20
21,72618
49,5 156,19 2,4395 53
tidak
penyakit sendi
tidak baik
ada dengan anak
hipertensi tidak
51 159,02 2,5288 55
1
500rb
1
1
22
30,1251
52 160,91 2,5892 78
tidak
palsu penyakit sendi
tidak gigi
‐1jt dengan anak
SD petani
21,74972
islam
72 P karo
5
1
1
1
1
1
21
5
No P1 P2 P3 P4 P5 ljh USIA JK SUKU
AGAMA PENDDKN
1
tidak ompong
ada seorang diri
bekerja tidak
SMP tidak
kristen
65 P karo
3
1
1
tidak
4
148,63 2,2091 44 19,91732
45,5
hipertensi tidak
tidak ompong
wiraswasta >1,5jt‐2jt keluarga
tamat SD
islam tidak
DM
52 160,91 2,5892 61
4
tidak
SMA
65 LK karo kristen
3
1
1
1
6
17,00865
48 153,35 2,3517 40
ompong hipertensi
23,55938
keluarga tidak
<500rb
SMP petani
kristen
65 P karo
2
1
1
5
65 P jawa
1
>3jt keluarga
1
tidak ompong
ada dengan anak
bekerja tidak
SD tidak
islam
65 P batak
2
1
1
tidak
IMT
BB
(m²)
TB
(cm)
TB
POSY TILUT
PENGHSLAN T.TINGGAL MROKOK R.MULUT PENYAKIT
PKRJAAN
DM
52 160,91 2,5892 59
1
>1,5jt‐2jt keluarga tidak
1
1
3
20,74655
2,41 50
49 155,24
ringan tidak
gigi palsu stroke
SMP wiraswasta
22,78694
kristen
68 P karo
5
1
1
1
1
1
2
pensiunan
tidak ompong
1
11
kristen
65 P karo
5
1
1
1
1
1
bekerja tidak
159,97 2,5589 60 23,44761
51,5
sendi tidak
ompong penyakit
ada suami istri tidak
bekerja tidak
SMP tidak
kristen
69 P karo
SMA tidak
ada dengan anak
1
kristen akademi/PT
1
1
13
23,72697
51 159,02 2,5288 60
palsu hipertensi tidak
ya gigi
dengan anak
pensiunan >3jt
70 P karo
tidak gigi
3
1
1
1
12
26,97052
2,41 65
49 155,24
palsu DM tidak
3
1
gastritis tidak
wiraswasta >1,5jt‐2jt keluarga
tamat SD
kristen tidak
80 P karo
8
15,32884
51 163,55 2,6747 41
hipertensi tidak
tidak ompong
SMA
tidak ada dengan
65 LK batak kristen
3
1
1
1
7
26,40687
56 174,06 3,0295 80
tidak bekerja
anak tidak
1
SMP
10
22,40628
2,41 54
49 155,24
hipertensi tidak
istri ya ompong
500rb ‐1jt suami
petani
72 LK karo kristen
ompong penyakit
3
1
1
1
9
148,63 2,2091 32 14,48533
45,5
sendi tidak
1
25
1
tidak ompong
<500rb keluarga
petani
tamat SD
islam tidak
65 P jawa
5
1
1
1
1
44
25,51297
48 153,35 2,3517 60
tidak
ompong hipertensi
keluarga ya
<500rb
SD petani
tidak tamat
hipertensi tidak
50 157,13
2
sendi tidak
4
1
1
1
1
46
19,69314
2,539 50
49 159,34
ompong penyakit
2,469 58
anak tidak
tidak ada dengan
tidak bekerja
tamat SD
kristen tidak
80 P karo
1
1
45
23,49085
66 LK jawa islam
1
kristen
keluarga ya
1
1
1
41
22,68082
2,469 56
50 157,13
tidak
ompong hipertensi
pensiunan >3jt
1
kristen akademi/PT
65 P batak
1
1
40
21,99135
2,41 53
49 155,24
ada tidak
ompong tidak
1
5
1
65 P karo
43
21,99135
2,41 53
49 155,24
DM tidak
baik
keluarga tidak
pensiunan >3jt
kristen akademi/PT
3
67 LK batak kristen
1
1
1
42
22,11124
48 153,35 2,3517 52
palsu hipertensi ya
tidak gigi
>3jt keluarga
akademi/PT pensiunan
66 P batak
SD tidak
500rb
49 155,24
5
1
1
1
1
1
51
21,57642
2,41 52
tidak
SMA
ompong jantung
anak ya
tidak ada dengan
tidak bekerja
SD
77 LK karo katolik
4
1
1
1
68 LK batak kristen
pensiunan
50
1
24,05342
52 165,65 2,7439 66
ya
baik hipertensi
suami istri tidak
>3jt
SMA pensiunan
kristen
66 P batak
5
1
>3jt suami
1
1
1
52
19,69314
2,539 50
49 159,34
tidak
DM
istri tidak ompong
1
21,79443
bekerja tidak
1
19,4407
2,469 48
50 157,13
ada tidak
ompong tidak
>1jt ‐ 1,5jt keluarga ya
SMA petani
kristen
65 P karo
5
1
1
1
1
1
47
21,31083
51 163,55 2,6747 57
stroke ringan tidak
tidak ompong
ada dengan anak
48
1
47 151,47 2,2942 50
1
hipertensi ya
tidak ompong
ada dengan anak
bekerja tidak
SD tidak
katolik
78 P karo
2
1
49
1
23,23614
2,41 56
49 155,24
hipertensi tidak
ya ompong
wiraswasta 500rb‐1jt keluarga
SMP
76 LK karo islam
3
‐1jt suami istri ya
SD petani
1
30
>1jt‐ 1,5jt dengan anak
SD wiraswasta
kristen
74 karo
4
1
1
1
1
19,06758
hipertensi tidak
51 163,55 2,6747 51
gigi palsu hipertensi tidak
anak tidak
bekerja >1jt ‐ 1,5jt dengan
SD tidak
kristen
78 P karo
3
1
tidak ompong
1
51 163,55 2,6747 65
kristen
65 P batak
5
1
1
1
1
1
32
24,30182
palsu hipertensi tidak
53 167,75
tidak gigi
akademi/PT wiraswasta >1jt‐ 1,5jt keluarga
68 LK batak kristen
3
1
1
1
31
23,09902
2,814 65
1
29
IRT
26
15,44816
46,5 150,52 2,2656 35
tidak
ompong gastritis
anak tidak
tidak ada dengan
tidak bekerja
tamat SD
kristen tidak
78 P karo
18,25697
80 P karo
2,41 44
49 155,24
palsu gastritis tidak
tidak gigi
seorang diri
pensiunan >3jt
kristen akademi/PT
70 P karo
2
1
27
kristen
26,20715
1
164,6 2,7092 71
tidak 51,5
DM
istri tidak baik
>3jt suami
akademi/PT pensiunan
65 LK karo kristen
4
1
1
1
SD tidak
28
23,45439
2,814 66
53 167,75
tidak
penyakit sendi
tidak ompong
dengan anak
>1jt ‐ 1,5jt
bekerja
SMA
tidak ada
tidak tamat
50 157,13
>3jt keluarga
pensiunan
SMA
67 LK karo kristen
1
1
37
17,01061
2,469 42
ada tidak
hipertensi tidak
ompong tidak
>1jt‐ 1,5jt keluarga tidak
SMA wiraswasta
kristen
65 P karo
5
1
1
1
1
ya ompong
36
hipertensi tidak
65 LK jawa islam
5
1
1
1
1
1
39
51,5 159,97 2,5589 57 22,27523
istri tidak ompong
46 149,58 2,2373 35
500rb ‐1jt suami
petani
tamat SD
islam tidak
67 P jawa
2
1
1
38
15,64387
1
keluarga tidak
>1,5jt ‐2jt dengan
1
1
34
22,82121
2,41 55
49 155,24
sendi tidak
ompong penyakit
anak tidak
bekerja
1
SMP tidak
kristen
72 P karo
1
1
33
21,26081
48 153,35 2,3517 50
ada tidak
baik tidak
1
4
159,97 2,5589 57 22,27523
35
51,5
stroke ringan tidak
tidak ompong
dengan anak
tidak ada
tidak bekerja
tamat SD
kristen tidak
82 P karo
24,30088
69 P karo
2,469 60
50 157,13
hipertensi tidak
tidak ompong
dengan anak
tidak ada
bekerja
SD tidak
kristen
Universitas Sumatera Utara
53
5
hipertensi ya
ya ompong
500rb‐1jt dengan anak
SMP wiraswasta
66 LK minang islam
1
2,469 60
1
1
1
1
56
21,31083
51 163,55 2,6747 57
50 157,13
24,30088
sendi tidak
wiraswasta 500rb‐1jt dengan
21,57642
2,41 52
49 155,24
ya
baik hipertensi
anak tidak
islam SMP
57
65 P minang
5
1
1
1
1
1
ompong penyakit
1
500rb‐1jt keluarga tidak
1
54
23,0204
50 161,44 2,6064 60
ya
ompong hipertensi
SD wiraswasta
1
islam
65 P jawa
5
1
1
1
1
1
3
anak tidak
1
wiraswasta <500rb dengan
tamat SD
islam tidak
65 P jawa
2
1
55
65 LK jawa islam
23,55407
51 163,55 2,6747 63
ya
ompong hipertensi
500rb‐1jt keluarga ya
SD wiraswasta
tidak tamat
Universitas Sumatera Utara
DISTRIBUSI FREKUENSI Ya Tidak NO Pertanyaan f % f %
1 Apakah asupan makanan menurun selama 33 57,9 24 42,1 tiga bulan terakhir karena hilngnya nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
2 Apakah ada penurunan berat badan selama 3 33 57,9 24 42,1 bulan terakhir?
3 Apakah anda mampu berjalan keluar rumah?
49
86
8
14
4 Apakah telah menderita stress/tekanan 11 19,3 46 80,7 psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir?
5 IMT normal? ( 42 73,7 15 26,3 ≥18,5 kg/m²) FREQUENCIES VARIABLES=p1 p2 p3 p4 p5 status /ORDER=ANALYSIS Frequencies Frequency Table Statistics
P1 P2 P3 P4 P5 STATUS N Valid
33
49
14.0 ya
14.0
14.0
8
P3 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak
42.1 42.1 100.0 Total 57 100.0 100.0
24
57.9 tidak
57.9
57.9
P2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
57
42.1 42.1 100.0 Total 57 100.0 100.0
24
57.9 tidak
57.9
57.9
33
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
57 Missing P1
57
57
57
57
86.0 86.0 100.0 Total 57 100.0 100.0
P4 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
26.3 ya
39
31.6 normal
31.6
31.6
18
STATUS Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid malnutrisi
73.7 73.7 100.0 Total 57 100.0 100.0
42
26.3
11
26.3
15
P5 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak
80.7 80.7 100.0 Total 57 100.0 100.0
46
19.3 tidak
19.3
19.3
68.4 68.4 100.0 Total 57 100.0 100.0 FREQUENCIES VARIABLES=usia jkelamin suku agama pnddkn pkrjaan pengh asilan t.tinggal r.mulut merokok penyakit posyandu /ORDER=ANALYSIS.
Statistics USIA JK SUKU AGAMA PNDDKN PEKRJAAN N Valid
57
57
57
57
57
57 Missing Statistics
PENGHSLN T.TINGG MEROKOK R.MULUT PENYAKIT POSYANDU N Valid
57
57
57
57
57
57 Missing USIA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 60-74
45
78.9
78.9
78.9 75-90
11
19.3
19.3
98.2
65
1
1.8
1.8 100.0 Total 57 100.0 100.0JK Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid L
14
24.6
24.6
24.6 P
43
75.4 75.4 100.0 Total 57 100.0 100.0
SUKU Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid batak
12
21.1
21.1
21.1 jawa
8
14.0
14.0
35.1 karo
35
61.4
61.4
96.5 minan
2