PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
PANDUAN PRAKTIS
PELAYANAN KONTRASEPSI
PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik dan Hidayah-Nya sehingga Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dapat terselesaikan. Semoga Panduan dapat dipergunakan sebagai acuan seluruh pihak yang terkait pelayanan KB.
Dengan adanya perubahan lingkungan strategis menuntut perlu dilakukannya penyesuaian terhadap pengelolaan data rutin pelayanan KB, yaitu penyesuaian/perubahan indikator, variabel, serta mekanisme pelaksanaan pelayanan KB. Selain itu, dalam mendukung kebijakan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) mempunyai tanggung jawab untuk menggerakkan masyarakat agar menjadi peserta KB dan menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) di setiap tempat pelayanan KB. BKKBN juga mempuyai tanggung jawab mengidentifikasi potensi yang dimiliki oleh tempat pelayanan KB di wilayah Provnsi kepulauan Bangka Belitung guna menjamin pelayanan KB dapat dilakukan di setiap tempat pelayanan KB.
Data hasil pelayanan KB sebagai sumber data dan informasi pelaksanaannya diharapkan benar-benar dapat menghasilkan data dan informasi yang berkualitas, akurat, tepat waktu dan dapat dipercaya serta memberikan gambaran yang tepat dan menyeluruh tentang keadaan di lapangan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah memberikan masukan baik saran maupun koreksi terhadap terbitnya Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin Pelayanan KB, kami ucapkan terima kasih.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
1 Daftar isi
BAB I
1. Latar belakang
2. Tujuan
3. Ruang lingkup
4. Batasan pengertian
BAB II (PELAKSANAAN)
1. persiapan
2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan
3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir
4. bentuk serta cara pengisian formulir, kartu dan register sub sistem pelayanan kontrasepsi
BAB III (PENUTUP)
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Ketersediaan data yang akurat di dalam kesertaan ber KB merupakan kunci utama bagi BKKBN dalam melakukan perencanaan dan menerapkan strategi yang tepat bagi Program Kependudukan, Kelurga Berencana dan Pembangunan Keluarga. Selain itu, data pelayanan kontrasepsi juga dapat dimanfaatkan oleh Pemerintah daerah sebagai dasar untuk melaksanakan kebijakan program pemerintah daerah.
Dalam rangka menunjang ketersediaan data dan informasi bagi pengelolaan program kependudukan, keluarga berencana dan pembangunan keluarga terutama yang berkaitan dengan data potensi, proses kegiatan, dan hasil kegiatan pelayanan di berbagai tempat pelayanan KB seperti puskesmas, Rumah sakit pemerintah dan swasta praktik dokter dan praktik bidan mandiri serta jejaring faskes KB lainnya melalui sub sistem pencatatan dan pelaporan program kependudukan, Keluarga berencana dan pembangunan keluarga maka disusunlah panduan
praktis sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi di tingkat klinik.
Panduan ini disusun untuk meningkatkan pemahaman petugas data pada tingkat klinik dalam melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi sehingga data yang dilaporkan dari tingkat klinik adalah data yang akurat dan sesuai dengan kondisi yang ada di lapangan.
Dalam penyusunan dan pengembangan panduan praktis ini juga didasarkan kepada beberapa hal yaitu program:
1) Bahwa proses pengelolaan data rutin pelayanan KB yang berkaitan dengan data potensi tempat pelayanan KB, hasil pelayanan KB, dan mutase alkon yang dilakukan oleh petugas pengelola data mulai dari tempat pelayanan KB sampai dengan tingkat pusat harus dilakukan sebagai bukti nyata (evidence base) dan pemenuhan akuntabilitas publik dari kegiatan pelaksanaan dari kegiatan pelaksanaan pelayanan KB kepada masyarakat di wilayah tersebut.
2) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB yang dikumpulkan merupakan variable data yang digunakan sebagai bahan penentuan dan monitoring indikator kinerja program. Oleh karena itu, pengertian atau defenisi operasional dari data dan informasi yang dikumpulkan ini diberlakukan dalam sistem yang standar secara nasional.
3) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB dikumpulkan secara cepat, tepat dan akurat
untuk
memenuhi
kebutuhan pengelolaan operasional program,
perencanaan dan evaluasi sasaran program kependudukan, Kb dan pembangunan keluarga di berbagai tingkatan wilayah (tempat pelayanan KB, kecamatan, Kabupaten/Kota, provinsi dan pusat)
2. Tujuan
Tujuan Penyusunan Buku Panduan Praktis ini adalah untuk memberikan panduan dan meningkatkan pemahaman petugas pencatatan dan pelaporan tingkat klinik terhadap kaidah pencatatan dan pelaporan yang sesuai dengan mekanisme yang seharusnya, sehingga data pelayanan kontrasepsi yang yang dicatat dan dilaporkan benar-benar sesuai dengan kondisi yang ada di lapangan.
3. Ruang lingkup
1. Sasaran
Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluarga berencana, dan pembangunan keluarga meliputi:
a. Potensi dan kegiatan pelayanan kontrasepsi di Faskes KB (Pemerintah/Swasta), Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan jejaring Faskes Kb lainnya.
b. Hasil kegiatan Pelaynan Kontrasepsi, di FAskes KB (Pemerintah/Swasta), praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB lainnya.
c. Keadaan alat-alat kontrasepsi tentang mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluaraga berencana, dan pembangunan keluarga mulai dari faskes KB, Praktik dokter/praktik bidan mandiri dan jejaring faskes KB lainnya sampai ke tingkat pusat.
2. Frekuensi Laporan
Data yang di catat terkait dengan pelayanan kontrasepsi dicatat setiap hari atau setiap pelaksanaan kegiatan dilaporkan secara BULANAN atau TAHUNAN. Laporan secara tahunan dilaporkan dalam bentuk K/0/KB/13 sedangkan
laporan secara bulan dilaporkan dalam bentuk F/II/KB/13.
3. Jangkauan
Jangkauan panduan praktis pelayanan kontrasepsi ini adalah para pengelola dan petugas pelaksana pencatatan dan pelaporan dari tingkat pusat, provinsi, kabupaten/Kota, Faskes KB, Praktik Dokter Mandiri, praktik Bidan Mandiri, jejaring faskes KB lainnnya, serta petugas penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri.
4. Batas pengertian
Berikut ini merupakan beberapa pengertian dari istilah-istilah yang digunakan dalam Laporan Bulanan Pelayanan Kontrasepsi:
1. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi adalah suatu kegiatan mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Faskes KB Pemerintah maupun Swasta, Praktik Dokter/ Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring Faskes KB lainnya sesuai dengan system yang telah ditetapkan.
2. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia yang telah membayar iuran. Peserta dalam petunjuk teknis ini adalah pasangan suami istri.
3. Pelayanan Keluarga Berencana adalah pelayanan dalam upaya mengatur kelahiran anak, jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi, perlindungan, dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas melalui pemberian pelayanan Keluarga Berencana (KB) termasuk penanganan efek samping dan komplikasi bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
4. Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/ cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.
5. Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat/ cara kontrasepsi, dan atau yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.
6. KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/ alat/ obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah melahirkan.
7. KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.
8. Pasangan Usia Subur (PUS) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan Nasional meliputi Pasangan Usia Subur peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang tergolong
fakir miskin/ tidak mampu.
9. PUS Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional meliputi Pasangan Usia Subur yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak mampu serta belum mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan nasional, dan juga Pasangan Usia Subur yang tergolong fakir miskin dan tidak mampu atau Keluarga Pra Sejahtera/Keluarga Sejahtera I serta belum mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Pelayanan Peserta KB Ulang adalah tindakan kepada peserta KB, meliputi penanganan kasus kompilkasi berat, penanganan kasus kegagalan, pencabutan IUD dan implant,pelayanan ganti cara, serta pelayanan kontrasepsi ulang,dengan penjelasan sebagai berikut:
Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat pemakaian metode kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap di Rumah Sakit;
Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya kehamilan pada peserta KB yang masih memakai kontrasepsi; Pelayanan Pencabutan IUD dan Implan adalah tindakan pelayanan pencabutan IUD dan Implan yang disebabkan habis masa pemakaian. Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh pesetra KB, karena alasan tertenti dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.
Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan memberikan kotrasepsi ulang Pil, Suntikan, dan Kondom, serta pemasangan ulang kontrasepsi IUD dan implant dengan alasan komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti jenis IUD dan Implan.
11. Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan 11. Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan
12. Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama , terdiri dari:
a) Puskesmas Pembantu (Pustu)
b) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)
c) Pos Kesehatan Desa (Poskedes)
d) Pos Bersalin Desa (Polindes)
e) Praktik Bidan
f) Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan)
13. Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan praktik secara mandiri/perorangan.
14. Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Madiri adalah PLKB/PKB atau petugas yang ditunjuk sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontarasepsi oleh Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang berada diwilayan kerjanya.
15. Status Fasilitas Kesehatan KB adalah status pemilikan atau pengelolaan Faskes KB yang dibedakan atas 2 (dua) macam pemilikan, yaitu: Pemerintah dan Swasta. Fasilitas Kesehatan KB Pemerintah adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola dan dibiayai oleh pemerintah. Misalnya: Faskes KB milik Pemerintah/Pemda (seperti Puskesmas/Rumah Bersalin/Rumah Sakit), Faskes KB milik TNI, Faskes KB milik POLRI, dan Faskes KB milik instansi pemerintah lainnya.
Fasilitas Kesehatan Swasta adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola dan dibiayai oleh Swasta da atau LSOM. Misalnya : Faskes KB milik NU, Faskes KB milik Muhammadiyah, Faskes KB milik PGI, Faskes KB milik PERDHAKI, Faskes KB milik Walubi, Faskes KB milik Hindu, Faskes KB milik Perusahaan, dan Faskes KB milik swasta lainnya.
11. Informed consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode suntikan, IUD, implant, Tubektomi (MOW) dan Vasektomi setelah mendapatkan informed choice.
16. Daerah Khusus adalah daerah tertinggal, terpencil, perbatasan, dan kepulauan meliputi: Daerah Tertinggal adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota)
yang masyarakat serta wilayahnya relative kurang berkembang dibandingkan daerah lain dalam skala nasional.
Daerah Terpencil adalah daerah (desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota) yang karena letak dana tau kondisi alam memiliki kesulitan, kekurangan atau keterbatasan prasarana dan sarana perhubungan, pelayanan kesehatan, persediaan kebutuhan 9 bahan pokok, serta kebutuhan sekunder lain, yang menimbulkan kesulitan bagi penduduk yang tinggal di wilayah tersebut.
Daerah Perbatasan adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota) dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berbatasan langsung dengan wilayah kedaulatan Negara tetangga, baik perbatasan darat dan laut.
Daerah Kepulauan adalah suatu gugus pulau, termasuk bagian pulau dan perairan di antara pulau-pulau tersebut, dan lain-lain wujud alamiah yang hubungannya satu sama lain demikian erat.
17. Desa/ Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/ kelurahan yang memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah desa/ kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan (Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.
BAB II LANGKAH KEGIATAN
Kegiatan pencatatan pelayanan KB dilakukan pada faskes KB/jaringan/jejaring, yang menghasilkan Peserta KB Baru (PB) dan Peserta KB ulangan. Selanjutnya, hasil pencatatan pelayanan KB dilaporkan secara berjenjang ke tingkat lebih atas dengan menggunakan format kartu dan register, pada waktu tertentu yang ditetapkan di setiap tingkatan wilayah.
1. Persiapan
Pada tahapan awal, petugas data klinik harrus mengetahui jenis blangko yang wajib diisi untuk pelaporan pelayanan kontrasepsi. Jenis-jenis blangko pelayanan kontrasepsi meliputi:
1. Jenis-Jenis Blangko
Adapun pada proses pencatatan dan pelaporan yang dilaksanakan sampai dengan tingkat klinik terdiri atas:
KARTU
1. Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13)
2. Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13)
3. Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)
REGISTER
1. Register Faskes KB (R/I/KB/13)
2. Register Alat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)
3. Buku Bantu hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri (B/I/DBM/13)
FORMULIR
1. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri (F/I/PH/DBM/13)
2. Laporan Bulanan Faskes (F/II/KB/13)
2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan
Mekanisme pencatatan dan pelaporan adalah alur yang harus dilakukan di dalam pencatatan dan pelaporan sub sistem pelayanan kontrasepsi. Di dalam sub sistem ini, setiap kartu,
register, maupun formulir yang disebutkan sebelumnya harus di isi sesuai dengan
urutan yang telah ditentukan. Hal ini dilakukan agar output data yang dihasilkan memiliki runtutan sumber yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga data yang dicatat pada tiap tahap memiliki sumber penguat.
Dalam mekanisme pencatatan dan pelaporan ini juga harus diperhatikan ketepatan waktu di dalam penyampaian laporan, karena hal ini akan sangat berpengaruh terhadap penyampaian laporan pada tahap selanjutnya.
Untuk Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada tingkat klinik adalah seperti bagan yang di gambarkan pada gambar berikut.
Berikut ini mekanisme alur pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan kontrasepsi:
Laporan F/II/KB/13 dari Faskes dilaporkan ke kabupaten/ Kota secara manual. Namun, tidak menutup kemungkinan jika Faskes KB atau petugas KB dapat melaporkan langsung secara online dengan menggunakan aplikasi ini. Batas akhir melaporkan yaitu tanggal 7 setiap bulannya.
Kabupaten/Kota yang mampu melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan program aplikasi rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 10 setiap bulannya. Bagi kabupaten/Kota yang belum mampu melakukan pelaporan secara online, maka dapat melaporkan hasil Rek.Kab.F/II/KB/13 kepada provinsi secara manual (via email). Selanjutnya provinsi melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan program Aplikasi Statistik Rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 15 setiap bulannya.
Jika ada laporan susulan/ ralat masih dapat dilakukan untuk laporan 3 bulan terakhir dan hanya dapat dilakukan antara tanggal 1 sampai 15
PELAKSANAAN
1. JARINGAN/JEJARING
A. Jaringan/jejaring, baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring baru tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan
KB (K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya untuk mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan Faskes KB Induk.
2) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap saat, guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai jaringan/jejaring yang bersangkutan.
B. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya), dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas diri, catatan medik hasil skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan Ulang).
C. Setiap peserta baru atau ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan menggunakan alat/obat/cara kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan Vasektomi, maka wajib dibuatkan Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan tindakan medis.
D. Selain itu, peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13) oleh jaringan/jejaring, yang akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/I/KB/13.
E. Setiap hari pelayanan KB untuk peserta KB baru dan ulangan yang datang ke jaringan/jejaring harus dicatat pada Register Pelayanan KB (R/I/KB/13). Pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB. R/I/KB/13 dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas entri data dan arsip bagi petugas pencatat data.
F. Setiap terjadi mutasi alokon, baik persediaan (saldo awal), penerimaan, pengeluaran untuk pelayanan KB, rusak, atau kadaluarsa, untuk semua jenis alokon dan berdasarkan sumber alokonnya harus dicatat pada Register Alat dan Obat Kontrasepsi (R/II/KB/13). Pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan penerimaan, pengeluaran, dan saldo akhir bulan. R/II/KB/13 dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas entri data dan arsip bagi petugas pencatat data.
ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KKB NASIONAL
BKKBN PUSAT
MITRA KERJA
DATA
ENTRY Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
BKKBN PROVINSI
MITRA KERJA
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
SKPD KB
KAB/KOTA
MITRA KERJA
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
KA UPT/PPLKB
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
FASKES KB
R/I/KB/13 R/II/KB/13 K/I/KB/13 K/IV/KB/13 F/I/PH/DBM/13
KETERANGAN LAPORAN MANUAL LAPORAN ONLINE LAPORAN UMPAN BALIK KOORDINASI
3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir
Dalam pelaksanaan pengisian penting untuk diketahuai bahwa semua jenis blangko, formulir
dan kartu yang berlaku saat ini adalah yang memiliki kode tahun 2013 atau memiliki angka 13 dibelakang kode formulir, blangko dan kartu, misalnya:
K/0/KB/13 K/IV/KB/13 F/II/KB/13
Sedangkan untuk formulir, kartu ataupun register yang diakhiri dengan kode tahun selain angka
13, misalnya: K/0/KB/10
K/IV/KB/08 F/II/KB/10 R/II/KB/10
Dinyatakan tidak berlaku lagi dalam mekanisme atau sistem pencatatan dan pelaporan kontrasepsi. Hal ini sangat perlu diperhatikan karena terdapat informasi tambahan yang harus diisikan pada blangko berkode tahun 13 yang tidak dimiliki pada blangko tahun-tahun sebelumnya. Sehingga wajib untuk mengetahui blangko yang berlaku saat ini (blangko tahun 2013) serta melakukan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan blangko tersebut.
4. BENTUK SERTA CARA PENGISIAN FORMULIR, KARTU DAN REGISTER SUB SISTEM PELAYANAN KONTRASEPSI
Pada bagian ini, akan menjelaskan tata cara pengisian dan urutan formulir, kartu dan register yang harus diisi dalam sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi.
1. Kartu pendaftaran faskes Kb (K/0/KB/13)
Kartu K/0/KB/13 digunakan untuk pendaftaran baru dan ulang dari seluruh faskes KB. Pendaftaran faskes KB baru dilakukan setiap saat setelah peresmian faskes KB, sedangkan pendaftaran ulang faskes KB dilakukan setiap awal tahun anggaran (bulan Januari).
Kartu ini terdiri atas 2 bagian, yaitu formulir k/0/kb/13 dan formulir lampiran k/0/kb/13. Formulir k/0/kb/13 berisi tentang identitas, potensi, jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring faskes Kb lainnya, jumlah tenaga serta pelatihan yang pernah diikuti, sarana dan perlengkapan faskes KB, serta penanggung jawab/pimpinan pada setiap fakes kb.
Sedangkan formulir lampiran k/0/kb/13 berisi tentang jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring faskes lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, praktik bidanmandiri dan jejaring faskes kb lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring faskes KB lainnnyayang ada di wilayah kerja/binaan faskes KB induk.
K/0/KB/13 dibuat setahun sekali dalam rangkap tiga, masing-masing lembar diperuntukkan:
Lembar ke 1 dikirimkan ke SKPD Kabupaten/Kota Lembar ke 2 dikirim ke Dinas kesehatan Kabupaten/Kota Lembar ke 3 untuk arsip
K/0/KB/13 sebagai pendaftaran ulang dikirim ke Faskes KB ke alamat yang dimaksud selambat- lambatnya tanggal 7 Januari setiap tahun dan ditandatangani oleh penanggung jawab/pimpinan faskes.
Berikut ini adalah bentuk dan cara pengisian lembar K/0/KB/13
Tata Cara Pengisian: Keterangan Cara Pengisian Formulir: K/0/KB/13
I. IDENTITAS FASKES KB
Nama Faskes KB : Diisi dengan huruf ‑huruf yang menunjukkan nama Faskes KB yang bersangkutan.
Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan tingkat pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan atau swasta (termasuk masyarakat).
No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode registrasi Faskes KB yang bersangkutan.
Misal : Kode Faskes KB Pangkal Balam 18 09 007, maka pada kotak yang disediakan diisi dengan angka 18 09 007.
Kotak 1 dan 2 : adalah nomor urut Kode Provinsi (Kode Kemendagri) Kotak 3 dan 4
: adalah nomor urut Kode Kabupaten/Kota (Kode Kemendagri) Kotak 5, 6 dan 7
: adalah nomor urut Faskes KB di Kab/Kota bersangkutan
Nama Kecamatan : Diisi dengan huruf ‑huruf yang menunjukkan Nama kecamatan dimana Faskes KB tersebut berdomisili.
No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan di mana Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).
Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan huruf ‑huruf yang menunjukkan Nama desa/kelurahan dimana Faskes KB tersebut berdomisili.
No. Kode Desa/Kelurahan: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan di mana Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).
Alamat Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di mana Faskes KB tersebut berdomisili.
Status Desa/Kelurahan Siaga : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status desa/kelurahan di mana Faskes KB tersebut berdomisili.
1. Ya, untuk Faskes KB yang berada di desa/kelurahan siaga dimana desa/ kelurahan tersebut memiliki minimal sebuah Pos Kesehatan Desa/Kelurahan (Poskesdes/ Poskeskel).
2. Tidak, untuk Faskes KB yang tidak berada di desa/kelurahan siaga (desa/ kelurahan yang tidak memilki Poskesdes/ Poskeskel).
Desa/Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/kelurahan yang memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah desa/kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan (Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.
Jenis Faskes KB : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan jenis Faskes KB yang bersangkutan, terdiri dari Faskes KB di: (1) Rumah Sakit (ada SK PKBRS), (2) Rumah Sakit (belum ada SK PKBRS), (3) Rumah Bersalin, (4) Puskesmas, (5) Puskesmas Pembantu (Pustu), (6) Praktik Dokter (PD), (7) Praktik Bidan Mandiri (PBM), dan (8) Lainnya.
Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri, maka pada jenis Faskes KB pilih PD jika Praktik Dokter atau pilih PBM jika Praktik Bidan Mandiri.
Status dan Kepemilikan Faskes KB: Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status dan kepemilikan Faskes KB yang bersangkutan.
Status Faskes KB dikategorikan ke dalam 2 macam, yaitu:
Faskes KB Pemerintah adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Pemerintah.
Kepemilikan Faskes KB Pemerintah terdiri dari Faskes KB milik: (1) Dinkes, (2) TNI, (3) Polri, dan (4) Instansi Pemerintah Lainnya (termasuk Faskes KB milik PT PELNI, BUMN, BUMD, dan lain-lain).
Faskes KB Swasta adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Swasta dan atau
LSOM. Kepemilikan Faskes KB Swasta terdiri dari Faskes KB milik: (1) NU, (2) Muhammadiyah, (3) PGI, (4) PERDHAKI, (5) Walubi, (6) Hindu, (7) Perusahaan, dan (8) Swasta Lainnya.
Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri, maka pada status Faskes KB pilih Swasta dan status kepemilikan KB pilih Swasta Lainnya.
Klasifikasi Faskes KB : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan klasifikasi Faskes KB yang bersangkutan.
Fasilitas Kesehatan KB Sederhana adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB yang meliputi: konseling, pemberian pil KB, suntik KB, kondom, penanggulangan efek samping dan komplikasi sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan serta upaya rujukan. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sederhana ini adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Fasilitas Kesehatan KB Lengkap adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sederhana ditambah dengan pemberian pelayanan KB: pemasangan/pencabutan Implan, pemasangan/ pencabutan IUD dan atau pelayanan Vasektomi. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB lengkap ini adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Fasilitas Kesehatan KB Sempurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB lengkap ditambah dengan pemberian pelayanan KB MOW. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sempurna ini adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Fasilitas Kesehatan KB Paripurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sempurna ditambah dengan pelayanan rekanalisasi dan penanggulangan infertilitas. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB paripurna ini adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Tanggal/Bulan/Tahun Diresmikan : Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun pada waktu Faskes KB tersebut diresmikan oleh pejabat yang berwenang.
Kerjasama dengan BPJS : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status kerjasama Faskes KB tersebut dengan BPJS. Jika diisi "Ya, secara langsung" maka Faskes KB memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS secara langsung. Jika diisi "Kerjasama dengan BPJS melalui Faskes KB Induk" maka Faskes KB memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS secara tidak langsung yaitu melalui Faskes KB Induk. Jika diisi Tidak, maka Faskes KB tidak memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS.
Faskes KB Induk adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang mempunyai
wilayah kerja/binaan Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring Faskes KB Lainnya yang memberikan pelayanan KB.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang termasuk
didalamnya berupa: Puskesmas atau yang setara, Praktik Dokter, Klinik Pratama atau yang setara, serta Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
Rata-Rata Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Tiap Bulan: Diisi dengan angka-angka
yang menunjukkan rata-rata jumlah pelayanan kontrasepsi (IUD, Kondom, Implan, Suntikan, dan Pil) setiap bulan yang dilayani oleh Faskes KB bersangkutan.
II. JEJARING FASKES KB
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya (tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan (hanya diisi untuk Puskesmas Faskes KB yang mempunyai Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya di wilayah kerjanya).
Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan
praktek secara mandiri/perorangan.
Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari : Puskesmas Pembantu (Pustu), Pos Pelayanan terpadu (Posyandu), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Pos Bersalin Desa (Polindes), Praktik Bidan, dan Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan).
III. TENAGA FASKES KB
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga Faskes KB (termasuk tenaga yang dimiliki oleh Jejaring Faskes KB yang tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB), menurut jenis tenaga, serta kegiatan pelatihan teknis pelayanan dan R/R yang pernah diikuti oleh tenaga Faskes KB bersangkutan. Apabila jenis tenaga belum dimiliki, atau terdapat jenis tenaga yang belum pernah dilatih, maka pada kotak yang disediakan diisi dengan angka 0 (nol).
IV. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB
Kotak ‑kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah masing‑masing jenis sarana dan perlengkapan yang dimiliki oleh Faskes KB (termasuk sarana dan perlengkapan yang dimiliki oleh Jejaring Faskes KB yang tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) dengan kondisi masih bisa dipakai. Kolom sarana perlengkapan faskes dapat diisi dari daftar inventarisasi
barang/perlengkapan yang ada di faskes
PIMPINAN FASKES KB
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan Nama pemimpin Faskes KB yang bersangkutan, tanda tangan, Nama jelas, NIP dan diberi stempel Faskes KB.
LAMP.K/0/KB/13
Lampiran K/0/KB/13
NO.
JUMLAH JEJARING FASKES KB
YANG ADA
1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER
2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI 3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA
NO. NAMA PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN ALAMAT PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI / MANDIRI / JEJARING FASKES KB LAINNYA
JEJARING FASKES KB LAINNYA (1)
I. PRAKTIK DOKTER
JUMLAH
II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI
JUMLAH
III. JEJARING FASKES KB LAINNYA
JUMLAH
Keterangan Cara Pengisian Lampiran Formulir K/0/KB/13
Lampiran K/0/KB/13 diisi dengan nama dan alamat Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes Kb Lainnya yang belum memiliki no. registrasi Faskes KB sendiri dan menginduk ke Faskes KB Induk (Puskesmas).
1. JUMLAH PRAKTIK DOKTER yang Ada
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
2. JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI yang Ada
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
3. JUMLAH JEJARING FASKES KB yang Ada
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Jejaring Faskes Kb Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
4. Tabel I
: Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Praktik Dokter yang
(PRAKTIK DOKTER)
yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan. Kolom 1 (Nomor Urut)
: Diisi dengan angka-angka yang telah baku, menunjukkan nomor urut dari Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja/jejaring Faskes KB Induk
yang bersangkutan.
Kolom 2 (Nama Praktik Dokter) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama - nama dari Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Kolom 3 (Alamat Praktik Dokter) : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku, menunjukkan alamat tempat Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja
Faskes KB Induk yang bersangkutan.
5. Tabel II
: Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Praktik Bidan Mandiri yang
(PRAKTIK BIDAN MANDIRI)
ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan. Kolom 1 (Nomor Urut)
: Diisi dengan angka-angka yang telah baku, menunjukkan nomor urut Praktik Bidan Mandiri ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang
bersangkutan.
Kolom 2 (Nama Praktik Bidan Mandiri) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama - nama dari Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Kolom 3 (Alamat Praktik Bidan Mandiri) : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku, menunjukkan alamat tempat Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah
kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
6. Tabel III
: Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Jejaring Faskes KB Lainnya
(JEJARING FASKES KB LAINNYA)
yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan. Kolom 1 (Nomor Urut)
: Diisi dengan angka-angka yang telah baku, menunjukkan nomor urut Jejaring Faskes KB Lainnya ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Kolom 2 (Nama Jejaring Faskes KB Lainnya) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama-nama dari Jejaring Faskes KB Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Kolom 3 (Alamat Jejaring Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku, Lainnya)
menunjukkan alamat tempat praktik dari Jejaring Faskes KB Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
1. K/0/KB/2013 wajib diisi oleh setiap faskes jejaring yang ada di wilayah kecamatan, kemudian kartu pendaftaran K/0/KB/2013 tersebut harus dilaporkan dan dilakukan perekapan oleh Faskes Induk
2. Untuk faskes Induk, wajib menngisikan jumlah jejaring dokter dan bidan madiri serta fasilitas kesehatan yang ada di wilayahnya, karena hal ini akan sangat berkaitan dan menentukan Formulir F/II/KB yang akan dilaporkan secara online.
3. Untuk faskes jejaring wajib mencantumkan jumlah tenaga dokter, bidan dan perawat yang ada di faskesnya karena hal ini akan sangat berkaitan dan menentukan Formulir F/II/KB yang akan dilaporkan secara online.
4. Bagi faskes jejaring baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, wajib mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring baru tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan KB (K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya untuk mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan Faskes KB Induk.
b) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap saat, guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai jaringan/jejaring yang bersangkutan.
2. KARTU STATUS PESERTA KB (K/IV/KB/13)
K/IV/KB/13 dibuat untuk setiap pengunjung baru faskes KB, yaitu peserta Kb baru maupan lama yang pindahan dari faskes Kb atau tempat pelayanan KB lain. Sedangkan untuk pelayanan di praktik Dokter/Bidan Mandiri menggunakan kartu pasien yang sudah ada pada masing-masing praktik Dokter/Bidan Mandiri. Kartu K/IV/KB/13 ini berfungsi untuk mencatat identitas, catatan medik hasil skrining atau pemeriksaaan dan kunjungan ulang peserta KB, dan kartu ini terdiri atas
2 halaman. Halaman depan K/IV/KB/13 terdiri atas Bagian pertama yang terdiri atas data dasar peserta KB
Bagian kedua yang terdiri atas data kesertaan ber KB Bagian ketiga berisi tentang anamneses, dan hasil pemeriksaan fisik Bagian keempat berisi tentang kesimpulan dari informasi tiga bagian sebelumnya
Halaman Belakang berisi mengenai kunjungan ulang untuk mencatat tanggal dating, haid terakhir, efek penggunaan alat kontrasepsi, tanggal dipesan kembali, dan tanggal dicabut (khusus implant dan IUD)
K/IV/KB/13 I. Nomor Kode Faskes KB
II. Nomor Seri Kartu :
Provinsi
Kab/Kota
FASKES
Nomor urut
Tahun
KARTU STATUS PESERTA KB
III. Nama Peserta KB
IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri
V. Nama Suami/Istri
VI. Pendidikan Suami dan Istri
1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
Suami Istri
4. Tamat SLTA
5. Tamat PT
VII. Alamat Peserta KB
VIII. Pekerjaan Suami dan Istri
1. Pegawai Pemerintah
4. Nelayan
Suami Istri
IX. Tahapan KS
2. Pegawai Swasta
5. Tidak bekerja
3. Petani
6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X. Status Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran
(JKN)
2) Peserta JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran 3) Bukan Peserta JKN
Tahun
Bulan
XI. Jumlah anak hidup
XII. Umur anak terkecil
Laki-laki
Perempuan
XIII. Status Peserta KB
XIV.
Cara KB terakhir
1. Baru Pertama kali
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran
XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB. Petunjuk :
Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.
Anamnese 1. Haid terakhir tanggal :
2. Hamil/Diduga Hamil
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan)
Partus (Persalinan)
Abortus (Keguguran)
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak
Ya
a. Sakit kuning b. Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya
Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD dan MOW).
c. Keputihan yang lama
Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.
d. Tumor -
Payudara -
Rahim -
Indung telur
Pemeriksaan 6. Keadaan Umum
1) Baik 2) Sedang 3) Kurang
7. Berat Badan
Kg
8. Tekanan Darah
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau
10. Posisi Rahim :
1. Retrofleksi
2. Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak
Ya
a. Tanda - tanda radang
Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan MOW dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke
b. Tumor/keganasan ginekologi
dokter.
11. Pemeriksaan tambahan (khusus untuk calon MOP dan MOW)
Tidak
Ya
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke FASKES/RS yang
b. Kelainan pembekuan darah
lengkap.
c. Radang orchitis/epididymitis d. Tumor/keganasan ginekologi
12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan:
XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :
Tanggal dilayani
5. Implan 6. Suntikan 7. Pil
XVIII. Tanggal dipesan
XIX.
Tanggal dicabut
(khusus Implan/IUD)
XX. Penanggungjawab Pelayanan KB
KETERANGAN :
Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan. **) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
NIP. ………………………
FORM KUNJUNGAN ULANG: KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Haid Terakhir Berat
Tekanan
AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI
Datang Tanggal Badan
Darah
PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
Tanggal Dipesan
Komplikasi Berat
Komplikasi yang perlu dicatat : Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.
Kegagalan : Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi.
………………., ……………………. Pimpinan Faskes KB
( ………………….... ) NIP. ……………………………….
YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGISIAN K/IV/KB/13
1. Kartu K/IV/KB memiliki keterhubungan dengan kartu peserta KB (K/I/KB) serta Informed Consent, karena di dalam K/IV.KB terdapat keterangan jenis alkon yang sedang dan akan digunakan, oleh karena itu, penting untuk mengisi K/IV/KB dan melihatnya kembali di dalam pengisian kartu peserta kb dan informed consent
2. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya), dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas diri, catatan medik hasil skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan Ulang).
3. Setiap melakukan skrining status peserta KB (K/IV/KB/13), Setiap peserta baru atau ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan menggunakan alat/obat/cara kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan Vasektomi, maka wajib dibuatkan Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan tindakan medis.
INFORMED CONSENT
Informed Consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode IUD, Tubektomi (MOW), Vasektomi (MOP), dan Suntikan setelah mendapatkan informed choice (proses pemilihan metode kontrasepsi oleh klien yang didasari pada pemahaman tentang beberapa pilihan metode KB dan hal-hal yang terkait dengan metode yang dipilihnya).
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) Lembar untuk Kabupaten/Kota PELAYANAN KONTRASEPSI
Nomor Kode Tindakan
Nomor Kode Tindakan
IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN
Nama Faskes KB/RS/Praktik *): ……………………………………………………………….. Dokter/Praktik Bidan Mandiri
Nomor Kode Faskes Nomor Kode Faskes KB
: Nomor Klien
Nomor Klien / Nomor Seri Kartu : (Sesuai dengan K/IV/KB)
Kode Keluarga Indonesia (KKI) Kode Keluarga Indonesia (KKI)
Umur
PERSETUJUAN KLIEN
Diisi Oleh Petugas Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Tindakan Jenis Metode No.Kode N a m a
Overative Wanita (Tuba) 01 Pria (Vasa)
02 Implan 1 batang
03 Umur
……… Tahun,
Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan *)
Implan 2 batang 04 Pemasangan
Implan 6 batang 05 Alamat lengkap
………………………….. RT …..
RW …..Kel/Desa ……………………
Kecamatan ……………………………Kabupaten/Kota ……..………………..…..…
Jalan
IUD Cu 06
Provinsi ………………………………. Kode Pos ……………….
IUD Lain-lain 07
Tindakan Jenis Metode No.Kode Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku
Renakalisasi Wanita (Tuba) 08 KLIEN SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU
Pria (Vasa) 09 PELAYANAN KONTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI berupa :
Implan 1 batang 10 Implan 2 batang
Pencabutan Implan 6 batang 12 IUD Cu
13 IUD Lain-lain
PERSETUJUAN SUAMI/ISTERI KLIEN
Tindakan Jenis Metode No.Kode Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Implan 1 batang 15 Pencabutan dan
Implan 2 batang 16 N a m a
Pemasangan Implan 6 batang 17 IUD Cu
18 Umur
IUD Lain-lain 19 Alamat lengkap
: ……… Tahun,
Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan *)
: Jalan
………………………….. RT ….. RW …..Kelurahan/Desa ……………………
Kecamatan ……………………………
- Isilah kode ke dalam kotak pada pojok kanan atas
Provinsi ……………………………….
Kabupaten/Kota
Kode Pos ……………….
sesuai tindakan yang akan diberikan
- Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan bersama dengan F/II/KB ke Instansi yang Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau
mengelola program KB pada tingkat Kab/Kota pelayanan kontrasepsi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.
Yang memberi pelayanan konseling
Klien
Suami/Isteri Klien *)
Dokter/Bidan/Perawat *)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu **) beri tanda
Lembar Belakang
CHECK LIST UNTUK PROVIDER
No
Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider
Ya Tidak
1. Untuk alat kontrasepsi Suntikan/IUD/Implan/MOW/MOP *) Apakah telah dijelaskan tentang : a. Cara kerja b. Kontraindikasi c. Effek samping, Komplikasi dan Kegagalan d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian
2. Untuk tindakan follow-up apakah telah dijelaskan tentang : a. Jadual/waktu kunjungan ulang b. Tempat pelayanan
3. Untuk Sterilisasi (MOW/MOP) Apakah sudah dijelaskan mengenai : a. Persyaratan MOW/MOP b. Persyaratan Rekanalisasi c. Keberhasilan Rekanalisasi
4. Bagi calon peserta IUD/Implan *) apakah sudah dijelaskan kapan jadual pencabutan IUD/Implan nya 5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *) apakah sudah dijelaskan tentang resiko Pencabutannya ?
6. Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, Apalah sudah ditanyakan kapan tanggal pencabutan yang seharusnya ?
Kalau Ya, kapan ?
7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ?
1. Pencabutan dini
(isi kotak jawaban dengan nomor
2. Pencabutan pada waktunya
jawaban sebelah kanan yang sesuai)
3. Pencabutan terlambat
CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN
Catatan seluruh tindakan yang dilakukan : A. Metode
B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :
Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan.
Tanggal, bulan dan tahun diberikan tindakan :
Yang Melaksanakan Tindakan,
Dokter/Bidan, *)
*) coret yang tidak perlu
Yang harus
diperhatikan dalam pengisian Informed
consent
1. Apabila terjadi perubahan penggunaan alat kontrasepsi yang dicabut dan yang
dipasang, maka kode tindakan yang ditulis adalah kode tindakan pemasangan alat kontrasepsi saja, karena informasi kode alat kontrasepsi sebelumnya sudah tertera pada kartu K/IV/KB/13
KARTU PESERTA KB (K/I/KB/13)
Adalah kartu yang dipergunakan sebagai tanda pengenal dan tanda bukti diri setiap peserta KB, diberikan terutama kepada peserta KB baru, oleh faskes KB (pemerintah/swasta) atau oleh praktik Dokter/Bidan Mandiri/jejaring Faskes KB lainnya, kartu ini juga dapat digunakan untuk mencari kembali kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) bagi pengunjung ulangan, kesertaan keluarga/PUS ber-KB dalam wilayah binaanya.
Apabila kartu peserta KB (K/I/KB/13) hilang atau rusak dan tidak dapat dimanfaatkan lagi, maka peserta KB yang bersangkutan dianjurkan untuk meminta ganti kartu peserta KB baru di faskes KB atau praktik Dokter/Bidan Mandiri/
Metode Kontrasepsi
K/I/KB/13
Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai
KARTU
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas
(Khusus Implan/IUD)
PESERTA KB DIPESAN
KEMBALI
KETERANGAN
Nama Peserta KB
Nama Suami/Istri
Tgl. Lahir/Umur Istri
Alamat Peserta KB
Tahapan KS
Status Peserta Jaminan
Peserta JKN :
Kesehatan Nasional (JKN)
Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima Bantuan Iuran
Bukan Peserta JKN
Nomor Seri Kartu
Nama Faskes KB
Nomor Kode Faskes KB
................... , ....................................... Penanggung jawab Faskes KB/
Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,
Halaman Depan
Halaman Belakang
YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGISIAN K/I/KB/13
1. peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)oleh jaringan/jejaring, yang akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/I/KB/13.
2. Dalam kartu peserta KB, wajib untuk mengisi status peserta jaminan kesehatan, karena informasi ini akan berkaitan dengan formulir F/II/KB sehingga apa bila informasi ini dilewati, akan berpengaruh terhadap data peserta KB JKN
3. Khusus untuk peserta KB hasil Pelayanan Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri, Peserta KB yang diberi K/I/KB/13 pada muka/halaman depan bagian ke 3 (nama dan Nomor kode faskes KB serta nomor seri Peserta KB tidak perlu diisi.