BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Halusinasi 1. Definisi Halusinasi - Asuhan Keperawatan Pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Halusinasi Pendengaran di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Halusinasi 1. Definisi Halusinasi Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan

  sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana pasien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata oleh pasien (Purba dkk,2011).

  Menurut Maramis (2005), halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu pengahayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksternal: persepsi palsu. Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsangan apapun.

  Berdasakan pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan (Dalami dkk, 2009).

2. Etiologi a.

  Faktor Predisposisi Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi meliputi :

  1. Faktor perkembangan Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan (Fitria, 2010).

  2. Faktor komunikasi dalam keluarga Beberapa komunikasi yang dapat mempengaruhi terjadinya halusinasi diantaranya adalah komunikasi peran ganda, tidak ada komunikasi, tidak ada kehangatan, komunikasi dengan emosi berlebihan, komunikasi tertutup dan orang tua yang membandingkan anak- anaknya, orang tua yang otoritas dan konflik orang tua (Fitria, 2010).

  3. Faktor sosial budaya Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan atau kerusuhan) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress (Purba dkk, 2011).

  4. Faktor psikologis Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien (Purba dkk, 2011).

  5. Faktor biologis Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realitas. Gejala yang mungkin muncul adalah hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri (Purba dkk, 2011).

  6. Faktor genetik Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot (Purba dkk, 2011).

  b.

  Faktor Presipitasi Faktor prepitasi yaitu stimulus yang dipresepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi terjadinya pencetus halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik (Fitria, 2010).

3. Tanda dan Gejala

  Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut :

  1. Bicara sendiri, senyum sendiri dan tertawa sendiri.

  2. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakkan mata yang cepat dan respon verbal yang lambat.

  3. Menarik diri dari orang lain, berusaha untuk menghindari orang lain dan tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata.

  4. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.

  5. Perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa detik.

  6. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori, sulit berhubungan dengan orang lain dan ekspresi wajah tegang.

  7. Mudah tersinggung, marah dan tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.

  8. Tremor, berkeringat, panik, curiga dan bermusuhan.

  9. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan, ketakutan dan tidak dapat mengurus diri.

  10. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

  4. Jenis-Jenis Halusinasi

  Menurut Stuart (2007), halusinasi terdiri dari tujuh jenis, yaitu : a.

  Pendengaran Klien mendengar suara/bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang nyata/lingkungan. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu yang kadang membahayakan. Seperti mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap, mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

  b.

  Penglihatan Klien melihat gambaran yang jelas/samar terhadap adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya. Seperti melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu, atau monster.

  c.

  Penghidu Klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata. Seperti membaui bau darah, urine, feses, dan terkadang bau-bau tersebut menyenangkan klien.

  d.

  Pengecapan Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. Seperti merasakan rasa seperti darah, urine, atau feses.

  e.

  Perabaan Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.

  Seperti mengatakan ada serangga di permukaan kulit dan merasa seperti tersengat listrik.

  f.

  Cenestetik Klien merasakan badannya bergerak dalam suatu ruangan atau anggota badannya bergerak.

  g.

  Viseral Perasaan tertentu timbul dalam tubuhnya.

5. Tahapan Halusinasi

  Tahapan, Karakteristik, dan Perilaku yang ditampilkan oleh klien yang mengalami gangguan halusinasi adalah sebagai berikut: TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN

  Tahap I

  ansietas,  Mengalami  Tersenyum, tertawa Memberi rasa nyaman kesepian, rasa bersalah sendiri. tingkat ansietas sedang dan ketakutan.

   Menggerakkan secara umum bibir tanpa suara.  Mencoba berfokus pada Halusinasi merupakan pikiran yang dapat

   Pergerakkan mata suatu kesenangan. menghilangkan ansietas. yang cepat.  Pikiran dan pengalaman  Respon verbal yang sensori masih ada dalam lambat. kontrol kesadarn (jika

   Diam dan kecemasan di kontrol). berkonsentrasi.

  Tahap II

  sensori  Pengalaman  Peningkatan Menyalahkan, tingkat menakutkan SSO,tanda-tanda kecemasan berat ansietas merasa  Mulai secara umum peningkatan denyut kehilangan kontrol. halusinasi jantung, pernafasan

   Merasa di lecehkan oleh menyebabkan rasa dan tekanan darah. pengalaman sensori antipati. tersebut.  Rentang perhatian menyempit.  Menarik diri dari orang lain.

   Konsentrasi dengan pengalaman  Non Psikotik. sensori.  Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.

  Tahap III

   Klien menyerah dan  Perintah halusinasi Mengontrol tingkat menerima pengalaman di taati. kecemasan berat sensorinya.

   Sulit berhubungan pengalaman sensori dengan orang lain.  Isi halusinasi menjadi tidak dapat di tolak antraktif.

   Rentang perhatian lagi. hanya beberapa

   Kesepian bila pengalaman sensori detik/menit. berakhir.

   Gejala sisa ansietas berat, berkeringat,  Psikotik. tremor, tidak mampu mengikuti perintah.

  Tahap IV

   Pengalaman sensori  Perilaku panik Menguasai tingkat menjadi ancaman. tinggi

   Potensial kecemasan panik untuk bunuh diri  Halusinasi dapat secara umum diatur berlangsung selama atau membunuh. dan di pengaruhi oleh beberapa jam atau hari

   Tindakan kekerasan waham. (jika tidak agitasi menarik diri diintervensi). atau ketakutan.  Psikotik.

   Tindakan mampu berespon terhadap perintah yang kompleks.

   Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.

6. Penatalaksanaan Medis Pada Halusinasi

  Penatalaksanaan klien skizofrenia adalah dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain, yaitu; a.

  Psikofarmokologis Obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia adalah obat-obatan anti-psikosis. Adapun kelompok umum yang digunakan adalah:

KELAS KIMIA NAMA GENERIK(DAGANG) DOSIS HARIAN

  Fenotiazin Asetofenazin (Tidal) Klopromazin (Thorazine) Flupenazine (Prolixine, Permiti) Mesoridazine (Serentil) Perfenazine (Trilafon) Proklorperazine (Compazine) Promazin (Sparine) Tiodazin (Mellaril) Trifluperazin (Stelazine) Triflupromazine (Vesprin)

  60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg 12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800 mg 2-40 mg 60-150 mg

  Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) Tiotiksen (Navane)

  75-600 mg 8-30 mg

  Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg Dibenzondiazepin Klozapin (Klorazil) 300-900 mg Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg

  Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg b.

  Terapi kejang listrik/electro compulsive therapy (ECT) c. Terapi Ktivitas Kelompok (TAK).

7. Proses Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Halusinasi

a. Pengkajian

  Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien, pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji meliputi:

  1. Faktor predisposisi Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress yang diperoleh baik dari klien maupun keluarganya.

  2. Perilaku Respon klien terhadap halusinasi. prilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda-tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi: isi halusinasi yang dialami oleh pasien, waktu dan frekuensi halusinasi, situasi pencetus halusinasi, dan respon pasien.

  3. Fisik Hal-hal yang perlu di kaji dalam pemeriksaan fisik meliputi: ADL, kebiasaan, riwayat kesehatan, riwayat skizofrenia dalam keluarga, dan fungsi sistem tubuh.

  4. Status emosi Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.

  5. Status intelektual Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman, dan kecap, isi pikir tidak realitas, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.

  6. Status sosial Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan (Purba dkk, 2011).

b. Analisa Data

  1. Data Subjektif a.

  Klien mengatakan mendengar sesuatu b.

  Klien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu. Seperti: menyuruhnya untuk memukul ibunya, menyuruhnya untuk tidak tidur.

  c.

  Mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap.

  2. Data Objektif a.

  Klien terlihat berbicara atau tertawa sendiri saat di kaji b.

  Bersikap seperti mendengarkan sesuatu c. Disorientasi d.

  Konsentrasi rendah e. Pikiran cepat berubah-ubah f. Kekacauan alur fikir g.

  Marah-marah tanpa sebab i. Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

  c. Rumusan Masalah Effect Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

  

  Care problem Halusinasi

  

  Causa Isolasi Sosial

   Harga Diri Rendah

  d. Perencanaan 1.

  Membantu pasien mengenali halusinasi Untuk membantu pasien mengenali halusinasi, perawat dapat melakukan dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi

  (apa yang didengar/dilihat), waktu terjadinya halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul.

2. Melatih pasien mengontrol halusinasi

  Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi, perawat dapat melatih pasien dengan empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut adalah: a.

  Menghardik halusinasi b.

  Bercakap-cakap dengan orang lain c. Melakukan aktivitas yang terjadwal d.

  Menggunakan obat secara teratur

  

Strategi pertemuan pada pasien halusinasi

No. Kemampuan Pasien dan Keluarga A Pasien Strategi pertemuan 1

  1 Mengidentifikasi jenis halusinasi

  2 Mengidentifikasi isi halusinasi

  3 Mengidentifikasi waktu halusinasi

  4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi

  5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

  6 Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

  7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

  8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menhgardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien.

  Strategi pertemuan 2

  1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

  2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap- cakap dengan orang lain

  3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

  Strategi pertemuan 3

  1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

  2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di rumah sakit

  3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

  Strategi pertemuan 4

  1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

  2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

  3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Asuhan Keperawatan Kasus FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 25 tahun Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ikut orang tua Alamat : Jl.AM.Said No.55 Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2013 No. Register : 05.24.92 Ruangan/Kamar : Sibual-buali Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid II.

   KELUHAN UTAMA :

  Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul ibunya dan yang menyuruh untuk tidak tidur di malam hari. Klien suka marah-marah tanpa sebab.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. penyebabnya Apa

  Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul ibunya dan yang menyuruhnya untuk tidak tidur di malam hari.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan dapat kembali baik.

  B. Quantity/quality 1. dirasakan Bagaimana

  Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat tetapi masih sering mendengar suara-suara

  2. dilihat Bagaimana Klien tampak lebih senang menyendiri dan suka termenung.

  C. Severity Klien merasa terganggu dengan kondisinya yang sekarang.

  D. Time Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

  ± 5 tahun lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi karena tidak teratur minum obat.

  B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien pernah melakukan pengobatan di psikiater.

  C. Pernah dirawat/dioperasi Klien tidak pernah di rawat di klinik kejiwaan.

  D. Lama dirawat Klien tidak pernah dirawat hanya menggunakan berobat jalan saja.

  E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

  Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien.

  B. Saudara kandung

  Klien adalah anak ke empat dari 6 bersaudara, dan Saudara kandung klien yaitu anak kedua ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien.

  C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan.

  D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.

  E. Anggota keluarga yang meninggal Anggota keluarga yang meninggal adalah ayah klien.

  F. Penyebab meninggal Ayah klien meninggal karena terjatuh dari kereta.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

  Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna karena tidak bekerja sehingga tidak bisa membantu ibunya.

B. Konsep diri

• Klien tidak merasakan ada yang kurang dari tubuhnya.

  Gambaran diri

• Ideal diri
• Harga diri

  Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan keluarganya.

  Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi karena telah gagal meraih cita-citanya.

• Peran diri
• Identitas Klien merupakan seorang laki-laki tamatan SD.
• Orang yang berarti
• Hubungan dengan keluarga Menurut klien hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis.
• Hubungan dengan orang lain
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

  Klien sebagai seorang laki-laki yang belum menikah dan sebagai anak.

  C.

   Keadaan emosional : Keadaan emosional klien tampak labil namun klien kooperatif.

  D.

   Hubungan sosial :

  Menurut klien orang yang paling berarti adalah orang tuanya terutama ibunya.

  Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosialisasi dengan orang lain kurang baik karena klien lebih banyak menyendiri.

  Karena kurangnya sosialisasi antara klien dengan teman-teman diruangan, menyebabkan klien hanya memiliki teman yang terbatas.

E. Spiritual

• Nilai dan keyakinan Klien menganut keyakinan agama Islam.
• Klien jarang mengikuti kegiatan ibadah kebaktian selama klien dirawat dirumah sakit jiwa.

  Kegiatan ibadah

VII. STATUS MENTAL a.

  Tingkat Kesadaran Klien sadar penuh (compos mentis), tidak mengalami disorientasi maupun bingung.

  b.

  Penampilan Klien berpakain rapi dan sesuai, kuku tidak terlalu panjang.

  c.

  Pembicaraan Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara agak lambat, menjawab pertanyaan dengan singkat.

  d.

  Alam Perasaan Klien tampak lesu dan tidak bersemangat.

  e.

  Afek Afek klien datar, klien sulit untuk merespon stimulus yang diberikan.

  f.

  Interaksi Selama Wawancara Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu.

  g.

  Persepsi Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang wujudnya tidak bisa dilihat oleh orang lain. Klien mengatakan sering di ajak berbicara oleh seorang wanita. Klien mengatakan suara tersebut cukup mengganggu dan muncul jika klien akan tidur. Klien biasanya tidak melakukan apapun jika suara tersebut di dengarnya.

  h.

  Proses Pikir Klien mampu nmenjawab pertanyaan yang di ajukan perawat. i.

  Isi Pikir Saat dilakukan wawancara klien tidak mengalami gangguan isi pikir. j.

  Waham Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar, terlihat dari mata klien yg suka melihat kesegala arah. k.

  Memori Klien memiliki daya ingat yang masih bagus.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

  Compos mentis (CM) B.

   Tanda-tanda vital

• : 120/80 mmhg

  : 37 c Suhu tubuh

• :

  Tekanan darah

• 20x/i

  80 x/i Nadi

• C.

  Pernafasan :

   Pemeriksaan Head to toe 1.

  Kepala dan Rambut Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala bersih. Penyebaran rambut merata dan tidak berbau.

  2. Wajah Struktur wajah klien oval dan tidak ada kelainan, dengan warna kulit terlihat putih pucat.

  3. Mata Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan dengan konjungtiva dan sclera normal.

  4. Hidung Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal, klien tidak memakai alat bantu hidung.

  5. Telinga Bentuk telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan, tetapi klien sering mendengar suara-suara yang orang lain tidak mendengarnya.

  6. Mulut dan Faring Keadaan bibir klien simetris, dan tidak ada kelainan, klien mampu membedakan rasa asin dan manis.

  7. Leher Posisi trachea klien simetris dan normal, suara klien normal dan tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.

  8. Integument Kulit klien terlihat bersih, akral klien hangat dan turgor kembali normal.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

  : 3 kali sehari

• Frekuensi makan/hari
• Nafsu/selera makan

  : tidak ada nyeri pada ulu hati

• Nyeri ulu hati
• Alergi : tidak memiliki riwayat alergi
• Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa):

• Mual dan muntah
• Waktu pemberian makan : pagi,siang,sore
• Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk
• Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan
• Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.

  : terlihat kotor

  : kadang keras dan kadang lembek

  : 1 x sehari

  IV. Pola Eliminasi 1. BAB

  Klien hanya beberapa kali saja mengikuti kegiatan ibadah selama dirawat di RSJ.

   Pola kegiatan/Aktivitas

  : kuku tidak terlihat panjang III.

  Klien makan tampak memisahkan diri

  II. Perawatan diri/personal hygiene

  : tidak ada mual dan muntah

  : nafsu makan klien baik

• Kebersihan tubuh : terlihat bersih

• Kebersihan gigi dan mulut

• Kebersihan kuku kaki dan tangan

• Uraian aktivitas pasien untuk mandi,makan,eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri,sebahagian, atau total: Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu.
• Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:

• Pola BAB

• Karakter feses
• Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan

  : siang hari

• BAB terakhir
• Diare : tidak mengalami diare
• Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2.

   BAK

  : 1-3 x sehari

• Pola BAK

  : tidak memakai kateter urine

• Kateter urine
• Nyeri/rasa terbakar/ : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK kesulitan BAK
• Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik V.

   Mekanisme koping

  Saat ada masalah klien hanya memendam masalah nya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapa pun.

  Analisa Data

  No. Data Masalah Keperawatan

  1. Ds: Klien mengatakan sering Halusinasi Pendengaran mendengar suara yang menyuruh nya untuk melakukan sesuatu. Seperti: menyuruhnya untuk memukul ibunya, menyuruhnya untuk tidak tidur. Do : - Bicara atau tertawa sendiri

  Marah-marah tanpa sebab

• Disorientasi -
• 2. Ds: Klien mengatakan ia lebih Harga Diri Rendah senang menyendiri karena ia tidak berguna tidak ada kerjaan.

  Konsentrasi rendah

  Do : - Tampak memisahkan diri Hanya berbicara dengan

• orang yang dianggapnya lembut

  Lebih banyak melamun

• Terlihat lesu
• 3. Ds : Klien mengatakan sering Perilaku Kekerasan marah-marah dan memukul ibunya.

  Do : -Tangan mengepal

• Postur tubuh kaku

  Masalah Keperawatan 1.

  Halusinasi pendengaran 2. Harga Diri Rendah 3. Perilaku Kekerasan.

  Diagnosa Keperawatan Prioritas 1.

  Halusinasi Pendengaran

  Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/ Tanggal

No.Dx Perencanaan Keperawatan

  19 Juni 2013 1.

  Halusinasi Pendengaran

  Tujuan dan Kriteria Hasil :

  Tujuan keperawatan: klien dapat mengontrol atau mengendalikan halusinasi yang dialaminya.

  

Kriteria hasil:

• Klien menunjukkan tanda_tanda percaya pada perawat
• Ekspresi wajah bersahabat.
• Menunjukkan rasa senang
• Ada kontak mata

  Rencana tindakan Rasional 1. Strategi Pertemuan 1

  Tingkah laku klien terkait halusinasi nya menunjukkan isi, waktu, frekuensi, serta situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi.

• Identifikasi jenis halusinasi
• Identifikasi isi halusinasi
• Identifikasi waktu halusinasi
• Identifikasi frekuensi halusinasi
• Identtifikasi situasi yang menimbulkan isi halusinasi
• Identifikasi respon pasien terhadap halusinasi
• Ajarkan pasien menghardik halusinasi nya
• Anjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien.

2. Strategi pertemuan 2

  Memantau kemajuan serta efektivitas pilihan yang dipilih dan

• Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
• Latih pasien

mengendalikan di latih bersama halusinasi dengan dengan klien.. cara bercakap-cakap dengan orang lain.

• Membantu klien

  Anjurkan pasien memasukkam dalam dalam jadwal kegiatan membangun harian pasien. hubungan social.

  3. Strategi pertemuan 3

• kegiatan harian dalam melakukan pasien. kegiatan.

  Membantu klien Evaluasi jadwal

• mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di rumah sakit.

  Latih pasien

• memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.

  Anjurkan pasien

  4. Strategi pertemuan 4

• kegiatan harian pemahaman pasien. dalam menyukseskan

  Memudahkan Evaluasi jadwal

• kesehatn tentang program penggunaan obat pengobatan yang secara teratur. optimal bagi - klien.

  Berikan pendidikan

  Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.

  Pelaksanaan Keperawatan Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Tanggal Dx

  Rabu/19 1.

  1.Strategi Pertemuan 1 S: Klien mengatakan Juni sering mengikuti

• 2013 halusinasi perintah yang di suruh suara-suara

  Mengidentifikasi jenis

• palsu tersebut.

  Mengidentifikasi isi halusinasi

  Mengidentifikasi waktu halusinasi

• O: Bicara seadanya,

  Mengidentifikasi frekuensi halusinasi bicara lambat, sering tersenyum,

• menimbulkan isi halusinasi & tertawa sendiri.

  Mengidenttifikasi situasi yang

• terhadap halusinasi

  Mengidentifikasi respon pasien

  A: Masalah teratasi

• sebagian

  Mengajarkan pasien menghardik halusinasi nya P: Intervensi di

• memasukkan cara menghardik lanjutkan. halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien.

  Menganjurkan pasien

  2.Strategi pertemuan 2 S: Klien mampu

• harian pasien menyebutkan cara mengontrol

  Mengevaluasi jadwal kegiatan

• halusinasi dengan cara halusinasi. bercakap-cakap dengan orang lain O: Bicara lambat, sering tersenyum

  Melatih pasien mengendalikan

• memasukkam dalam jadwal dan tertawa kegiatan harian pasien sendiri.

  Menganjurkan pasien

  A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan.

  3.Strategi pertemuan 3 S:Klien menyebutkan

• harian pasien cara ke tiga
• mengontrol

  Mengevaluasi jadwal kegiatan

  Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan halusinasi. kegiatan yang biasa dilakukan O: Ekspresi tenang di rumah sakit.

• memasukkan dalam jadwal sebagian kegiatan harian pasien.

  A: Masalah teratasi Menganjurkan pasien

  P: Intervensi di lanjutkan.

  4.Strategi pertemuan 4 S: Klien mengatakan

• sudah mampu

  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien mengontrol halusinasi. Memberikan pendidikan

• kesehatn tentang penggunaan obat secara teratur O: Klien tampak - tenang.

  Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.

  A: Masalah teratasi P: Intervensi di hentikan.

  

Evaluasi

  Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah dilakukan untuk klien halusinasi.

  1. Klien mau menerima perawat sebagai terapis di tandai dengan : a.

  Klien menerima perawat sebagai perawatnya.

  b.

  Klien mau menceritakan masalah yang dihadapinya kepada perawat.

  c.

  Klien mau bekerja sama dengan perawat ,setiap program yang perawat tawarkan di laksanakan oleh klien.

  2. Klien menyadari bahwa yang dialamainya tidak ada objeknya dan merupakan masalah yang harus diatasi ditandai dengan : a.

  Klien mengungkapkan isi halusinasinya yang dialaminya.

  b.

  Klien menjelaskan waktu dan frekuensi halusinasi yang dialaminya.

  c.

  Klien menjelaskan situasi yang mencetus halusinasi.

  d.

  Klien menjelaskan perasaanya ketika mengalami halusinasi.

  e.

  Klien menjelaskan bahwa ia akan berusaha mengatasi halusinasinya.

  3. Klien dapat mengontrol halusinasi di tandai dengan : A.

  Klien mampu memperagakan 4 cara mengontrol halusinasinya B. Klien menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi:

  1) Menghardik halusinasi. 2)

  Bercakap dengan orang lain disekitarnya jika halusinasinya timbul. 3)

  Menyusun jadwal kegiatan dari bangun tidur di pagi hari sampai mau tidur pada malam hari selama 7 hari dalam seminggu dan melaksanakan jadwal tersebut secara mandiri. 4) Mematuhi program pengobatan.