Hubungan Antara Profil Lipid Dengan Rasio Proinsulin Insulin Pada Individu Dengan Toleransi Glukosa Normal

40

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK
PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya, dr. Herlina Maria Sitorus adalah mahasiswa yang sedang
menjalani pendidikan dokter spesialis di Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.
Saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Antara Profil
Lipid Dengan

Rasio Proinsulin Insulin Pada Individu Dengan Toleransi

Glukosa Normal ”. Penelitian ini digunakan untuk melihat profil lipid dengan
rasio proinsulin insulin pada individu dengan toleransi glukosa normal. Saya
sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan
dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, kerahasiaannya tetap akan dijaga. Oleh sebab itu saya sangat

mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini dengan jujur dan
tanpa tekanan.
Setelah Bapak/Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas,
maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama

: _________________________________________

Tanda tangan : _________________________________________

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.

Peneliti,

(dr. Herlina Maria Sitorus )


Universitas Sumatera Utara

41

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Alamat

:

Umur


:

Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan*

No. telp/HP

:

tahun

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ”
Hubungan Antara Profil Lipid Dengan Rasio Proinsulin Insulin Pada Individu
Dengan Toleransi Glukosa Normal”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan
diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk
dapat digunakan seperlunya.


Medan,

*

2015
Saksi,

Yang memberi pernyataan,

(.......................................)

(.......................................)

Coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

42

DATA PASIEN

Tanggal

:

MR :

No. peserta :

Nama

:

1. Usia :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan terakhir

laki-laki

perempuan


:

Tidak sekolah/tidak lulus SD

Tamat SMA atau sederajat

Tamat SD atau sederajat

Perguruan tinggi

Tamat SMP atau sederajat
4. Pekerjaan
PNS/ABRI

Ibu rumah tangga

Pegawai Swasta/BUMN

Mahasiswa/tidak bekerja


Wiraswasta/Pedagang Dll (……………………….)
Pensiunan

5. Penyakit yang anda derita:
Diabetes Mellitus/sakit gula
Hipertensi/tekanan darah tinggi
Minum alkohol
Merokok
lain-lain

Universitas Sumatera Utara

43

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Glukosa
Puasa
Insulin Puasa
Cholesterol

Total
Cholesterol
LDL Direk
Cholesterol
HDL
Trigliserida

Universitas Sumatera Utara

44

Universitas Sumatera Utara

45

Data hasil pasien
nama jenis kelamin umur IMT
FSW
1 42.00 31.95
ASDB

1 32.00 25.95
DWB
1 32.00 27.24
MFZ
1 29.00 23.94
JML
1 33.00 35.74
IM
2 34.00 27.10
ALBT
1 31.00 28.00
IQLSK
1 32.00 25.95
EDS
1 37.00 26.10
LRTS
1 36.00 25.95
HAT
1 37.00 35.91
FP

1 32.00 23.98
FS
2 47.00 27.90
JL
2 52.00 29.10
LS
2 42.00 25.40
TS
2 43.00 24.50
ZA
1 54.00 24.60
RM
2 41.00 25.50
EL
2 53.00 23.28
DH
2 46.00 23.60
NZ
1 67.00 26.60
NL

2 68.00 27.64

lingkar perut
99.00
94.00
97.00
94.00
131.00
107.00
105.00
95.00
96.00
98.00
132.00
95.00
97.00
98.00
98.00
95.00
101.00
99.00
85.00
82.00
93.00
99.50

glukosa puasa insulin puasa
88.00
12.20
69.00
3.70
83.00
5.30
63.00
11.00
71.00
26.60
64.00
7.60
90.00
7.70
90.00
5.00
86.00
7.70
88.00
7.00
78.00
19.20
86.00
7.20
83.00
9.90
74.00
5.10
77.00
3.30
77.00
3.30
99.00
4.64
93.00
4.70
84.00
6.30
87.00
5.40
84.00
10.60
91.00
10.60

kol.total
215.00
172.00
214.00
153.00
142.00
211.00
181.00
233.00
196.00
242.00
174.00
216.00
174.00
175.00
173.00
266.00
216.00
253.00
236.00
202.00
178.00
193.00

LDL
156.00
113.00
147.00
102.00
93.00
156.00
113.00
165.00
140.00
191.00
118.00
151.00
127.00
101.00
104.00
191.00
156.00
171.00
162.00
121.00
131.00
133.00

HDL
39.00
56.00
47.00
40.00
30.00
42.00
54.00
40.00
33.00
37.00
50.00
51.00
47.00
55.00
57.00
57.00
41.00
49.00
56.00
55.00
34.00
41.00

TG
152.00
44.00
123.00
79.00
112.00
113.00
73.00
127.00
111.00
133.00
87.00
98.00
40.00
82.00
48.00
85.00
97.00
154.00
93.00
106.00
66.00
111.00

rasio kol/hdl
5.50
3.10
4.50
3.90
4.80
5.10
3.40
5.90
5.90
6.60
3.50
4.30
3.70
3.20
3.00
3.90
5.20
5.20
4.70
3.70
5.20
4.70

proinsulin
.70
.60
.60
.60
.80
.90
.70
.60
.90
1.10
5.00
.60
2.26
2.07
2.67
4.64
2.61
4.70
2.43
2.24
3.23
6.30

rasiopro/insulin
5.74
16.21
11.32
5.45
3.00
11.84
9.09
12.00
11.68
15.71
26.00
8.33
22.00
14.00
4.00
140.00
59.00
100.00
38.00
41.00
3.00
59.00

Universitas Sumatera Utara

46

Statistics

Jenis

Indeks

Kelami

Massa

Lingkar

a

Insulin

Kolesterol

Tubuh

Pinggang

Puasa

Puasa

total

n

Umur

Glukos

LDL

HDL

Rasio

Rasio

Kol.

Proinsulin/

Triglise

Total/H

Proins

rida

DL

ulin

Insulin

Valid
22

22

22

22

22

22

22

22

22

22

22

22

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

138.2

45.95

97.000

27.0877

99.5682

8.3655

200.6818

4.5000

2.1023

4.6000

1.5850

111.00

5.20

.60

Missin

22

0

g
Mean

41.818
1.41

82.045

2
Median

5

39.000
1.00

84.000
26.0250

97.5000

0
32.00

25.95

95.00a

77.00a

3.30a

45

0

136.5

47.00

97.500

199.0000

0

Mode
1

7.1000

727

174.00a

000

00

156.0

40.00

Deviati

.503

3.46263

9.4187

5.4920

1

3

88.712

30.162

11.64791

44

13.000

0

0

a

28.63

8.610

31.551

1.0113

1.7185

262

50

92

6

0

819.8

74.14

995.52
1.023

2.953

Std.
11.189

28.0167

32.61228

3.00

a

34.55937

on
Varian

125.20
.253

ce

11.990

135.674

1063.561

3

27

1

4

93.00

30.00

40.00

3.00

.60

57.00

154.00

6.60

6.30

Minimu
1

29.00

23.28

82.00

63.00

3.30

142.00

2

68.00

35.91

132.00

99.00

26.60

266.00

1194.350

3.00

m
Maxim

191.0

um

140.00

0

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Universitas Sumatera Utara

47

Descriptive Statistics
Maximu
N

Range

Minimum

m

Mean

Statistic

Statistic

Statistic

Statistic

Statistic

Std. Error

Std. Deviation

Variance

Statistic

Statistic

Jenis Kelamin

22

1

1

2

1.41

.107

.503

.253

Umur

22

39.00

29.00

68.00

41.8182

2.38560

11.18944

125.203

22

12.63

23.28

35.91

27.0877

.73824

3.46263

11.990

Lingkar Pinggang

22

50.00

82.00

132.00

99.5682

2.48334

11.64791

135.674

Glukosa Puasa

22

36.00

63.00

99.00

82.0455

2.00808

9.41871

88.712

Insulin Puasa

22

23.30

3.30

26.60

8.3655

1.17091

5.49203

30.162

Kolesterol total

22

124.00

142.00

266.00

200.6818

6.95296

32.61228

1063.561

LDL

22

98.00

93.00

191.00

138.2727

6.10449

28.63262

819.827

HDL

22

27.00

30.00

57.00

45.9545

1.83576

8.61050

74.141

Trigliserida

22

114.00

40.00

154.00

97.0000

6.72689

31.55192

995.524

22

3.60

3.00

6.60

4.5000

.21562

1.01136

1.023

22

5.70

.60

6.30

2.1023

.36639

1.71850

2.953

22

137.00

3.00

140.00

28.0167

7.36808

34.55937

1194.350

Indeks Massa
Tubuh

Rasio Kol.
Total/HDL
Proinsulin
Rasio
Proinsulin/Insulin
Valid N (listwise)

22

Universitas Sumatera Utara

48

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov
Statistic

df

a

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

Jenis Kelamin

.383

22

.000

.628

22

.000

Umur

.167

22

.115

.876

22

.010

Indeks Massa Tubuh

.214

22

.010

.822

22

.001

Lingkar Pinggang

.275

22

.000

.754

22

.000

Glukosa Puasa

.177

22

.072

.953

22

.367

Insulin Puasa

.230

22

.004

.769

22

.000

22

.200

*

.969

22

.684

.200

*

.960

22

.485

.200

*

.924

22

.094

.200

*

.974

22

.803

*

.961

22

.505

Kolesterol total
LDL
HDL
Trigliserida

.136
.096
.143
.080

22
22
22

Rasio Kol. Total/HDL

.133

22

.200

Proinsulin

.220

22

.007

.830

22

.002

Rasio Proinsulin/Insulin

.270

22

.000

.705

22

.000

*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction

Universitas Sumatera Utara

49

Correlations
Rasio
Proinsulin/Insulin
Spearman's
rho

Rasio
Proinsulin/Insulin

Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Kolesterol total
Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Kolesterol
total
*

1.000
.
22

.494
.019
22

*

1.000
.
22

.494
.019
22

Correlations
Rasio Proinsulin/Insulin
Spearman's rho

Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
LDL
Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

LDL

Rasio Proinsulin/Insulin

*

1.000
.
22

.466
.029
22

*

1.000
.
22

.466
.029
22

Correlations
Rasio
Proinsulin/Insulin
Spearman's
rho

Rasio
Proinsulin/Insulin

Trigliserida

Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

Trigliserida

1.000
.
22

.101
.655
22

.101
.655
22

1.000
.
22

Correlations
Rasio Proinsulin/Insulin
Spearman's rho

Rasio Proinsulin/Insulin

HDL

Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

HDL

1.000
.
22

.397
.067
22

.397
.067
22

1.000
.
22

Universitas Sumatera Utara

50

Correlations
Rasio
Proinsulin/Insulin
Spearman's rho

Rasio
Proinsulin/Insulin

Indeks Massa Tubuh

Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

Indeks
Massa
Tubuh

1.000
.
22

-.263
.237
22

-.263
.237
22

1.000
.
22

Correlations
Rasio
Proinsulin/Insulin
Spearman's rho

Rasio
Proinsulin/Insulin

Lingkar Pinggang

Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

Lingkar
Pinggang

1.000
.
22

-.012
.958
22

-.012
.958
22

1.000
.
22

Universitas Sumatera Utara

51

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

DATA PRIBADI
Nama

: dr. Herlina Maria sitorus

Tempat / Tgl. lahir

: Medan / 17 Mei 1976

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

NIP

: 19760517 200502 008

Pangkat/Gol.

: Penata Tingkat I/Golongan III d

Suami

: Edwin Situmorang SSTP.

Anak

: 1. Frans Michael Andrean Situmorang
2. Agnes Lolita Gabriella Situmorang

Alamat pekerjaan

: Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir
Jl.Dr.Hadrianus Sinaga,Pangururan Samosir

Alamat rumah

: Jl. Sei Batugingging Pasar 10 No.13,Medan
20121

Telepon selular

II.

: 085370871005

PENDIDIKAN
1. SD St.Antonius (1982 – 1988), Medan - Sumatera Utara
2. SMP Negeri 1 Medan (1988-1991), Medan - Sumatera Utara
3. SMA Negeri 1 Medan (1991-1994), Medan - Sumatera Utara
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1995-2002), Medan Sumatera Utara.
5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara (2011 - sekarang), Medan - Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara

52

III. RIWAYAT PEKERJAAN
-

Dokter PTT Kabupaten Toba-Samosir, Medan 2002 - 2005.

-

Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir,2005 s/d
sekarang

IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V.

KURSUS PENATARAN
1. Pelatihan ACLS Perki House Medan, 2015
2. Kursus USG PUSKI Ilmu Penyakit Dalam tahap I. Medan, 2014.

VI. KARYA ILMIAH
1.

Herlina Maria Sitorus, Zuhrial Zubir ; Lupus Nefritis .Conference Of
Indonesian Allergy And Immunology Association , Hotel Melia

,Yogyakarta , 2013.
2.

Herlina Maria Sitorus, Dairion Gatot ; Tahalassemia

Major

Pertemuan Ilmiah Tahunan, Perhimpunan Ahli Hematologi dan
Onkologi Medik Indonesia (PERHOMPEDIN), Bandung , 2014.

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1.

Peserta Simposium Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam, Fokus pada Infeksi . Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT)

XIII dan Infection Update V Departemen Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran USU. Medan, 09-10 Juni 2012.
2.

Peserta Simposium dan Poster Ilmiah Conference Of Indonesian
Allergy And Immunology Association, Hotel Melia ,Yogyakarta , 2013.

Universitas Sumatera Utara

53

3.

Panitia Gastroentero Hepatology Update XII, Management
Gastroentero Hepatology Disease for Better Quality of Life . Medan

Oktober 2013
4.

Peserta Symposium dan Poster Ilmiah, Tahalassemia Major
Pertemuan Ilmiah Tahunan, Perhimpunan Ahli Hematologi dan
Onkologi Medik Indonesia (PERHOMPEDIN), Bandung , 2014.

5.

Panitia The Metabolic Endocrine Diseases and its Analysis (MEDANI). Medan Februari 2014

6.

Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan XV dan Pertemuan Ilmiah
Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU. Medan 20-22 Juni 2014.

7.

Panitia Gastroentero Hepatology Update XII, Management
Gastroentero Hepatology Disease for Better Quality of Life. Medan

25-27 September 2014.
8.

Panitia The Metabolic Endocrine Diseases and its Analysis (MEDANII). Medan 6-7 Februari 2015

Universitas Sumatera Utara