LAPORAN HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESE (1)
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
(SMALB)
JENIS KEKHUSUSAN
………......................................
Nama Peserta Didik :
NISN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
1
RAPOR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA (SMALB)
JENIS KEKHUSUSAN
.........................................
Nama Sekolah
: ……………………………………………………
NIS/NSS/NDS
: ……………………………………………………
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Kelurahan
: ……………………………………………………
Kecamatan
: …………………………………………………..
Kota/Kabupaten
: …………………………………………………..
Provinsi
: ……………………………………………………
Website
: ……………………………………………………
E-mail
: ……………………………………………………
2
PETUNJUK PENGISIAN
Rapor merupakan ringkasan hasil penilaian terhadap seluruh aktivitas
pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam kurun waktu tertentu.
Rapor dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan mengikuti
seluruh program pembelajaran di Sekolah Menengah Atas tersebut. Berikut
ini petunjuk untuk mengisi rapor:
1. Identitas Sekolah diisi dengan data yang sesuai dengan keberadaan
Sekolah Menengah Atas Luar Biasa;
2. Keterangan tentang diri Peserta didik diisi lengkap;
3. Rapor harus dilengkapi dengan pas foto berwarna (3 x 4) dan
pengisiannya dilakukan oleh Wali Kelas;
4. Deskripsi sikap spiritual diambil dari hasil observasi terutama pada mata
pelajaran Pendidikan Agama dan Budi pekerti, dan didukung oleh
penilaian guru mata pelajaran lainnya;
5. Deskripsi sikap sosial diambil dari hasil observasi terutama pada mata
pelajaran PPKn dan didukung oleh penilaian guru mata pelajaran lainnya;
6. Deskripsi pada kompetensi sikap ditulis dengan kalimat positif
(memotivasi) untuk butir-butir nilai sikap yang sangat baik dan/ atau
kurang baik;
7. Capaian peserta didik dalam kompetensi pengetahuan dan kompetensi
keterampilan ditulis dalam bentuk angka pada skala 0- 100 dan deskripsi
singkat yang tertinggi dan perlu peningkatan untuk masing-masing mata
pelajaran;
8. Deskripsi pada kompetensi pengetahuan dan kompetensi keterampilan
ditulis dengan kalimat positif meliputi capaian tertinggi dan terendah
yang diperoleh peserta didik;
9. Matapelajaran Pilihan peminatan disesuaikan dengan pilihan minat
peserta didik;
10. Matapelajaran pilihan kemandirian diisi maksimal 2 matapelajaran pilihan
peserta didik yang tersedia dalam struktur kurikulum kelompok
kemandirian;
11. Laporan Ekstrakurikuler diisi dengan nama dan nilai berdasarkan kegiatan
ekstrakurikuler yang diikuti oleh peserta didik;
12. Saran–saran wali kelas diisi dengan hal-hal yang perlu mendapatkan
perhatian peserta didik;
13. Prestasi diisi dengan prestasi yang dicapai oleh peserta didik dalam
bidang akademik dan non akademik pada kegiatan yang berkaitan
dengan sekolah;
14. Ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran peserta didik
karena sakit, izin, atau tanpa keterangan selama satu semester.
15. Tanggapan orang tua/wali adalah tanggapan atas pencapaian hasil
belajar peserta didik.
16. Keterangan pindah keluar sekolah diisi dengan alasan kepindahan.
Sedangkan pindah masuk diisi dengan sekolah asal.
3
KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK
1.
Nama Peserta Didik (Lengkap) : ………………………………………………
2.
Nomor Induk
: .............................................
3.
Tempat Tanggal Lahir
: .............................................
4.
Jenis Kelamin
: .............................................
5.
Jenis Kekhususan
: .............................................
6.
Agama
: .............................................
7.
Status dalam Keluarga
: .............................................
8.
Anak ke
: .............dari ..........................
9.
Alamat Peserta Didik
: .............................................
10. Nomor Telepon Rumah
: .............................................
11. Sekolah Asal
: .............................................
12. Diterima di sekolah ini
Di kelas
: ............................................
Pada tanggal
: ............................................
13. Nama Orang Tua
a. Ayah
: .............................................
b. Ibu
: .............................................
Alamat Orang Tua
: ............................................
Nomor Telepon Rumah
: .............................................
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
: .............................................
b. Ibu
: .............................................
15. Nama Wali Peserta Didik
: .............................................
16. Alamat Wali Peserta Didik
: .............................................
17. Nomor Telpon Rumah
: .............................................
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................
Pas Foto
....................,.........................
Kepala Sekolah,
3 x 4 cm
4
Nama Sekolah
..............................................
NIP
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
5
: ...............................
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
6
Keterampilan
Angka
Huruf
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
7
Pengetahua
n
4
Matematika
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
8
n
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
9
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
10
Keterampila
n
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
…….
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
11
No
Jenis Prestasi
Keterangan
2.
3.
E.
F.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
Catatan Wali Kelas
G. Tanggapan Orang tua/Wali
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
Nama Sekolah
.......................................
NIP.
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
12
: ...............................
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
13
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Keterampilan
Angka
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Ranah
Deskripsi
14
Huruf
Pelajaran
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
15
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
16
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
17
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
…
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
18
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
……
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
19
No
Jenis Prestasi
Keterangan
2.
3.
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
20
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
.......................................
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas
: ……… (……………………………………)
Tinggal di kelas
: ……… (……………………………………)
…………………,…………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………
NIP
21
Nama Sekolah
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
: ...............................
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
22
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
……………………………………
…
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
23
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
24
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
25
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
26
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
27
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
……
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
3.
28
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
Nama Sekolah
.......................................
NIP.
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
29
: ...............................
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
30
Huruf
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Keterampilan
Angka
Kelompok A (Wajib)
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
31
Huruf
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
32
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
33
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
Keterampila
n
34
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
35
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
Keterampila
n
C.
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
3.
36
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
37
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
.......................................
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas
: ……… (……………………………………)
Tinggal di kelas
: ……… (……………………………………)
…………………,…………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………
NIP
38
Nama Sekolah
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
: ...............................
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
39
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
40
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
41
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
42
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
43
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
44
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
…….
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
3.
45
E.
F.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
Catatan Wali Kelas
G. Tanggapan Orang tua/Wali
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
Nama Sekolah
.......................................
NIP.
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
46
: ...............................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
47
Huruf
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Keterampilan
Angka
Kelompok A (Wajib)
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
48
Huruf
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
49
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
50
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
Keterampila
n
51
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
52
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
……
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
53
No
Jenis Prestasi
Keterangan
3.
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
54
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
.......................................
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Lulus
: ……… (……………………………………)
Tinggal di kelas
: ……… (……………………………………)
………………………,…………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………
NIP
55
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : _______________________________
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
Ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar
atau Atas
Permintaan (Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : __________________
56
NO
.
MASUK
1
Nama Peserta didik
_________________
_______, _________
2
Nomor Induk
_________________
Kepala Sekolah,
3
Nama Sekolah
_________________
4
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
5
Tahun Pelajaran
_________________
1
Nama Peserta didik
_________________
2
Nomor Induk
_________________
3
Nama Sekolah
_________________
4
Masuk di Sekolah ini:
NIP
_______,__________
Kepala Sekolah,
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
5
Tahun Pelajaran
_________________
NIP
1
Nama Peserta didik
_________________
__________, _____
2
Nomor Induk
_________________
Kepala Sekolah,
3
Nama Sekolah
_________________
4
Masuk di Sekolah ini:
5
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
Tahun Pelajaran
_________________
57
NIP.
CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
Nama Peserta didik
:
……………………………………………….
Nama Sekolah
:
……………………………………………….
Nomor Induk
:
……………………………………………….
No.
1
Prestasi yang
Pernah
Dicapai
Kurikuler
Keterangan
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
..........
...............................................................................
..........
2
Ekstra
Kurikuler
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
.....................................................................................
....
.....................................................................................
....
3
Catatan
Khusus
Lainnya
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
.....................................................................................
....
.....................................................................................
....
58
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
(SMALB)
JENIS KEKHUSUSAN
………......................................
Nama Peserta Didik :
NISN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
1
RAPOR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA (SMALB)
JENIS KEKHUSUSAN
.........................................
Nama Sekolah
: ……………………………………………………
NIS/NSS/NDS
: ……………………………………………………
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Kelurahan
: ……………………………………………………
Kecamatan
: …………………………………………………..
Kota/Kabupaten
: …………………………………………………..
Provinsi
: ……………………………………………………
Website
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
2
PETUNJUK PENGISIAN
Rapor merupakan ringkasan hasil penilaian terhadap seluruh aktivitas
pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam kurun waktu tertentu.
Rapor dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan mengikuti
seluruh program pembelajaran di Sekolah Menengah Atas tersebut. Berikut
ini petunjuk untuk mengisi rapor:
1. Identitas Sekolah diisi dengan data yang sesuai dengan keberadaan
Sekolah Menengah Atas Luar Biasa;
2. Keterangan tentang diri Peserta didik diisi lengkap;
3. Rapor harus dilengkapi dengan pas foto berwarna (3 x 4) dan
pengisiannya dilakukan oleh Wali Kelas;
4. Deskripsi sikap spiritual diambil dari hasil observasi terutama pada mata
pelajaran Pendidikan Agama dan Budi pekerti, dan didukung oleh
penilaian guru mata pelajaran lainnya;
5. Deskripsi sikap sosial diambil dari hasil observasi terutama pada mata
pelajaran PPKn dan didukung oleh penilaian guru mata pelajaran lainnya;
6. Deskripsi pada kompetensi sikap ditulis dengan kalimat positif
(memotivasi) untuk butir-butir nilai sikap yang sangat baik dan/ atau
kurang baik;
7. Capaian peserta didik dalam kompetensi pengetahuan dan kompetensi
keterampilan ditulis dalam bentuk angka pada skala 0- 100 dan deskripsi
singkat yang tertinggi dan perlu peningkatan untuk masing-masing mata
pelajaran;
8. Deskripsi pada kompetensi pengetahuan dan kompetensi keterampilan
ditulis dengan kalimat positif meliputi capaian tertinggi dan terendah
yang diperoleh peserta didik;
9. Matapelajaran Pilihan peminatan disesuaikan dengan pilihan minat
peserta didik;
10. Matapelajaran pilihan kemandirian diisi maksimal 2 matapelajaran pilihan
peserta didik yang tersedia dalam struktur kurikulum kelompok
kemandirian;
11. Laporan Ekstrakurikuler diisi dengan nama dan nilai berdasarkan kegiatan
ekstrakurikuler yang diikuti oleh peserta didik;
12. Saran–saran wali kelas diisi dengan hal-hal yang perlu mendapatkan
perhatian peserta didik;
13. Prestasi diisi dengan prestasi yang dicapai oleh peserta didik dalam
bidang akademik dan non akademik pada kegiatan yang berkaitan
dengan sekolah;
14. Ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran peserta didik
karena sakit, izin, atau tanpa keterangan selama satu semester.
15. Tanggapan orang tua/wali adalah tanggapan atas pencapaian hasil
belajar peserta didik.
16. Keterangan pindah keluar sekolah diisi dengan alasan kepindahan.
Sedangkan pindah masuk diisi dengan sekolah asal.
3
KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK
1.
Nama Peserta Didik (Lengkap) : ………………………………………………
2.
Nomor Induk
: .............................................
3.
Tempat Tanggal Lahir
: .............................................
4.
Jenis Kelamin
: .............................................
5.
Jenis Kekhususan
: .............................................
6.
Agama
: .............................................
7.
Status dalam Keluarga
: .............................................
8.
Anak ke
: .............dari ..........................
9.
Alamat Peserta Didik
: .............................................
10. Nomor Telepon Rumah
: .............................................
11. Sekolah Asal
: .............................................
12. Diterima di sekolah ini
Di kelas
: ............................................
Pada tanggal
: ............................................
13. Nama Orang Tua
a. Ayah
: .............................................
b. Ibu
: .............................................
Alamat Orang Tua
: ............................................
Nomor Telepon Rumah
: .............................................
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
: .............................................
b. Ibu
: .............................................
15. Nama Wali Peserta Didik
: .............................................
16. Alamat Wali Peserta Didik
: .............................................
17. Nomor Telpon Rumah
: .............................................
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................
Pas Foto
....................,.........................
Kepala Sekolah,
3 x 4 cm
4
Nama Sekolah
..............................................
NIP
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
5
: ...............................
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
6
Keterampilan
Angka
Huruf
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
7
Pengetahua
n
4
Matematika
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
8
n
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
9
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
10
Keterampila
n
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
…….
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
11
No
Jenis Prestasi
Keterangan
2.
3.
E.
F.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
Catatan Wali Kelas
G. Tanggapan Orang tua/Wali
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
Nama Sekolah
.......................................
NIP.
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
12
: ...............................
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
13
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Keterampilan
Angka
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Ranah
Deskripsi
14
Huruf
Pelajaran
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
15
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
16
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
17
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
…
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
18
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
……
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
19
No
Jenis Prestasi
Keterangan
2.
3.
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
20
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
.......................................
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas
: ……… (……………………………………)
Tinggal di kelas
: ……… (……………………………………)
…………………,…………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………
NIP
21
Nama Sekolah
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
: ...............................
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
22
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
……………………………………
…
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
23
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
24
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
25
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
26
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
27
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
……
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
3.
28
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
Nama Sekolah
.......................................
NIP.
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
29
: ...............................
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
30
Huruf
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Keterampilan
Angka
Kelompok A (Wajib)
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
31
Huruf
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
32
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
33
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
Keterampila
n
34
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
35
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
Keterampila
n
C.
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
3.
36
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
37
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
.......................................
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas
: ……… (……………………………………)
Tinggal di kelas
: ……… (……………………………………)
…………………,…………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………
NIP
38
Nama Sekolah
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
: ...............................
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
39
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
40
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
41
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
42
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
43
Keterampila
n
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
44
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
…….
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
3.
45
E.
F.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
Catatan Wali Kelas
G. Tanggapan Orang tua/Wali
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
Nama Sekolah
.......................................
NIP.
: ................................ Kelas
: ...............................
Alamat
: ................................ Semester
Nama
: ................................ Tahun Pelajaran
: ...............................
Nomor Induk/NISN : ................................
46
: ...............................
Capaian Hasil Belajar
A.
Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Kelompok A (Wajib)
1
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
47
Huruf
Keterampilan
Angka
Huruf
No
Pengetahuan
Mata Pelajaran
Angka
Huruf
Keterampilan
Angka
Kelompok A (Wajib)
2
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Matematika
5
Sejarah Indonesia
6
Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
2
Pendidikan Jasmani, Olah
Raga, dan Kesehatan
3
Prakarya
4
Muatan Lokal Bahasa dan
Sastra Sunda/Cirebonan
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
1
…………………………………
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
1
…………………………………
2
…………………………………
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
1
…………………………………
Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No
Mata
Pelajaran
Ranah
Deskripsi
Kelompok A (Wajib)
48
Huruf
Pengetahua
n
1
Pendidikan
Agama dan
Budi Pekerti
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegara
an
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Bahasa
Indonesia
Keterampila
n
4
Matematika
Pengetahua
n
49
Keterampila
n
Pengetahua
n
5
Sejarah
Indonesia
Keterampila
n
Pengetahua
n
6
Bahasa Inggris
Keterampila
n
Kelompok B (Wajib)
1
Seni Budaya
Pengetahua
n
50
Keterampila
n
Pengetahua
n
2
Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampila
n
Pengetahua
n
3
Prakarya dan
Kewirausahaan
Keterampila
n
4
Muatan lokal
Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebona
n
Pengetahua
n
Keterampila
n
51
Kelompok C (Pilihan Peminatan)
Pengetahua
n
1
…………………
……
Keterampila
n
Kelompok D (Pilihan Kemandirian)
Pengetahua
n
1
…………………
….
Keterampila
n
2
…………………
……
Pengetahua
n
Keterampila
n
52
Kelompok E (Program Kebutuhan Khusus)
Pengetahua
n
1.
Program
Kebutuhan
Khusus
…………………
……
C.
Keterampila
n
Ekstrakurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler
D.
1.
Pendidikan Kepramukaan
2.
...............................
3.
...............................
Keterangan
Prestasi
No
Jenis Prestasi
Keterangan
1.
2.
53
No
Jenis Prestasi
Keterangan
3.
E.
Ketidakhadiran
Sakit
:
...... hari
Izin
:
...... hari
Tanpa
Keterangan
:
...... hari
F.
Catatan Wali Kelas
G.
Tanggapan Orang tua/Wali
54
Mengetahui:
2015
Orang Tua/Wali,
......................., ..............
Wali Kelas,
.......................................
.......................................
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Lulus
: ……… (……………………………………)
Tinggal di kelas
: ……… (……………………………………)
………………………,…………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………
NIP
55
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : _______________________________
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
Ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar
atau Atas
Permintaan (Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : __________________
56
NO
.
MASUK
1
Nama Peserta didik
_________________
_______, _________
2
Nomor Induk
_________________
Kepala Sekolah,
3
Nama Sekolah
_________________
4
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
5
Tahun Pelajaran
_________________
1
Nama Peserta didik
_________________
2
Nomor Induk
_________________
3
Nama Sekolah
_________________
4
Masuk di Sekolah ini:
NIP
_______,__________
Kepala Sekolah,
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
5
Tahun Pelajaran
_________________
NIP
1
Nama Peserta didik
_________________
__________, _____
2
Nomor Induk
_________________
Kepala Sekolah,
3
Nama Sekolah
_________________
4
Masuk di Sekolah ini:
5
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
Tahun Pelajaran
_________________
57
NIP.
CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
Nama Peserta didik
:
……………………………………………….
Nama Sekolah
:
……………………………………………….
Nomor Induk
:
……………………………………………….
No.
1
Prestasi yang
Pernah
Dicapai
Kurikuler
Keterangan
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
..........
...............................................................................
..........
2
Ekstra
Kurikuler
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
.....................................................................................
....
.....................................................................................
....
3
Catatan
Khusus
Lainnya
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
...............................................................................
.............
.....................................................................................
....
.....................................................................................
....
58