BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Vaginosis Bakterial 2.1.1. Definisi - Profil Skor Nugent Berdasarkan Pewarnaan Gram pada Pasien Vaginosis Bakterial di RSUP Haji Adam Malik Medan

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Vaginosis Bakterial

2.1.1. Definisi

Vaginosis bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian

Lactobacillus sp ., penghasil hidrogen peroksidase (H O ), yang merupakan flora

normal pada vagina dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi (seperti :

Bacteriodes sp., Mobilluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma 1-6

hominis. Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama timbulnya sekret

3 vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif.

Lactobacillus sp,. merupakan mikroorganisme yang mendominasi pada

wanita dengan sekret vagina normal. Mikroorganisme tersebut berperan dalam membantu pertahanan lingkungan vagina terhadap patogen dengan menjaga keasaman pH vagina dan produksi hidrogen peroksida (H

2 O 2 ) sebagai

4 antimokroba.

Penyebab vaginosis bakterial bukan mikroorganisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan vaginosis bakterial yaitu : Gardnerella

. 1,18 vaginalis, Bacteroides sp., Mobilluncus sp., Mycoplasma hominis. Vaginosis

bakterial ditandai oleh perubahan flora saluran genital, dominasi Lactobacillus, digantikan oleh berbagai jenis mikroorganisme Gram positif maupun Gram negatif seperti Gardnerella vaginalis, Mobilluncus sp., Bacteriodes sp., dan

Mycoplasma sp. Lactobacillus memproduksi H

2 O 2 yang mempertahankan pH

vagina dalam keadaan asam sehingga mencegah berkembangnya bakteri-bakteri

6 lain, dengan terjadinya pergeseran dominasi flora di vagina. Perubahan mikrobiologis ini menyebabkan perubahan biokimia berupa peningkatan pH vagina, produksi uap amin dan peningkatan kadar endotoksin, enzim sialidase

1,3 serta glikosidase bakteri yang ditemukan pada cairan vagina.

2.1.2. Sejarah

Sekitar 1 abad yang lalu, Doderlein menemukan basil nonmotil yang merupakan flora normal vagina wanita. Kuman tersebut dinamai Doderlein

bacillus, yang akhirnya dikenal sebagai Lactobacillus. Tahun 1819 Menge dan

Kronig mengisolasi mikroorganisme fakultatif serta obligata anaerob dari vagina.

Studi ini mengawali pendapat bahwa flora normal vagina terdiri dari beberapa

2 mikroorganisme dengan Lactobacillus sebagai flora normal yang dominan.

Tahun 1913 Curtis mengungkapkan 3 hal penting bahwa sekret berasal dari vagina bukan uterus, sekret vagina berwarna keputihan dan tidak mempunyai

Doderlein bacillus dominan dan terdapat bakteri anaerob di vagina, terutama

2 bakteri batang anaerob.

Tahun 1950 Weaver melaporkan suatu hubungan antara tidak adanya

Lactobacillus, keberadaan spesies anaerob dan vaginitis non spesifik. Weaver

2 berkesimpulan tidak ada mikroorganisme tunggal yang menyebabkan gejala ini.

Tahun 1955, Gardner dan Dukes menemukan hubungan G. vaginalis dan vaginitis non spesifik, ini membukt ikan G. vaginalis sebagai penyebab vaginosis non spesifik. Namun karena mereka gagal menemukan hubungan bakteri anaerob lain dan VB, selama lebih dari 25 tahun para tenaga kesehatan cenderung mengabaikan potensi mikroorganisme lain selain G. vaginalis dalam

2 menyebabkan VB.

2.1.3. Epidemiologi

VB merupakan infeksi vagina yang paling sering pada wanita aktif melakukan hubungan seksual. Penyakit ini dialami pada 15% wanita yang mendatangi klinik ginekologi, 10-25% wanita hamil dan 33-37% wanita yang

mendatangi klinik infeksi menular seksual.

Prevalensi VB berkisar antara 10-30% pada populasi yang berbeda diseluruh dunia. Di Indonesia, Krisnadi pada penelitiannya tahun 2000 di

10 Bandung, mendapatkan prevalensi vaginosis bakterial sebesar 14,7%,

11 Wedagama dkk. tahun 2000 di Denpasar, mendapatkan 27,27%. Pada penelitian

Effendi tahun 2004 di RSU dr. Pirngadi Medan dengan menggunakan kriteria Amsel, dijumpai prevalensi VB sebesar 25,7%, dan dengan menggunakan skor

12 Nugent pada pewarnaan Gram dijumpai sebesar 28,7%. Sulistyowati dkk.

melakukan penelitian secara retrospektif berdasarkan catatan medik pasien VB yang berobat di sub bagian IMS poliklinik kulit dan kelamin RSUD dr. Moewardi

13 Surakarta periode Januari-Desember 2011. Pada penelitian ini diketahui bahwa

jumlah VB sebanyak 56,25%, dengan distribusi pasien VB berdasarkan kelompok umur terbanyak adalah 25-44 tahun sebanyak 43,75%, 15-24 tahun sebanyak 31,25%. Status pernikahan terbanyak adalah menikah sebanyak 81,25%, belum menikah 12,5%, janda orang 5,25%. Faktor resiko terbanyak pasien VB adalah

douching vagina sebanyak 87,5%, 12,5% menggunakan Intra Uterine Device

(IUD). Keluhan utama terbanyak adalah keluarnya duh tubuh vagina yang disertai dengan gatal sebanyak 12 orang (75%), terdapat juga keluhan perih pada 2 orang (12,5%), dan tanpa keluhan pada 2 orang (12,5%). Keluhan utama terbanyak adalah lebih dari 14 hari sebanyak 8 orang (50%). Duh tubuh vagina terbanyak adalah mukous sebanyak 14 orang (87,5%). Diagnosis penyerta terbanyak adalah kandidiasis vulvovaginalis sebanyak 5 orang (31,25%).), 5 orang (31,25%) VB dengan KVV, 1 orang (6,25%) dengan KA, dan 1 orang (6,25%) dengan servisitis

13 GO.

2.1.4. Etiologi

Penyebab VB belum diketahui dengan pasti, namun secara epidemiologi

18,19

dihubungkan dengan aktifitas seksual. Ekosistem vagina normal sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan pada vagina wanita usia produktif, tetapi bisa juga terdapat bakteri-bakteri lain seperti bakteri

20 aerob dan anaerob.

Pada saat terjadi VB, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri, dimana pada keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah. Ada

1,2 beberapa bakteri vagina yang berhubungan dengan VB.

Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif, pleomorfik, nonmotil dan tidak berkapsul, terdapat > 90% pada wanita vaginosis bakterial.

Gardnerella vaginalis dipercaya berinteraksi dengan bakteri anaerob dan

2 Mobilluncus hominis dan menyebabkan VB.

Bakteri anaerob, Bacteroides sp. diisolasi sebanyak 76% dan

Peptostrepcoccus sebanyak 36% pada wanita dengan VB, pada wanita normal,

kedua tipe anaerob jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob ini dihubungkan

2 dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina.

Mobilluncus sp. , merupakan bakteri batang anaerob lengkung yang bersama

1-3

bakteri lain ditemukan pada VB. Mobilluncus hominis , merupakan agen etiologi VB bersama-sama dengan Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob.

Konsentrasinya meningkat pada wanita dengan VB 100-1000 kali daripada wanita

21 normal.

2.1.5. Faktor Risiko

Vaginosis bakterial dapat terjadi pada seksual aktif, namun dapat juga

2,9

terjadi pada orang yang tidak seksual aktif. Studi kohort longitudinal memberikan bukti bahwa yang mempunyai pasangan seksual baru maupun mempunyai pasangan seksual banyak dan aktif menunjukkan peningkatan insiden

2 VB. Pada wanita yang frekuensi seksualnya meningkat, menunjukkan perubahan

pH pada lingkungan vagina selama dan setelah berhubungan seksual yang menyebabkan perubahan flora normal vagina. Bakteri patogen mendominasi flora vagina normal dengan menurunkan konsentrasi Lactobacillus yang menyebabkan

2,9 pertumbuhan bakteri anaerob.

Pemasangan IUD dengan adanya manipulasi secara langsung terhadap saluran maupun organ reproduksi mulai dari vagina, endometrium dan uterus dan juga terdapatnya benda asing didalam uterus akan menyebabkan reaksi inflamasi dan menggangu fisiologi organ reproduksi. Ketidakseimbangan hormon yang terjadi dengan pemasangan alat, serta tehnik, cara dan lama pemasangan adalah

2,9 sangat berisiko dan dapat menggangu flora normal vagina.

Studi kohort terbaru dari 182 wanita menunjukkan bahwa terjadinya VB tidak hanya berhubungan dengan pasangan seksual dan penurunan Lactobacillus penghasil H2O2, tetapi juga berhubungan dengan penggunaan douching pada vagina. Pemakaian douching vagina yang merupakan produk untuk menjaga kebersihan wanita bisa menyebabkan terjadinya vaginosis bakterial. Douching

2 dapat mempengaruhi keseimbangan lingkungan vagina. Merokok dikatakan berhubungan dengan terjadinya vaginosis bakterial. Berdasarkan penelitian Moris dkk di London dan Swedia, merokok berhubungan pada vaginosis bakterial. Namun hasil penelitian – penelitian ini sangat terbatas.

Pada penelitian ini, merokok kemungkinan menekan infeksi sistem imun, tetapi

9 dikatakan pada penelitian ini merokok merupakan kebiasaan yang tidak sehat.

Di Amerika dan Inggris, kelompok ras hitam memiliki prevalensi yang tinggi terhadap vaginosis bakterial. Kelompok ini dilaporkan juga memiliki angka prevalensi tertinggi dibanding kelompok ras putih untuk penyakit seksual lainnya,

9 seperti gonore, dan infeksi klamidia.

2.1.6. Patogenesis

4 Patogenesis terjadinya masih belum sepenuhnya diketahui. Kebanyakan

studi mempelajari patogenesis VB memfokuskan perhatian pada perubahan yang

terjadi pada ekosistem mikrobial vagina. Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus dengan flora campuran yang terdiri

2,3,4 dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan Mobilluncus hominis.

Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H

2 O 2 yang

bersifat toksik dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang

2,3 merupakan bagian dari sistem antibakteria H O -halide-peroxidase.

2 Flora normal vagina yang didominasi oleh Lactobacillus memilik pH < 4,5 yang disebabkan produksi asam laktat, pada VB, pH > 4,5 akibat dominasi G.

22 vaginalis dan bakteri anaerob. Pada Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob

dapat terjadi simbiosis, dimana Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino yang akan diubah oleh bakteri anaerob menjadi senyawa amin yang akan menaikkan pH yang merupakan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan

23 Gardnerella vaginalis.

Diperkirakan produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas derkarboksilase, menghasilkan bau amis (fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan KOH10% atau disebut whiff test, diduga karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi putrescine, cadaverin dan trimethylamine pada pH alkali.

Mobilluncus diketahui juga menghasilkan trimethylamine, belum diketahui

2,3

mikroba lain yang merupakan sumber amin. Cairan vagina wanita VB mengalami peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan glikosidase yang

menurunkan musin dan viskositas Peningkatan respon hospes terhadap VB didokumentasikan sebagai peningkatan kadar sitokin dan kemokin pada mukus serviks wanita VB dan

penurunan sekresi leucocyte protease inhibitor. Efek VB pada epitel vagina dan

pergantian sel epitel belum diketahui. Namun peningkatan konsentrasi bakteri anaerob patogen dan VB dapat meningkatkan resiko infeksi saluran genital atas,

25,26 termasuk servisitis dan endrometritis.

2.1.7. Gambaran Klinis

Gambaran klinis yang umum terdapat pada VB adalah bau vagina yang khas berupa bau amis seperti bau ikan. Hal ini disebabkan produksi senyawa amin berupa trimethylamin, putresin dan cadaverin oleh bakteri anaerob. Senyawa amin ini banyak menguap bila pH lingkungan meningkat, seperti saat berhubungan seksual dan saat menstruasi. Duh tampak homogen, encer, bewarna putih keabu-abuan dan menempel pada dinding vagina atau sering kali tampak

1,2,19 pada labia atau fourchette.

2.1.8. Diagnosis

Karena tidak terdapat etiologi tunggal pada VB, kriteria klinis-kriteria

1,2,5,6

Amsel digunakan untuk menegakkan diagnosis VB. Berdasarkan kriteria ini, dikatakan VB positif bila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : duh tampak homogen, encer dan bewarna putih keabu abuan, peningkatan pH vagina > 4,5, adanya fishy

odor dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukan adanya

16 clue cells pada pemeriksaan mikroskop.

Identifikasi clue cells dapat dilakukan dengan menggunakan Nacl 0,9% (sediaan basah). Pemeriksaan mikroskop pada sediaan basah kurang akurat

dibandingkan dengan pewarnaan Gram. Pada pewarnaan Gram semua sediaan

hapusan menunjukkan bakteri lain yang melekat pada sel epitel vagina. Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel,

6,8,15,16 menunjukkan lebih dari 20 % clue cells dari total populasi sel.

Metode lain yang digunakan adalah metode diagnostik secara mikrobiologis, yaitu pemeriksaan skor Nugent dengan pewarnaan Gram, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan digunakan sebagai baku emas diagnostik. Pewarnaan Gram adalah pemeriksaan laboratorium yang cepat yang berguna untuk melihat polimorfonuklear dan flora mikrobial. Metode Nugent pada pewarnaan Gram berguna untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk diagnosis VB. Skoring berdasarkan tiga morfotipe, yaitu : bakteri batang Gram positif besar

(Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil atau variabel (Gardnerella dan

bakteri anaerob) dan bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram

2,5-7,15,17

variabel. Pemeriksaan ini berdasarkan pergeseran morfotipe dari

Lactobacillus yang dominan menjadi Gardnerella vaginalis dan bakteri anerob

26 serta Mobilluncus.

Pulasan vagina pada pewarnaan Gram dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran 100 kali. Skor yang diberikan adalah 0 sampai 10 berdasarkan prpporsi relatif dari morfologi bakteri, yaitu apakah bentuk batang Gram positif besar, bentuk batang Gram negatif kecil dan variabel atau bentuk batang bengkok

8,15 Gram negatif/batang Gram variabel.

Tabel 2.1. Sistem Penilaian Skor Nugent Batang Gram Negatif Batang Bengkok Batang Gram Kecil dan Variabel Gram Skor Positif Besar (Gardnerella dan Negatif/Batang

(Lactobacillus) Anaerob) Gram Variabel

4+ 1 3+ 1+ 1+ atau 2+ 2 2+ 2+ 3+ atau 4+ 3 1+ 3+ 4 4+

Bila 0 = tidak dijumpai morfologi ; 1+ = <1 morfologi; 2+ = 1-4 morfologi; 3+ = 5-30 morfologi; 4+ = 30 morfologi atau lebih.

Penilaian dihitung berdasarkan jumlah rata-rata morfologi yang terlihat pada bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) adalah bila nilai 4+ = skor 0; nilai 3+ = skor 1; nilai 2+ = skor 2; nilai 1+ = skor 3; nilai 0 = skor 4, pada bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anaerob), nilai 0 = skor 0; nilai 3+ = skor 1; nilai 2+ = skor 2; nilai 3+ = skor 3; nilai 4+ = skor 4, sedangkan pada bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel, nilai 0 = skor 0; nilai 1+ atau 2+ = skor 1; nilai 3+ atau 4+ = skor 2. Jumlah skor total

= skor bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) + skor bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anerob) + skor bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel (Mobilluncus)

Dikutip sesuai kepustakaan no. 8,15

Tabel 2.2. Interpretasi dari Skor Nugent

Skor Total Interpretasi

0-3 Normal 4-6 Intermediate

Vaginosis bakterial ≥ 7

Dikutip sesuai kepustakaan no. 16

Lactobacillus adalah bakteri batang Gram positif besar, yang dominan

pada wanita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus biasanya ditemukan 80-95% pada wanita dengan sekret vagina normal.

Sebaliknya Lactobacillus ditemukan 25-65% pada wanita dengan VB.

Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif pleomorfik yang

nonmotil dan tidak berkapsul yang diisolasi dari saluran reproduksi wanita.

Gardnerella vaginalis berhubungan dengan VB. Gardnerella vaginalis dapat

diisolasi pada wanita tanpa tanda-tanda infeksi vagina. Dengan media selektif tampak G. vaginalis 40-50% pada semua wanita subur. Gardnerella vaginalis

vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan Mycoplasma hominis

menyebabkan VB. Bakteri batang dan kokus anaerob pertama kali diisolasi dari vagina pada tahun 1897 dan dianggap berhubungan dengan sekret vagina oleh Curtis. Dari tahun 1947-1958 tiga studi menemukan hubungan bakteri batang Gram negatif anaerob (yang dikenal sebagai grup Bacteroides melaninogenicus) dan bakteri batang Gram negatif lain dengan vaginitis, dan penurunan Lactobacilli pada wanita yang mengalami sekret vagina abnormal. Tahun 1980 Spiegel menganalisis cairan vagina dari 53 wanita dengan VB menggunakan kultur kuantitatif anaerob dan gas liquid chromatography untuk mendeteksi metabolisme asam organik rantai pendek dari flora vagina. Dapat diisolasi Bacteroides sp.

sebesar 76% dari wanita dengan VB. Spiegel menyimpulkan bahwa mikroorganisme anaerob berinteraksi dengan Gardnerella vaginalis dalam menyebabkan VB. Mobilluncus adalah bakteri batang Gram positif anaerob.

Mobilluncus selalu terjadi bersamaan dengan mikroorganisme lain yang

15 berhubungan dengan VB.

Kultur dapat digunakan untuk mengetahui secara spesifik flora penyebab

4 VB. Kultur Gardnerella vaginalis tidak dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis, karena Gardnerella vaginalis dan mikroorganisme lain dapat juga ditemukan pada hampir semua wanita dengan sekret vagina normal. Kultur

Gardnerella vaginalis yang positif tanpa ada gejala klinis tidak memerlukan

3 .2,15

terapi. Kultur tidak digunakan pada pemeriksaan rutin VB Pap smear tidak dapat digunakan untuk diagnosis VB karena sensitivitas

2,4,15

rendah. Tes diagnostik lain yang dapat digunakan adalah sistem deteksi yang cepat (rapid test) seperti rapid card for detection pH amine, detection of proline

aminopeptidase pada cairan vagina, rapid colometric test for sialidae, BV Blue

test, dan pemeriksaan oligonucleotida probe berdasarkan konsentrasi G. vaginalis 27 yang tinggi.

2.1.9. Diagnosis Banding

VB dapat didiagnosis banding dengan trikomoniasis dan kandidiasis. Pada trikomoniasis pemeriksaan hapusan vagina hampir menyerupai hapusan vagina VB, namun Mobilluncus dan clue cells tidak pernah dijumpai. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan preparat

28 basah ditemukan protozoa. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis.

Pada kandidiasis pemeriksaan mikroskop sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora kandida. Keluhan yang sering terjadi pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi pada vagina. Sekret vagina

28 biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.

2.1.10. Penatalaksanaan

Pengobatan direkomendasikan pada wanita dengan gejala VB. Tujuan terapi pada wanita tidak hamil adalah untuk menghilangkan tanda dan gejala infeksi vagina dan mengurangi kemungkinan mendapatkan C. trachomatis, N.

29-33 gonorrhoea, HIV dan penyakit IMS lainnya.

Pengobatan VB yang direkomendasikan pada Sexual Transmitted Disease

Treatment Guideline 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC)

berupa metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari atau metronidazol gel 0,75% 1 aplikator penuh (5 gram), intra vagina sekali sehari selama 5 hari atau klindamisin krim 2% 1 aplikator penuh (5 gram) saat mau tidur, selama 7 hari. Selain metronidazol dapat juga diberikan terapi berupa klindamisin oral dengan dosis 2 x 300 mg selama 7 hari. Pengobatan alternatif yang dianjurkan berupa tinidazol oral 1 x 2 gram selama 2 hari, klindamisin ovules 100 mg intravagina saat mau tidur

2,29,30 selama 3 hari.

Pria pasangan seksual wanita dengan VB tidak perlu diterapi. Beberapa penelitian memperlihatkan tidak ada efek yang bermakna dari pengobatan

29-36 terhadap pria pasangan seksual dalam hal keluhan dan gejala klinis. Pada masa kehamilan, pengobatan VB yang direkomendasikan pada

Sexual Transmitted Disease Treatment Guidelines 2010 oleh Centre for Disease

Control and Prevention (CDC) dapat diberikan metronidazol oral 2 x 500 mg

selama 7 hari, metronidazol 3 x 250 mg selama 7 hari, dan klindamisin oral 2 x 300 mg selama 7 hari. Keuntungan terapi VB pada wanita hamil adalah dapat menurunkan gejala dan tanda-tanda infeksi pada vagina dan menurunkan risiko

29 infeksi komplikasi yang berhubungan VB pada wanita hamil.

2.1.11. Komplikasi

Vaginosis bakterial paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada

35,36 obstetri dan ginekologi yaitu dalam kaitan kesehatan reproduksi.

VB merupakan faktor resiko gangguan pada kehamilan, resiko kelahiran prematur dan

berat badan lahir rendah. Selain itu VB juga merupakan faktor resiko mempermudah mendapat penyakit infeksi menular seksual lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes genital dan Human Imunodeficiency Virus

33 (HIV).

VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV melalui mekanisme diantaranya karena pH vagina yang meningkat, berkurangnya jumlah

Lactobacillus sp. Penghasil H

2 2 dan produksi enzim oleh flora VB yang 2,15,39

menghambat imunitas terhadap HIV.

2.2. Kriteria Amsel

Kriteria Amsel adalah kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Berdasarkan kriteria ini dikatakan apabila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : adanya sekret vagina yang homogen, putih keabu-abuaan melekat pada dinding vagina, peningkatan pH vagina > 4,5, adanya fishy odor dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukannya adanya

1,15 clue cells pada pemeriksaan mikroskop.

Penentuan pH vagina dalam kriteria Amsel adalah dengan menggunakan kertas lakmus yang diletakkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar, dan pH vagina normal adalah 3,8 - 4,2. Pada

2,6,8,15 80-90% pasien vaginosis bakterial ditemukan pH vagina > 4,5.

Whiff test pada kriteria Amsel dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina.

Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil dari alkalisasi

2,6,8 bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan vaginosis bakterial.

Clue cells adalah sel epitel yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina dalam jumlah banyak sehingga batas sel menjadi tidak jelas, memiliki ukuran yang lebih besar dari sel epitel vagina normal, bentuk ireguler, inti lebih dari satu, dan memiliki sitoplasma yang keruh. Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells

6,8,12 dari total populasi sel.

2.3. Pewarnaan Gram

2.3.1. Definisi

Pewarnaan Gram pertama kali diuraikan dan dipublikasikan oleh seorang

ahli bakteriologi Denmark Hans Christian Gram pada tahun 1884. Pewarnaan Gram bertujuan untuk mengetahui bakteri Gram positif atau bakteri Gram negatif yang memiliki struktur yang berbeda terutama pada dinding selnya.Pewarnaan Gram sangat penting dalam proses pengidentifikasian bakteri. Dengan mengetahui

40,41 jenis bakteri Gram negatif atau Gram positif.

2.3.2. Perbedaan Gram Positif dan Negatif Beserta Contohnya

Perbedaan warna antara bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif adalah pada dinding selnya. Bila dalam suatu pewarnaan Gram ditemukan bakteri berwarna ungu akibat pewarnaan karbol gentian violet maka bakteri tersebut adalah Gram positif yang mempertahankan zat bewarna ungu. Dan bila ditemukan bakteri bewarna merah akibat pewarnaan fuschin maka bakteri tersebut adalah

40-42 bakteri Gram negatif.

2.3.3. Mekanisme Penyerapan Zat Warna oleh Gram Positif dan Gram

Negatif

Pada pewarnaan Gram ini, bakteri yang telah difiksasi dengan panas sehingga membentuk pada kaca objek diwarnai dengan pewarna basa yaitu kristal violet. Karena warna ungu mewarnai seluruh sel, maka pewarna ini disebut pewarna primer (primary stain). Selanjutnya mordant (penajam). Setelah iodin dicuci dengan baik, bakteri Gram positif maupun Gram negatif tampak berwarna ungu. Selanjutnya noda spesimen dicuci dengan alkohol yang merupakan

decolorizing agent (senyawa peluntur warna) yang pada spesies bakteri tertentu

dapat menghilangkan warna ungu dari sel. Setelah alkohol dicuci, noda spesimen diwarnai kembali dengan fuschin yang merupakan pewarna basa berwarna merah.

Bakteri yang tetap berwarna ungu digolongkan ke dalam Gram positif, sedangkan

40 bakteri yang berwarna merah digolongkan ke dalam Gram negatif.

Dunkelberg merupakan orang yang pertama mengusulkan pemeriksaan hapusan vagina dengan menggunakan pewarnaan Gram untuk diagnosis VB.

Spiegel dkk kemudian mempublikasikan petunjuk klinis dari pewarnaan Gram. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk diagnosis VB. Pemeriksaan pewarnaan Gram ini memiliki sensitivitas 89% dan

2,41 spesifisitas 83%.

Baku emas diagnosis VB adalah skor Nugent pada pewarnaan Gram, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.

Metode Nugent menilai berbagai morfotipe flora vagina pada sediaan hapus pewarnaan Gram, untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Skoring berdasarkan tiga morfotipe, yaitu : bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil atau bervariabel (Gardnerella dan bakteri batang anaerob) dan bakteri batang bengkok

2,5,16 Gram negatif/bakteri Gram variabel.

B A C

Gambar 2.1. Gambaran morfologi mikroorganisme pada pewarnaan Gram

Dikutip sesuai kepustakaan no. 40,41

Gambar A : Bakteri Gram positif yang tampak pada pewaranaan Gram ditemukan bakteri berwarna ungu akibat pewarnaan gentian violet, Gambar B : Bakteri Gram negatif yang pada pewarnaan Gram tampak bakteri berwarna merah akibat pewarnaan fuschin, Gambar C : Bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif

2.4. Kerangka Teori Faktor risiko :

Etiologi  gangguan -Aktifitas seksual keseimbangan -IUD

VAGINOSIS BAKTERIAL mikroorganisme,

Douching

- contohnya : bakteri batang -Merokok

Gram positif besar -Ras

(Lactobacillus), bakteri

batang Gram negatif kecil

Gardnerella

dan variabel ( dan aneorob), bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel Diagnosis Rapid test

Kriteria Amsel Pewarnaan Gram Sekret vagina

Rapid card for

putih keabu-

detection pH amine

abuan Skor Nugent ≥ 7

Fishy odor Rapid colometric test whiff test (+))

(

for sialidase

pH vagina >4,5

BV Blue test Clue cells >20%

Gambar 2.2. Kerangka Teori Penelitian

2.5. Kerangka Konsep

Gambar 2.3. Kerangka Konsep Penelitian

Vaginosis Bakterial Skor Nugent pada pewarnaan Gram

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Vaginosis Bakterial 2.1.1. Definisi - Profil Skor Nugent Berdasarkan Pewarnaan Gram pada Pasien Vaginosis Bakterial di RSUP Haji Adam Malik Medan