Profil Skor Nugent Berdasarkan Pewarnaan Gram pada Pasien Vaginosis Bakterial di RSUP Haji Adam Malik Medan

  Lampiran 1.

  

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

Selamat pagi/siang .

  Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani

Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program

magister yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Profil skor Nugent berdasarkan pewarnaan Gram pada pasien Vaginosis Bakterial.”

  Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina,

dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina menjadi flora normal

bakteri yang lain dan pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai

dengan hilangnya keasaman vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan

penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita

usia reproduktif.

  Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui profil skor Nugent

berdasarkan pewarnaan Gram pada pasien vaginosis bakterial. Adapun manfaat

dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai vaginosis

bakterial yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada ekosistem vagina dimana ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya

akan melakukan tanya jawab terhadap Ibu/Kakak/Adik/Saudari untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, serta melakukan pengambilan sekret vagina. Pengambilan sekret vagina dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan kapas swab. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya gangguan setelah dilakukan pemeriksaan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 0811652600.

  Sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di Laboratorium Klinik Prodia Medan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan

Gram. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.

Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

  Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat

sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak

(menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/

Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani

formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

  Ketidakikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini tidak mempengaruhi status Ibu/Kakak/Adik/Saudari sebagai pasien.

  Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.

  Terima kasih dr Liza Arianita

  Lampiran 2.

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

  Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

  …………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :

  …………………………………………………………………………… Alamat :

  ………………………………………………………………..…………, selaku orang tua/keluarga dari* : Nama :

  …………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :

  …………………………………………………………………………… Alamat :

  …………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

  Medan, 2014 Dokter pemeriksa

  Yang menyetujui (dr. Liza Arianita) ( )

• * coret yang tidak perlu

  Lampiran 3.

STATUS PENELITIAN

  Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

  IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Usia : Jenis kelamin : Perempuan Bangsa/Suku : Agama :

  1. Islam

  2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik

  4. Hindu

  5. Budha Pendidikan :

  1. Belum sekolah

  2. SD / sederajat

  3. SMP / sederajat

  4. SMA / sederajat

  5. Perguruan tinggi Pekerjaan : Status perkawinan : Usia pertama sekali melakukan hubungan seksual :

  

Frekwensi melakukan hubungan seksual : x/hari, x/minggu,

x/bulan

Riwayat pemakaian douching : x/hari, x/minggu,

x/bulan ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu :

PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  1. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram Hasil :

  Batang Gram negatif kecil dan variabel : Batang bengkok Gram negatif/ batang : Gram-variabel : Lainnya : Skor Nugent :

  PEMERIKSAAN HASIL MIKROBIOLOGI Pengecatan Gram Bahan : sekret vagina Batang Gram positif besar :

  DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS

• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
• Quo ad sanactionam :

  Lampiran 4.

  13 S

  10

  42 SMA PNS Menikah 8 + 0(skor 4) 4+ (skor 4) 3+(skor2)

  14 E

  10

  IRT Menikah 6 - 0(skor 4) 4+ (skor 4) 4+(skor 2)

  34 SMA

  7

  44 SMP

  IRT Menikah 6 - 3+(skor 1) 4+ (skor 4) 4+(skor 2)

  34 SMA

  12 LP

  8

  IRT Menikah 8 - 2+(skor 2) 4+ (skor 4) 4+(skor 2)

  39 SMP

  11 HP

  15 S

  IRT Menikah 6 + 0(skor 4) 4+ (skor 4) 4+(skor 2)

  IRT Menikah 8 + 1+(skor 3) 4+ (skor 4) 4+(skor 2)

  18 IMB

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 2+(skor 1)

  30 SMA

  19 PS

  10

  IRT Menikah 6 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  44 SMA

  10

  10

  IRT Menikah 5 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  37 SMA

  17 M

  10

  IRT Menikah 6 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 2+(skor 1)

  35 SMP

  16 SW

  9

  29 SMP

  

MASTER TABEL

Karakteristik Dasar sampel penelitian

Pewarnaan Gram No Inisial Umur (Thn) Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Frek berhubungan seks perbulan Douching Batang Gram Positif Besar Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel Batang Bengkok Gram negatif / Batang Gram Variabel Skor Nugent

  3 R

  5 NR

  9

  32 SMA PNS Tdk menikah 6 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 2+(skor 2)

  4 MS

  9

  38 Universitas PNS Menikah 4 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor1)

  7

  IRT Menikah 6 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  IRT Menikah 4 - 0(skor 4) 1+(skor 1) 3+(skor 2)

  33 SMA

  2 WS

  7

  IRT Menikah 6 - 0(skor 4) 1+(skor 1) 4+(skor 2)

  26 SMP

  1 SA

  39 SMA

  9

  10 AS

  43 SD

  9

  IRT Menikah 10 - 1+(skor 3) 4+ (skor 4) 4+(skor 2)

  27 Universitas

  9 ES

  10

  IRT Menikah 4 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  8 DF

  6 MR

  9

  IRT Janda - + 0(skor 4) 4+(skor 4) 2+(skor 1)

  44 SMA

  7 SAL

  9

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 2+(skor 1)

  43 SMA

  8 Universitas Sumatera Utara

  20 R

  9

  IRT Menikah 10 + 1+(skor 3) 4+(skor 4) 0(skor 0)

  34 SMA

  41 RT

  7

  39 SMA PNS Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 0(skor 0)

  40 SY

  8

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  27 SMA

  39 KB

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  42 MA

  35 SMA

  38 M

  8

  34 SMA PNS Menikah 8 - 1+( skor3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  37 NN

  9

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  36 SMP

  36 SS

  9

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+ (skor 4) 1+(skor 1)

  7

  33 SMA

  35 RS

  9

  IRT Menikah 10 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  31 SMA

  48 M

  9

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  33 SMP

  47 MY

  9

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  37 SMP

  46 FR

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  IRT Menikah 10 + 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  39 SMA

  45 MWS

  8

  IRT Menikah 10 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 0(skor 0)

  28 SMP

  44 RH

  8

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  38 SMA

  43 IS

  8

  39 SMP

  9

  45 SMA

  24 A

  8

  IRT Menikah 10 - 1+(skor 3) 3+(skor 3) 4+(skor 2)

  36 SMP

  26 NH

  7

  IRT Menikah 8 - 3+(skor 1) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  44 SMP

  25 M

  8

  49 SMA PNS Menikah 8 - 1+(skor 4) 3+(skor 3) 4+(skor 2)

  10

  43 SMA PNS Menikah 8 + 1+(skor 3) 3+ (skor 3) 4+(skor 2)

  33 Universitas PNS Menikah 8 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  23 ES

  9

  41 SMA PNS Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+ (skor 2)

  22 RM

  9

  IRT Menikah 6 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+ (skor 2)

  40 Universitas

  21 NB

  9

  IRT Menikah 6 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  27 RM

  8

  IRT Menikah 6 + 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 3+(skor 3) 1+(skor 1)

  40 SMA

  34 S

  9

  IRT Menikah 10 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  27 SMA

  33 N

  9

  IRT Menikah 4 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  47 SMP

  32 TS

  8

  48 SMP

  28 Y

  31 NM

  8

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 3+(skor 3) 1+(skor 1)

  24 SMA

  30 WP

  7

  IRT Menikah 6 - 2+(skor 2) 3+(skor 3) 4(skor 2)

  43 SD

  29 N

  8

  42 SMA PNS Menikah 8 + 1+(skor 3) 3+(skor 3) 4+(skor 2)

  9 Universitas Sumatera Utara

  49 EAP

  IRT Menikah 8 - 0(skor 4) 3+(skor 3) 2+(skor 1)

  57 AS

  25 SMA

  IRT Menikah 8 + 1+(skor 3) 3+(skor 3) 4+(skor 2)

  8

  58 K

  39 SMA

  IRT Menikah 8 + 0(skor 4) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  9

  59 HP

  29 SMP

  8

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  60 MS

  28 SMA

  IRT Menikah 10 - 0(skor 4) 4+(skor 4) 2+(skor 1)

  9

  61 RR

  29 SMP

  IRT Menikah 8 - 2+(skor 2) 4+(skor 4 ) 4+(skor 2)

  8

  62 E

  29 SMA

  IRT Menikah 8 - 3+(skor 1) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  8

  30 SMA

  34 SMA PNS Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  8

  50 RS

  34 SD

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 1+(skor 1)

  8

  51 ES

  30 SMP

  IRT Menikah 8 + 1+(skor 3) 3+(skor 3) 1+(skor 1)

  7

  52 MY

  35 SMA

  9

  56 N

  53 FR

  38 SMA PNS Menikah 8 + 0(skor 4) 3+(skor 3) 1+(skor 1)

  8

  54 TS

  32 SMA

  IRT Menikah 10 + 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  9

  55 IH

  26 SMA

  IRT Menikah 8 - 1+(skor 3) 4+(skor 4) 4+(skor 2)

  9

  7 Universitas Sumatera Utara

  Lampiran 5. OUTPUT ANALISIS Case Processing Summary Cases Valid Missing Total n Percent h Percent n Percent Umur

  62 100,0% 0,0% 62 100,0% Descriptives

  Statistic Std. Error Umur Mean 35,13 ,801 95% Confidence Interval for Lower Bound 33,53

  Mean Upper Bound 36,73 5% Trimmed Mean 34,98 Median

  34,00 Variance 39,786 Std. Deviation 6,308

  Minimum

  24 Maximum

  49 Range

  25 Interquartile Range

  9 Skewness ,309 ,304 Kurtosis

• ,802 ,599

  Tests of Normality a

  

Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Statistic Df Sig. Statistic df Sig. Umur ,115

62 ,042 ,967

62 ,091

a. Lilliefors Significance Correction

  Frequency Table Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus) Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid +1 17 27,4 27,4 27,4

• 2 16 25,8 25,8 53,2
• 3 10 16,1 16,1 69,4
• 4 3 4,8 4,8 74,2
• 16 25,8 25,8 100,0 Total

  62 100,0 100,0 Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob)

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid +1 2 3,2 3,2 3,2

• 3 11 17,7 17,7 21,0
• 4 49 79,0 79,0 100,0 Total

  62 100,0 100,0 Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid +1 38 61,3 61,3 61,3

• 2 10 16,1 16,1 77,4
• 3 4 6,5 6,5 83,9
• 4 1 1,6 1,6 85,5
• 9 14,5 14,5 100,0 Total

  62 100,0 100,0

  Lampiran 6.

  Lampiran 7

RIWAYAT HIDUP

  I. Identitas Nama : dr. Liza Arianita Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 09 Januari 1977 Alamat : Jl. Beo Indah No. 41 Medan Telp : 0811652600

  II. Riwayat Pendidikan 1982-1988 : SDN N0. 101972 PTP V Sei Putih 1988-1991 : SMP Yayasan Pendidikan Anak Karyawan

  (YPAK) PTP V Sei Karang 1991-1994 : SMA SWASTA HARAPAN Medan 1994-2002 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Medan 2010-sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

  

Utara Medan

  III. Keanggotaan Profesi 2002-sekarang : Anggota IDI Medan 2010-sekarang : Anggota Muda PERDOSKI Medan