Laporan Pendahuluan - STRUMA DAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
“STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
DI RUANG KEMUNING BEDAH WANITA LANTAI III
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
SACRYANI POETRY HENUK
PPN 14108
PROGRAM PROFESI NERS XII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
“STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
I.
Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
TTL
: Bandung, 09 Juni 1984
Umur
: 30 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Sunda/Indonesia
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan
: Kawin
Alamat
: KP Krajanan I , RT: 06 / RW: 02
Kec/ Kab. Pondok Salam , Kel/Desa. Tanjung sari
Kabupaten Purwakarta.
Tanggal masuk RS
: 17 Juni 2014
No Medreg
: 0004244575/14023977
Tanggal pengkajian
: 23 Juni 2014
Diagnosa medis
: Struma Nodusa Non Toksik
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. N
Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Jam
: 09.17 WIB
Jam
: 11.20 WIB
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Sulit menelan
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien Ny. S mengatakan kesulitan menelan karena ada benjolan pada leher kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan muncul pertama saat pasien Ny. S mengandung
anaknya yang kedua. Ny S mangatakan bahwa ia merasa malu dan cemas dengan
kondisi lehernya yang makin membengkak dan bertambah keras hingga membuat
Ny. S kesulitan dalam menelan makanan yang keras dan tidak nafsu makan. Ny. S
juga mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien Ny. S mengatakan bahwa ia tidak mempunyai penyakit lain selain benjolan
pada leher. Ny S juga mengatakan bahwa tidak pernah masuk RS dan mendapat
operasi. Ny S mengatakan bahwa siklus menstruasi setiap bulan teratur.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit
yang selam ini di deritanya. Ny. S juga mengatkan bahwa saat kecil keluarganya
sering mengkonsumsi garam laut yang tidak beryodium.
5. Genogram
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1
Jenis Aktivitas
Pola makan dan Minum
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Nasi, daging, sayur
Bubur, dan sayur
3xsehari
2 x sehari
Makan
-
Jenis Makanan
-
Frekwensi
-
Jumlah Makanan
1 porsi
½ porsi
-
Bentuk Makanan
Padat, cair
Cair, padat berkuah
-
Makanan pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Air, kadang susu
Air
Minum
2
-
Jenis Minuman
-
Frekwensi
6x sehari
5xsehari
- Jumlah Minuman
Pola Eliminasi
6 gelas
5 gelas
2x sehari
1x sehari
2 kali
1 kali
BAB
-
Frekwensi
-
Jumlah
-
Konsistensi
Padat cair
Lembek
-
Bau
Khas feses
Khas feses
-
Frekwensi
5 x sehari
5 x sehari
-
Jumlah
S kali
S kali
-
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Khas amonik
Khas amonik
Siang: waktu, lama, kualitas
2 jam
2 jam
- Siang: waktu, lama, kualitas
Personal hygiene
8 jam
8 jam
2 x sehari
2 x sehari
2 kali seminggu
2 kali seminggu
BAK
3
- Bau
Pola istirahat/tidur
-
4
-
Mandi
-
Cuci Rambut
-
Gosok Gigi
2 kali sehari
2 kali sehari
-
Ganti Pakaian
2 kali sehari
2 kali sehari
5
- Gunting Kuku
Pola Aktivitas/Latihan Fisik
-
6
Mobilisasi/ jenis aktivitas
1 minggu sekali
1 minggu sekali
Tidak ada
Tidak ada
- Waktu/frekwensi
Kebiasaan lain
-
Merokok
Tidak
Tidak
-
Alcohol
Tidak
Tidak
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
-
Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15
-
Antopometri
BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg, BB saat dikaji 43 kg.
TB: 156 Cm
-
Tanda-tanda Vital
RR
: 16 x/menit
Nadi
: 92 x/menit
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Suhu
: 36,8 0 C
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
- B1: Sistem pernapasan
Respirasi 16x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O 2, tidak terjadi kelainan pada
pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan photo thorak tidak
ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak
ada batuk.
- B2: Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, dengan irama jantung teratur, tidak ada riwayat
penyakit jantung, tidak ada nyeri dada, bunyi jatung normal terdengar lup dup,
CRT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
“STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
DI RUANG KEMUNING BEDAH WANITA LANTAI III
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
SACRYANI POETRY HENUK
PPN 14108
PROGRAM PROFESI NERS XII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
“STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
I.
Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
TTL
: Bandung, 09 Juni 1984
Umur
: 30 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Sunda/Indonesia
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan
: Kawin
Alamat
: KP Krajanan I , RT: 06 / RW: 02
Kec/ Kab. Pondok Salam , Kel/Desa. Tanjung sari
Kabupaten Purwakarta.
Tanggal masuk RS
: 17 Juni 2014
No Medreg
: 0004244575/14023977
Tanggal pengkajian
: 23 Juni 2014
Diagnosa medis
: Struma Nodusa Non Toksik
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. N
Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Jam
: 09.17 WIB
Jam
: 11.20 WIB
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Sulit menelan
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien Ny. S mengatakan kesulitan menelan karena ada benjolan pada leher kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan muncul pertama saat pasien Ny. S mengandung
anaknya yang kedua. Ny S mangatakan bahwa ia merasa malu dan cemas dengan
kondisi lehernya yang makin membengkak dan bertambah keras hingga membuat
Ny. S kesulitan dalam menelan makanan yang keras dan tidak nafsu makan. Ny. S
juga mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien Ny. S mengatakan bahwa ia tidak mempunyai penyakit lain selain benjolan
pada leher. Ny S juga mengatakan bahwa tidak pernah masuk RS dan mendapat
operasi. Ny S mengatakan bahwa siklus menstruasi setiap bulan teratur.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit
yang selam ini di deritanya. Ny. S juga mengatkan bahwa saat kecil keluarganya
sering mengkonsumsi garam laut yang tidak beryodium.
5. Genogram
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1
Jenis Aktivitas
Pola makan dan Minum
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Nasi, daging, sayur
Bubur, dan sayur
3xsehari
2 x sehari
Makan
-
Jenis Makanan
-
Frekwensi
-
Jumlah Makanan
1 porsi
½ porsi
-
Bentuk Makanan
Padat, cair
Cair, padat berkuah
-
Makanan pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Air, kadang susu
Air
Minum
2
-
Jenis Minuman
-
Frekwensi
6x sehari
5xsehari
- Jumlah Minuman
Pola Eliminasi
6 gelas
5 gelas
2x sehari
1x sehari
2 kali
1 kali
BAB
-
Frekwensi
-
Jumlah
-
Konsistensi
Padat cair
Lembek
-
Bau
Khas feses
Khas feses
-
Frekwensi
5 x sehari
5 x sehari
-
Jumlah
S kali
S kali
-
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Khas amonik
Khas amonik
Siang: waktu, lama, kualitas
2 jam
2 jam
- Siang: waktu, lama, kualitas
Personal hygiene
8 jam
8 jam
2 x sehari
2 x sehari
2 kali seminggu
2 kali seminggu
BAK
3
- Bau
Pola istirahat/tidur
-
4
-
Mandi
-
Cuci Rambut
-
Gosok Gigi
2 kali sehari
2 kali sehari
-
Ganti Pakaian
2 kali sehari
2 kali sehari
5
- Gunting Kuku
Pola Aktivitas/Latihan Fisik
-
6
Mobilisasi/ jenis aktivitas
1 minggu sekali
1 minggu sekali
Tidak ada
Tidak ada
- Waktu/frekwensi
Kebiasaan lain
-
Merokok
Tidak
Tidak
-
Alcohol
Tidak
Tidak
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
-
Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15
-
Antopometri
BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg, BB saat dikaji 43 kg.
TB: 156 Cm
-
Tanda-tanda Vital
RR
: 16 x/menit
Nadi
: 92 x/menit
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Suhu
: 36,8 0 C
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
- B1: Sistem pernapasan
Respirasi 16x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O 2, tidak terjadi kelainan pada
pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan photo thorak tidak
ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak
ada batuk.
- B2: Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, dengan irama jantung teratur, tidak ada riwayat
penyakit jantung, tidak ada nyeri dada, bunyi jatung normal terdengar lup dup,
CRT