PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES BINA S

LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN
“CVA BLEEDING”

Disusun Oleh :
KELOMPOK 5
Ilham Arrum

201511009

Joko Cahyono

201511048

Khusnul Risa Umami

201511016

Lilis Andriyati

201511044

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2017

1

LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)
A.

Pengertian Cerebro Vascular Accident (CVA)
Menurut WHO Cerebro Vascular Accident adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Cerebro Vascular Accident (CVA) infark adalah stroke yang terjadi karena
pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab
stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi

saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009) Cerebro
Vascular Accident (CVA) adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di
otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
B.

Etiologi
Menurut Muttaqin (2008) penyebab Cerebro Vascular Accident (CVA) yaitu :

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi
aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan

degenerasi pembuluh darah.

2

Faktor resiko pada pasien Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

3

C.

Patofisiologi

4

D.

Klasifikasi
Menurut Muttaqin (2008) Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan

gejala kliniknya, yaitu :
1. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
2. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

1. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
3. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA
berulang.
E.

Manifestasi Klinis

Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini
1. Defisit lapang pandang :
a. Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
b. Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan
c. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
d. Kesulitan menilai jarak
2. Diplopia : penglihatan ganda

5

3. Kehilangan penglihatan perifer
a. Kesulitan melihat pada malam hari
b. Tidak menyadari batas objek
4. Defisit motorik
a. Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama.
b. Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
5. Ataksia
a. Berjalan tidak tegap atau mantap
b. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
6. Disartria : kesukaran membentuk kata
7. Disfagia : kesukaran menelan
8. Defisit sensori
a. Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi
b. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
c. Kesulitan dalam propriosepsi
9. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat

dimengerti, mungkin mampu berbicara dalam respon kata tunggal
b. Afasia reseptif : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu
bicara tapi tidak masuk akal
c. Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif
10. Defisit kognitif
a. Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek
b. Penurunan lapang pandang
c. Alasan abstrak buruk
d. Perubahan penilaian
11. Defisit emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri

6

f. Rasa takut, bermusuhan, marah
g. Perasaan isolasi

F.

Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur.
2. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Pungsi lumbal.
Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi.
4. MRI (magnetic Imaging Resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/
luas terjadinya perdarahan otak.
5. USG Dopler.
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).
6. EEG

Melihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
G.

Penatalaksanaan

1.

Perdarahan
Intraserebral
Management non bedah dimulai dari menjaga jalan nafas, kateterisasi urinaria,
tetapi hipertensi penurunan tekanan arteri terlalu cepat harus dihindari (turunkan
secara perlahan untuk menghindari penurunan tekanan perfusi jaringan yang cepat
karena dapat menimbulkan isckemi jaringan). Turunkan sistol sampai 140 mmHg
dan diastol sampai 90 mmHg dengan anti hipertensi parenteral. Edema harus
diterapi bila memang menimbulkan gangguan kesadaran atau herniasi. Dianjurkan
menggunakan zat hiperiosmetik (monitol). Observasi adanya tekanan intruksanial

7

yang meningkat. Operasi pola indikasi tegas untuk kransotomi guna mengevakuasi
darah pada perdarahan intraserebral, namun diperkirakan hanya penderita dengan
Gcs 7-10 mempunyai kemungkinan hidup bila dilakukan pembedahan tetapi
pemulihan fungsionalnya tetap jelek.
2.

Perdarahan
Subarochnoid
Perawatan umum meliputi menghindari tekanan darah yang mengikat sedosi atau
fenoborbital menghindari kegelisahan dan tensi yang meningkat. Bila kejang dapat
diberikan anti konvulson yang efektif dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari,
untuk menghindari mengejang diberikan pelunak feses misal dioksil suksinat
sedium 100 mg peroral perhari. Ruangan perlu ketenangan. Pemberian anti
fibrolitik dianggap bermanfaat untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau
bekuan darah ditempat yang mengalami perdarahan tadi. Operasi dilakukan dalam
2 hari pertama setelah perdarahan yang dianggap untuk mengurangi perdarahan
ulang.

H.

Asuhan Keperawatan Cerebro Vascular Accident
(CVA)

1. Pengkajian
Adalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari penderita dan sumbersumber lain yan meliputi unsur bio psikososio spiritual yang komprehensif dan
dilakukan pada saat penderita masuk.
1)

Identitas penderita
Identitas penderita meliputi nama, unsur jenis kelamin, pendidikan,
pekrjaan, status perkawinan, agama, suku/bangsa, alamat, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, diagnosa medik.

2)

Keluhan utama
Penderita dengan CVA infark datang dengan keluhan kesadaran menurun,
kelemahan atau kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese atau hemiplegi),
nyeri kepala hebat.

3)

Riwayat penyakit sekarang

8

Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran
menurun sampai dengan koma, kelemahan/kelumpuhan anggota badan sebagian
atau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan, tinitus.
4)

Riwayat penyakit dahulu
Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.

5)

Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain
seperti hipertensi dengan pembuatan genogram.

6)

Riwayat psiko sosio spiritual
Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat adanya perasaan rendah
diri akibat sakitnya tidak dapat beraktifitas secara normal karena adanya
kelemahan dan bagaimana hubungannya dengan Tuhan Yang Maha Esa .

2.

Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Penderita CVA infark mempunyai latar belakang hipertensi, DM, obesitas,
merokok. Hal tersebut berkaitan dengan ketidaktahuan dan kurangnya
pengetahuan tentang persepsi hidup sehat, biasanya penderita menolak dengan
pengobatan yang dianjurkan.
2)

Pola nutrisi dan metabolik
Dengan adanya perdarahan di otak dapat berpengaruh atau menyebabkan
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual muntah sehingga intake
nutrisi kurang atau menurun.

3)

Pola eliminasi
Karena adanya CVA infark terjadi perdarahan dibagian serebral atau
subarochnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflex tubuh atau mengalami
gangguan dimana salah satunya adalah hilangnya kontrol spingter sehingga
terjadi inkonhnentia atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya
konstipasi.

4)

Pola aktivitas dan latihan

9

Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor neuron yang
berakibat kelemahan otot (hemiparese/hemiplegi) sehingga timbul keterbatasan
aktivitas.

5)

Pola perawatan diri
Biasanya penderita dengan CVA infark terjadi perubahan kesadaran dari ringan
sampai berat, paralise, hemiplegi, sehingga penderita mengalami gangguan
perawatan diri berupa self toileting, self eating.

6)

Pola persepsi dan konsep diri
Penderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.

7)

Pola persepsi dan kognitif
Perdarahan intraserebral mempengaruhi saraf-saraf perifer dimana penderita
kehilangan sensoris (nyeri, panas, dingin).

8)

Pola istirahat dan tidur
Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang
meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan
istirahat.

9)

Pola peran dan hubungan
Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita mengalami
gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan perannya.

10)

Pola seksualitas
Disfungsi sex

11)

Pola tata nilai dan keyakinan diri
Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena adanya
kelumpuhan.

3.

Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum penderita dalam kesadaran menurun atau terganggu postur
tubuh mengalami ganguan akibat adanya kelemahan pada sisi tubuh sebelah atau
keseluruhan lemah adanya gangguan dalam berbicara kebersihan diri kurang
serta tanda-tanda vital (hipertensi)

10

2) Sistem Integumen
a. Kulit tergantung pada keadaan penderita apabila kekurangan O 2 kulit akan
kebiruan kekurangan cairan turgor jelek berbaring terlalu lama atau ada
penekanan pada kulit yang lama akan timbul dekubitus.
b. Kuku jika penderita kekurangan O2 akan tampak kebiruan
3) Pemeriksaan Kepala atau Leher
a. Kepala

: Bentuk normal simetris

b. Muka

: Bentuk kadang tidak simetris karena
adanya kelumpuhan otot daerah muka
tampak gangguan pada mata kadaan onga
mulut kotor karena kuang perawatan diri .

c. Leher

: Bentuk

normal

pembesaran

kelenjar

thyroid tidak ada .
4) Pemeriksaan Nervus I – XII
a) Nervus Olfaktorius
Pada umumnya penderita CVA infark mengalami gangguan pada rangsangan
aroma (bau-bauan) dari hidung ke otak.
b) Nervus Optikus
Penderita CVA infark dapat terjadi gangguan pada rangsangan penglihatan ke
otak.
c) Nervus Okulomotoris
Terjadi gangguan pada otot-otot orbital yang merupakan otot penggerak bola
mata.
d) Nervus Troklearis
Penderita dengan CVA infark sering terjadi masalah pada saraf pemutar bola
mata.
e) Nervus Trigeminus
Pada umumnya terjadi gangguan pada saraf ini yang mengontrol persarafan
kulit kepala dan kelopak mata atas, rahang atas dan palafum.
f) Nervus Abdusen
Penderita dengan CVA yang mengalami parese maupun paraplegi terjadi
gangguan pada persarafan penggoyang sisi mata.
g) Nervus Fasialis
11

Penderita CVA dapat terjadi gangguan pada persarafan ini sehingga terjadi
afasia motorik.

h) Nervus Auditorius
Pada umumnya jarang didapatkan gangguan pada rangsangan pendengaran,
biasanya terjadi gangguan pada pasien CVA dengan kesadaran  dari 15.
i) Nervus Glosofageal
Penderita CVA dapat mengalami gangguan pada rangsangan cita rasa.
j) Nervus Vagus
Di dapatkan pada pasien CVA infark terjadi gangguan pada faring, laring,
paru-paru dan esofagus.
k) Nervus Asesorius
Pada penderita CVA infark sering terjadi gangguan pada otot leher dapat
terjadi kaku kuduk.
l) Nervus hipoglosus
Penderita CVA didapatkan adanya kelainan pada saraf cita rasa dan otot lidah.
5) Sistem pernafasan
Adanya pernafasan dispnoe, apnoe atau normal serta obstrusi jalan nafas,
kelumpuhan otot pernafasan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, terdapat
suara nafas ronchi dan whezing.
6) Sistem kardio vaskuler
Bila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau hipotensi, tekanan
intrakranial meningkat serta tromboflebitis, nadi bradikardi, takikardi atau
normal .
7) Sistem pencernaan
Adanya distensi perut, pengerasan feses, penurunan peristaltik usus,
gangguan BAB baik konstipasi atau diare .
8) Ekstrimitas
Adanya kelemahan otot, kontraktur sendi dengan nilai ROM : 2, serta
kelumpuhan.
9) Pemeriksaan urologis

12

Pada penderita dapat terjadi retensi urine, incontinensia infeksi kandung
kencing, serta didapatkannya nyeri tekan kandung kencing.

10) Pemeriksaan neurologis
a) Tanda-tanda rangsangan meningen
Kaku kuduk umumnya positif, tanda kernig umumnya positif, tanda
brudzinsky I, II, III, IV umumnya positif, babinsky umumnya positif.
b)

Pemeriksaan

fungsi

sensorik
Terdapat gangguan penglihatan, pendengaran atau pembicaraan.
c)

Pemeriksaan fungsi motorik
Adanya kelemahan sampai kelumpuhan sisi sebelah tubuh atau
keseluruhan.

11) Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Pemeriksaan darah ( tampak peningkatan pada kadar gula darah ), lumbal
punksi ( pada css tampak adanya perdarahan ).
b) CT Scaning
Dapat dilihat dengan jelas adanya perdarahan yang terletak baik
intraserebral maupun subarochnoid.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnose

Kriteria Hasil (NOC)

Keperawatan

13

Intervensi Keperawatan (NIC)

Gangguan

Perfusi NOC 1 : Status Neurologi NIC Monitoring Neurologi

Jaringan Cerebral
Defenisi :

Defenisi : memperluas

Resti reseptor, proses , dan

Defenisi : Mengumpulkan dan
menganalisa data pasien untuk

terhadap penurunan respon sistem saraf pusat

mencegah atau meminimalkan

sirkulasi

komplikasi neurologi

jaringan dan peripheral untuk

serebral

stimulus eksternal dan
internal

Monitor

Indikator :
v

Aktivitas :
ukuran

pupil,

ketajaman dan kesimetrisan

Fungsi neurologis :

Monitor tingkat kesadaran

Kesadaran

Monitor Skala Gaslow

v

Monitor TTV

Fungsi Neurologis :

Fungsi Sensorik dan

Monitor pengobatan

Motorik
NOC 2 : Perfusi Jaringan
Cerebral
Defenisi : Memperluas
aliran darah ke otak dan
memelihara fungsi otak
Indikator :

Gangguan

v

Fungsi neurologis

v

Tekanan Intra Kranial

NOC : Fungsi Sensorik :NIC

Mobilisasi Fisik b.d Proprioception

:

PENGATURAN
Memindahkan

POSISI

Hemipharesis

Defenisi :

MemperluasDefenisi :

Defenisi

posisi

perpindahanpasien / organ tubuh untuk

:Keterbatasan

kepala dan tubuh yang kenyamanan,

bergerak

atau terangsang

ketidakmampuan
klien

dan

risiko

Indikator :

kerusakan

kulit,

promosi integritas kulit, dan

dalamDiskriminasi posisi kepala

beraktivitas baik satuKeseimbangan Kesadaran
atau

mengurangi

lebihVertigo tidak ditemui
14

atau promosi perawatan
Aktivitas :
Menempatkan pada kasur

ekstrimitas tubuh

terapeutik
Menyediakan

matras

terapeurik
Menempatkan

posisi

terapeutik ynag nyaman
Immobilsasi

dan

mendukung efek organ tubuh
Memberikan latihan ROM
Tinggikan kepala dan tangan
Ubah posisi klien
Lakukan gerak aktif dan
Gangguan
kurang

nutrisi NOC I : Status Nutrisi
dari Defenisi :

pasif
NIC Manajemen Nutrisi

memperlunakDefenisi :

kebutuhan tubuh

nutrisi yang cocok untukmembantu/menyediakan

Defenisi :

memenuhi

kebutuhanintake

diet

makanan

Intake nutrisi tidak metabolisme

cairan yang seimbang

cukup

Aktivitas :

untuk Indikator :

memenuhi

Intake Nutrisi

kebutuhan

Intake makanan/cairan

dan

Memastikan apakah pasien

metabolisme tubuh Energy

mempunyai

riwayat

alergi

makanan
Mendorong intake kalor

NOC II : Status Nutrisi

Mendorong intake zat besi

Defenisi :

memperbanyak Mendorong intake protein

intake

makanan-cairan Memlihara

yang masuk ke dalam tubuhpasien
dalam periode 24 jam
Indicator :
Intake makanan oral
Intake makanan lewat slang
Intake cairan oral
Intake cairan
3.

Pelaksanaan
15

dalam

kemampuan
memnuhi

kebuthan metabolisme

Pelaksanaan asuhan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana perawatan yang direncanakan oleh perawat, melaksankan anjuran dokter
dan menjalankan ketentuan dari Rumah Sakit (Hidayat, 2006).
4.

Evaluasi
Evaluasi adalah pengukuran keberhasilan dari rencana perawatan dalam

memenuhi kebutuhan penderita (Hidayat, 2006).
ASUHAN KEPERAWATAN CEREBRO VASKULAR ACCIDENT (CVA)
A. Pengkajian
1. Biodata
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl MRS
Tgl Pengkajian

Ny “S”
51 tahun
Perempuan
Jawa
Islam
Janda
SMA
Tulangan Sidoarjo
19 Januari 2017,
Jam 08.00 WIB
20 Januari 2017,
Jam 09.00 WIB

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakkan
Riwayat
Kesehatan Pasien menyatakan dia jatuh di kamar mandi dan pasien merasa
Sekarang
anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakan. Riwayat
penyakit sekarang Ny S mengatakan ia mulai merasakan
anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakan sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Tiga hari sebelumnya ia mengeluh
kemeng-kemeng, bicara pelo.
Riwayat
Kesehatan Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit tekanan
yang lalu
darah tinggi. Dulu klien pernah memeriksakan diri ke dokter dan
dinyatakan mempunyai penyakit tekanan darah tinggi.
Riwayat
Keluarga

Kesehatan Pasien menyatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang
pernah mengalami penyakit keturunan seperti diabetes, TB
paru .

3. Pengkajian Fungsional menurut Gordon
Persepsi dan pemerliharaan
kesehatan

Pasien menyatakan bahwa bila sakit klien dan keluarga
lebih sering dibawa ke puskesmas atau rumah sakit

16

Pola Nutrisi/Metabolik

Pola Eliminasi

Pola istirahat tidur

Sebelum Sakit
Makan teratur 3x sehari
Porsi makan : 1 piring nasi, sayur, lauk(daging,
telur, tahu, tempe)
Minum air putih 7 gelas/ hari, kurang lebih 1700
cc/hari.
Saat Sakit
Pasien mengatakan konsumsi makanan masih tetap sama
hanya terkadang sulit untuk makan karena harus menunggu
keluarga untuk menyuapi pasien.
Sebelum sakit
- BAB 1 x sehari, konsistensi: lembek, warna : kuning.
- BAK 5x sehari, warna kuning jernih.
Saat Sakit
- BAB 1 x sehari, konsistensi: lembek, warna : kuning.
- BAK 5x sehari, warna kuning jernih
Sebelum Sakit
Tidak ada gangguan tidur, pasien tidur malam pukul 22.00
– 05.00 WIB dan kadang – kadang tidur siang
Saat sakit
Tidak ada perubahan pada jam tidur pasien

Personal Hygiene

Sebelum sakit
pasien mengatakan klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x
sehari / setiap kali mandi dan mengganti pakaian serta
celana dalam setiap kali mandi
Saat sakit
Pasien mengatakan biasanya di seka hanya 1x sehari oleh
keluarga
Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit
- Mandi 2 x sehari
- Ganti pakaian dalam setiap kali mandi
Saat sakit
Semua aktivitas mandi dan berganti pakaian dibantu oleh
keluarga karena anggota gerak atau tangan kanan tidak
dapat digerakkan
Pola perseptual
Pasien tidak mengalami gangguan penurunan penglihatan,
gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak
ada gangguan sensasi.
Pola
Seksualitas
dan Tidak terkaji
reproduksi
Pola peran hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik
dan perannya sebagai ibu rumah tangga terganggu karena
sakitnya
Pola managemen koping Keluarga Pasien megatakan sedih karena sakit dan harus di
stress
rawat di RS. Tetapi keluarga pasien dapat menerima
keadaan ini dengan ikhlas
Sistem nilai dan keyakinan Pasien mengatakan selama sakit tidak sholat sama sekali

4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
TTV

Composmentis
TD : 150/100 mmHg

17

N : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37 oC
Bicara agak pelo
Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
Simetris, tidak ada odem,
simetris, penglihatan tidak ada masalah, conjungtiva anemis
simetris, tidak ada polip, tidak odem
simetris, tidak ada serumen, tidak odem, pendengaran baik
tidak simetris, tidak sianosis, bibir kering, tidak ada lesi, bibir
tidak perot, tetapi bicara agak pelo untuk pasien 1
tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Kepala
Wajah
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax

Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi
: vaskuler
Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :redup
Auskultasi : S1-S2 tunggal
Inspeksi
: Simetris, tidak acites
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: bising usus normal 16 x per menit
Auskultasi : timpani
a. Ekstremitas atas kanan tidak dapat digerakkan dengan baik
karena terasa kebas dan mati rasa
b. Ekstermitas bawah tidak mengalami masalah
c. Kekuatan otot

Jantung

Abdomen

Ekstermitas

0

4

Pemeriksaan refleks

0

4

Hasil pengkajian saraf kranial kedua pasien terdapat masalah
pada Nervus Cranial VII (Fasialis) dengan hasil adanya
ketidaksimetrisan bibir atau perot ke kanan, cara pemeriksaannya
yaitu minta klien tersenyum, mengencangkan wajah,
menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata,
perhatikan kesimetrisannya, Nervus Cranial XI (Aksesorius)
dengan hasil klien tidak mampu mengangkat bahu sebelah kanan,
cara pemeriksaannya minta klien untuk mengangkat bahu dan
kita tahan dan memalingkan kepala ke sisi yang ditahan
pemeriksa secara pasif, hasil pemeriksaan fungsi saraf sensori
terdapat nyeri superfisial, terjadi penurunan rangsangan pada
anggota gerak kanan

B. Terapi Medis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Infus asering 2 x 1 hari 14 tpm
Citikolin 2 x 250 mg
Calmeco 1 x 1 amp
Topazol 1 x 1 amp
Inj Antrain 3 x 1 amp
Inj Ceftriaxon 1 x 1 gr
Oksigen Masker 8-10 lpm
Pasang NGT dan DC

18

C. Analisa Data
Data
Ds: Pasien mengatakan anggota gerak bagian kanan
tidak dapat digerakkan
Do :
anggota gerak
bagian kanan klien tidak bisa digerakan,
Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan 0, kekuatan otot
ekstremitas atas kiri 5, kekuatan ekstremitas
bawah kanan 3, kekuatan otot ekstremitas
bawah kiri 5,
Tingkat
kemandirian 2 dengan aktivitas klien yang
sebagian besar dibantu oleh orang lain karena
klien mengalami kelemahan atau
ketidakmampuan untuk bergerak
DS : keluarga pasien mengatakan bicara pasien
pelo
D0 :
tampak pelo
sebelah kiri
-

Bicara

Etiologi
Vaso spasme arteri
cerebral

Masalah
Gangguan
Mobilitas fisik

Iskemik/Infark
Defisit neurologi
Hemi parese kanan
Gangguan mobilitas
fisik
Vasospasme arteri
cerebral/saraf
cerebral

Kerusakan
komunikasi
verbal

pasien
Defisit neurologi

Bibir

metot

ke

Bicara tidak jelas
KU pasien lemah

Area Grocca
Kerusakan Fungsi N.
VIII dan N. XII
Kerusakan
Komunikasi verbal

D. Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deficit neurologi yang ditandai
dengan anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakkan. Yang ditandai dengan :
Ds: Pasien mengatakan anggota gerak bagian kanan tidak dapat digerakkan
19

Do :
1.
Anggota gerak bagian kanan klien
tidak bisa digerakan,
2.
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan
0, kekuatan otot ekstremitas atas kiri 5, kekuatan ekstremitas bawah kanan 3,
kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5,
3.
Tingkat kemandirian 2 dengan
aktivitas klien yang sebagian besar dibantu oleh orang lain karena klien
mengalami kelemahan atau ketidakmampuan untuk bergerak
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit neurologi yang ditandai
dengan bicara pelo dan bibir metoto ke kiri. Yang ditandai dengan :
Ds: keluarga pasien mengatakan bicara pasien pelo
Do :
1. Bicara pasien tampak pelo
2. Bibir metot ke sebelah kiri
3. Bicara tidak jelas
4. KU pasien lemah
E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa kep
Gangguan mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
deficit
neurologi
yang
ditandai
dengan
anggota gerak bagian
kanan tidak dapat
digerakkan.
Yang
ditandai dengan :
DS : Anggota gerak
bagian kanan kedua
pasien tidak dapat
digerakkan.
DO :
didapatkan
data
obyektif
sebagai
berikut :
1.
Anggota gerak bagian
kanan klien tidak
bisa digerakan,
2.
Kekuatan otot
ekstremitas atas
kanan 0,
kekuatan otot

Tujuan dan KH
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan
pasien
dapat bergerak dengan
cukup baik
Kriteria Hasil (NIC):
1. Gangguan
mobilitas
fisik
teratasi
dengan
latihan ROM
2. Pasien
mampu
merespon setiap
berkomunikasi
secara
verbal
maupun isyarat
3. TTV dalam batas
normal
4. Pasien
mampu
memenuhi ADL
secara mandiri seperti makan, aktivitas ringan, gerak
ekstremitas tidak
terbatas

1.

Intervensi (NOC)
Kaji
kemampuan
secara fungsional.

2.

Ubah
posisi
minimal
setiap 2 jam.

3.

Ajark
an pasien latihan
rentang gerak aktif
dan pasif, libatkan
keluarga
dalam
melakukan
tindakan serta buat
jadwal
latihan
aktif
ROM
diantara
waktu
makan dan mandi.

4.

Kola
borasi dengan ahli
fisioterapi untuk
latihan
fisik
pasien.

20

Rasional
1.
Mengidentifikasi
atrofi
otot,
mrningkatkan
sirkulasi,
mencegah
kontraktur.
2.
Menurunkan
resiko terjadinya
iskemia jaringan.
3.
Meminimalkan atrofi
otot,
meningkatkan
sirkulasi,
membantu serta
meningkatkan
mobilisasi pasien.

4.
Peningkatan
kemampuan
dalam mobilisasi
ekstremitas dapat

ekstremitas atas
kiri 5, kekuatan
ekstremitas
bawah kanan 3,
kekuatan otot
ekstremitas
bawah kiri 5,
3.
Tingkat kemandirian
2 dengan
aktivitas klien
yang sebagian
besar dibantu
oleh orang lain
karena klien
mengalami
kelemahan atau
ketidakmampuan
untuk bergerak
Gangguan
komunikasi
verbal
berhubungan dengan
deficit
neurologi
yang ditandai dengan
bicara pelo dan bibir
metot ke kiri. Yang
ditandai dengan :
Ds: keluarga pasien
mengatakan
bicara
pasien pelo
Do :
1.
Bicara pasien tampak
pelo
2.
Bibir metot ke sebelah
kiri
3.
Bicara tidak jelas
4.
KU pasien lemah

ditingkatkan
dengan
latihan
fisik dari tim
fisioterapi.

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
2x24
jam
diharapkan
pasien
berkomunikasi dengan
baik
Kriteria hasil (NIC) :
1.
Bicara jelas
2.
Bibir simetris
3.
Komunikasi
tepat
sesuai
dengan keadaan
pasien
4.
Ku baik

1. Kaji tipe / derajat 1. Membantu
disfungsi, seperti
pasien
tidak
tampak memahami
kata
atau
mengalami
kesulitan berbicara

2.

Bedakan
antara
afasia dan disartria

2.

3.

Mintalah
pasien
untuk mengikuti
perintah
sederhana, ulangi
dengan kata /
kalimat sederhana

3.

menentukan
daerah
dan
derajat kerusakan
serebral
yang
terjadi
dan
kesulitanpasien
dalam beberapa
atau seluruh tahap
komunikasi
Intervensi yang
dipilih tergantung
pada
tipe
kerusakannya
Melakukan
penilaian
terhadap adanya
kerusakan
sensorik

4. Bicaralah dengan 4. Pasien tidak perlu
nada normal, dan
hindari percakapan
yang cepat

5.

21

Bicaralah secara
langsung dengan
pasien,
perlahan
dan tenang

5.

merusak
pendengaran, dan
meninggikan
suara
dapat
menimbulkan
marah pasien /
menyebabkan
kepedihan
Menurunkan
kebingungan
/
ansietas selama
proses
komunikasi dan
berespons pada
informasi
yang
lebih banyak pada
satu
waktu

tertentu

F. Implementasi
Diagnosa
Keperawatan
1.

2.

Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
deficit
neurologi
yang ditandai
dengan
anggota
gerak bagian
kanan tidak
dapat
digerakkan.
Gangguan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
deficit
neurologi
yang ditandai
dengan bicara
pelo dan bibir
metot ke kiri.

Jam
10.00

Hari 1
20 Januari
2017
Mengkaji
kekuatan otot
pasien dan
kemampuan
bicara pasien:
kekuatan otot
tangan kanan
tidak dapat
digerakkan,
bicara pasien
masih belum
jelas

10.30

1. Memberik

‘

an latihan
ROM aktif
pada
pasien :
pasien
bersedia,
men
2. Menganjur
kan pasien
untuk
mengikuti
perintah
sederhana :
pasien
bersedia

11.00

Hari 2
21 Januari
Jam
2017
10.00 Mengkaji
kekuatan
otot pasien
dan
kemampuan
bicara
pasien:
kekuatan
otot tangan
kanan tidak
dapat
digerakkan,
bicara
pasien masih
belum jelas
10.30

1.

2.

Pasien
dianjurkan
bicara pelan
dan tenang
Mengkaji
pemenuhan
aktivitas

22

Member
ikan
latihan
ROM
aktif
pada
pasien :
pasien
bersedia
Mengan
jurkan
pasien
untuk
mengik
uti
perintah
sederha
na :
pasien
bersedia

Hari 3
22 Januari
Jam
2017
10.00
Mengkaji
kekuatan
otot pasien
dan
kemampua
n bicara
pasien:
kekuatan
otot tangan
kanan
tidak dapat
digerakkan
, bicara
pasien
masih
belum jelas
10.30

1.

2.

Memb
erikan
latihan
ROM
aktif
pada
pasien
:
pasien
bersed
ia
Menga
njurka
n
pasien
untuk
mengi
kuti
perinta
h

Hari 4
Jam

23 Januari 2017

10.00

Mengkaji
kekuatan otot
pasien dan
kemampuan
bicara pasien:
kekuatan otot
tangan kanan
tidak dapat
digerakkan,
bicara pasien
masih belum
jelas

10.30

1. Memberik

2.

11.00

an latihan
ROM aktif
pada
pasien :
pasien
bersedia,
Menganjur
kan pasien
untuk
mengikuti
perintah
sederhana :
pasien
bersedia

Pasien
dianjurkan
bicara pelan
dan tenang
Mengkaji
pemenuhan
aktivitas pasien
seperti makan,

pasien seperti
makan,
minum :
sebagian
besar aktivitas
pasien dibantu
oleh keluarga
12.00

11.00

Pasien
dianjurkan
bicara pelan
dan tenang
Mengkaji
pemenuhan
aktivitas
pasien
seperti
makan,
minum :
sebagian
besar
aktivitas
pasien
dibantu oleh
keluarga

TTV :
TD : 150/100
mmHg /100
mmHg
S : 37,5 OC
N : 84
x/mnt
RR : 24 x
mnt
12.00

TTV :
TD :
150/100
mmHg
S : 37,5
O
C
N : 84
x/mnt
RR : 24
x/mnt

sederh
ana :
pasien
bersed
ia
11.00

Pasien
dianjurkan
bicara
pelan dan
tenang
Mengkaji
pemenuha
n aktivitas
pasien
seperti
makan,
minum :
sebagian
besar
aktivitas
pasien
dibantu
oleh
keluarga

12.00

TTV :
TD :
150/100
mmHg
S : 37,5
O
C
N : 84
x/mnt
RR : 24
x/mnt

minum :
sebagian besar
aktivitas pasien
dibantu oleh
keluarga
12.00

TTV :
TD : 150/100
mmHg pasien 1
S : 37,5 OC
N : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt

G. Evaluasi
Diagnosa
1.

2.

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
deficit
neurologi
yang
ditandai
dengan
anggota
gerak
bagian kanan tidak
dapat digerakkan.
Gangguan
komunikasi verbal
berhubungan dengan
deficit
neurologi
yang
ditandai
dengan bicara pelo
dan bibir metot ke
kiri.

Hari 1
S: pasien
mengeluh
anggota gerak
kanan tidak
dapat
digerakkan

Hari 2
S: pasien
mengeluh
anggota gerak
kanan tidak
dapat
digerakkan

Hari 3
S: pasien
mengeluh
anggota gerak
kanan tidak
dapat
digerakkan

Hari 4
S: pasien
mengeluh
anggota gerak
kanan tidak
dapat
digerakkan

O:
- Keluhan utama
: anggota
gerak tidak
dapat
digerakkan
yang sebelah
kanan
- Respon

O:
- Keluhan
utama :
anggota
gerak tidak
dapat
digerakkan
yang sebelah
kanan

O:
- Keluhan utama
: anggota
gerak tidak
dapat
digerakkan
yang sebelah
kanan
- Respon

O:
- Keluhan
utama :
anggota
gerak tidak
dapat
digerakkan
yang sebelah
kanan

23

komunikasi
verbal pasien
belum baik
- Pemenuhan
kebutuhan
mandiri seperti
makan dan
minum dibantu
keluarga
- TTV
TD : 150/100
mmHg /100
mmHg
S : 37,5 OC
N : 84 x/mnt
RR : 24 x mnt

- Respon
komunikasi
verbal pasien
belum baik
- Pemenuhan
kebutuhan
mandiri
seperti
makan dan
minum
dibantu
keluarga
- TTV
TD : 150/100
mmHg
S : 37,5 OC
A: Masalah belum
N : 84
teratasi
x/mnt
P:
Intervensi
RR : 24
dilanjutkan
x/mnt
Obs. TTV : TD,
S, N, dan RR
A:
Masalah
Ajarkan latihan belum teratasi
ROM aktif
P:
Intervensi
Observasi
dilanjutkan
kekuatan otot
Obs. TTV : TD,
pasien
S, N, dan RR
Ajarkan latihan
ROM aktif
Observasi
kekuatan otot
pasien

24

komunikasi
verbal pasien
belum baik
- Pemenuhan
kebutuhan
mandiri seperti
makan dan
minum dibantu
keluarga
- TTV
TD : 150/100
mmHg
S : 37,5 OC
N : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt

- Respon
komunikasi
verbal pasien
belum baik
- Pemenuhan
kebutuhan
mandiri
seperti
makan dan
minum
dibantu
keluarga
- TTV
TD : 150/100
mmHg S :
A: Masalah belum
37,5 OC
teratasi
N : 84
P:
Intervensi
x/mnt
dilanjutkan
RR : 24
Obs. TTV : TD,
x/mnt
S, N, dan RR
Ajarkan latihan A:
Masalah
ROM aktif
belum teratasi
Observasi
P:
Intervensi
kekuatan otot
dilanjutkan
pasien
Obs. TTV : TD,
S, N, dan RR
Ajarkan latihan
ROM aktif
Observasi
kekuatan otot
pasien