ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA Stroke

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA
1.

Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a)

Riwayat kesehatan, meliputi:
1) Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit
darah )
2) Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang )
3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan

b)

Pemeriksaan fisik
1)

Keadaan Umum

2)

Pemeriksaan persistem


Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera



Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma
Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah
di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma,
metabolik ), Meliputi:
o

Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale )

o

Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak

Umum
Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik ( menelan,
membasahi bibir, menguap ), maka prognosenya baik.
o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik
o Perhatikan letak lengan dan tungkai


Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang
otak baik



Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak

Khusus


Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses
o

Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas

o

Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons

o

Apnoutic breathing : proses di pons

o

Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses
diformato reticule batang otak



Kelainan pupil dan bola mata
( Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek )
Defiasi conjugate

o

Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu.
Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan
kerusakan di pontamen
Kelainan thalamus

o

Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas,
pupil kecil, reflek cahaya lambat.
Kelainan pons

o

Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil
sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)
Kelainan di cerebellum

o

Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya
positif(+)
Kelainan di nervus III

o

Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil
pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III
tertekan.


Reflek chepalik dari batang otak
Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek
tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang
terganggu.
o Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek
convergensi
Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di

mesencpl (bagian atas batang otak).
o Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di
pons
o Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons ( caloric test )
o Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
o Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD
o Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku



Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik



Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral
masih baik



Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada

gangguan di hemicerebral



Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi ( DCR ), maka ada
gangguan di batang otak

3)

Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan
kepatenan jalan nafas

4)

Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan
frekuensi

5)

Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress

ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)

6)

Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi

7)

Sistem reproduksi

8)

Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine

c)

Pola Fungsi Kesehatan
1)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok,

minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.

2)

Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan
kelemahan otot sebelum klien koma.

3)

Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.

4)

Pola eliminasi : BAK dan BAB

5)

Pola tidur dan istirahat

6)

Pola kognitif dan perceptual

7)

Pola persepsi diri dan konsep diri

8)

Pola toleransi dan koping stress

9)

Pola seksual dan reproduksi

10)

Pola hubungan dan peran

11)

Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai
berikut:

a)

Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis ( disfungsi
neuromuskuler ).

b)

Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan
kesadaran.

c)

Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.

d)

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan
hipoventilasi.

e)

Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otototot pernafasan

f)

Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus
gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ).

g)

Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi

h)

Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal
akibat penurunan kesadaran/ koma

i)

Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu
memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan
kasadaran/ koma )

j)

Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif

Rencana Perawatan
No
1.

Diagnosa keperawatan/
masalah kolaborasi
Kebersihan jalan nafas tak
efektif berhubungan
dengan fisiologis
(disfungsi neuromuskuler),
dengan batasan
karakteristik:
 Dyspnea, penurunan
suara nafas
 Kelainan suara nafas
(ronchi)
 Batuk tak efektif/ tak ada
 Produksi sputum banyak
 Klien gelisah
 Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama .... X 
24 jam, diharapkan klien
menunjukkan jalan nafas
yang paten.

NOC: respiratory status:
airway patency (0410)
Indikator:
 Tak ada kecemasan /
gelisah
 Frekuensi nafas 1624x/menit
 Irama nafas teratur
 Sputum
dapat
dikeluarkan dari jalan







Manajemen jalan nafas
Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw trust
bila perlu
Posisikan
klien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara berlebihan

nafas
 Tak ada
tambahan

suara

nafas







Lakukan suction pada mayo
Berikan bronchodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status
oksigen

2. Suction jalan nafas (3160)

Pastikan kebutuhan oral
suctioning

Auskultasi
suara nafas
sebelum
dan
sesudah
suctioning

Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning

Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suction
nasotrakheal

Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan

Hentikan
suction
dan
berikan O2 apabila klien
menunjukkan bradikardia dan
peningkatan saturasi O2
2.

Resiko aspirasi, faktor
resiko:

penurunan tingkat
kesadaran

penurunan fungsi
otot -otot pernafasan

Setelah dilakukan tindakan 1.
Suction jalan nafas (3160)
keperawatan selama ....x
Lihat diagnosa 1
24 jam klien mampu
mencapai:
2.
Pencegahan
aspirasi
1.
Respiratori status:
(3200)
ventilasi
(pertukaran  Monitor tingkat kesadaran,
gas dalam paru) 0403,
reflek menelan, gangguan
indikator:
reflek,
dan
kemampuan
 Irama nafas teratur
menelan
 RR: 16-24 x/mnt
 Monitor status paru paru
 Ekspansi
dada  Pertahankan jalan nafas
simetris
 Jaga suction selalu siap pakai
 Bernafas
spontan/  Cek posisi NGT sebelum
mudah
memberikan makanan
 Suara nafas bersih
 Cek residu NGT sebelum
 Tak ada retraksi
memberikan makanan
dada
 Hindari
memasukkan
 Tak ada suara nafas
makanan jika residu masih
tambahan
banyak
2. Respiratori status: gas  Posisikan kepala/ tinggikan
exchange (pertukaran
bed 30-40 menit setelah

gas CO2 dan O2 di
pemberian makanan
alveoli
(0402)
indikator:
3. Monitoring Respirasi (3350)

Bernafas mudah

Monitor
rata
rata,

Tak ada dyspnea
kedalaman, irama, dan usaha

Tak ada cyanosis
respirasi

Saturasi O2 85- 
Catat pergerakan dada,
100%
amati
kesimetrisan,

PaO2
70-100
penggunaan
otot
otot
mmHg dan PaCO2
tambahan, retraksi otot supra
35-45 mmHg, jika
klavikula, dan intercostals
klien
memakai 
Monitor
suara
nafas
ventilator
seperti dengkur/ ngorok

Monitor
pola
nafas,
bradipnea,
takipnea,
kusmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.

Palpasi
kesamaan
ekspansi paru

Perkusi thorak anterior
dan posterior dari apeks
sampai basis bilateral

Catat lokasi trachea

Monitor kelelahan otot
diafragma
(gerakan
paradoksi)

Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan atau tak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi cracles dan
ronchi pada jalan nafas utama

Auskultasi suara paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya

Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan
inspirasi
dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)

Catat
perkembangan
SaO2, dan tidal CO2,
perubahan AGD (jika klien
memakai ventilator)

Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif

Monitor sekret respirasi
klien








Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori

4. Posisioning/ mengatur posisi
(0840)

Atur posisi klien semi
fowler, ekstensi kepala

Miringkan kepala bila
muntah
3.

Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh, faktor
resiko: tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna,
mengabsorbsi makanan
karena faktor biologis
(penurunan kesadaran/
koma), dengan batasan
karakteristik:

Dilaporkan adanya
intake makanan kurang
dari kebutuhan yang
dianjurkan

Konjunctiva dan
membran mukosa pucat

Pembuluh kapiler
rapuh

Klien tak mampu
menelan dan mengunyah
makanan

Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)

NOC label: Status Nutrisi

1. Monitoring gizi

Monitor masukan kalori dan
bahan makanan

Amati rambut yang kering
dan mudah rontok

Amati tingkat albumin,
protein total, Hb, Hmt, GDS,
cholesterol dan trigliseride

Monitor muntah

Amati jaringan mukosa
yang pucat, kemerahan, dan
kering

Amati konjunctiva yang
pucat

Amati turgor kulit dan
perubahan pigmentasi

Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x
24 jam status nutrisi klien
meningkat/ membaik
1.
Status
Nutrisi
(1004) Indikator:
 Intake
makanan
dan minum adequat
 Tanda
tanda
malnutrisi tidak ada
 Konjunctiva dan
membran
mukosa
tidak pucat
 Turgor kulit baik
2.
Status
nutrisi:
Biochemical Measures
(1005)
Indikator:
 Protein total: 5,3-8,9 2. Manajemen Nutrisi
gr/dl

Kaji apakah klien alergi
 Albumin:
3,8-4,4
makanan
gr/dl

Kerjasama dengan ahli gizi
 Globulin:
1,5-4,5
dalam menentukan jumlah
gr/dl
kalori, protein, dan lemak
 Hmt: 37-47 %
secara tepat sesuai dengan
 Hb: 10-16 gr/dl
kebutuhan klien
 GDS:  180 mg%

Masukkan kalori sesuai
 Cholesterol:
140dengan kebutuhan

250 mg%

Monitor catatan makanan
 Trigliseride: 45-160
yang masuk atas kandungan
mg%
gizi dan jumlah kalori
3.
Nutrisi
status: 
Kolaborasi penambahan inti
Food and Fluid intake
protein, zat besi, dan vitamin
(1008) Indikator:
C yang sesuai
 Intake makanan per 
Pastikan
bahwa
diit
NGT adekuat
mengandung makanan yang
 Intake cairan per
berserat
tinggi
untuk
NGT adekuat
mencegah sembelit
 Intake Total Protein 
Beri makanan protein tinggi,
Nutrition
(TPN)
kalori tinggi, dan bergizi
adekuat
yang sesuai
 Intake
cairan
parenteral adekuat
3. Terapi Gizi
 NB: skala adekuat 
Monitor masukan cairan dan
1-5
makanan,
hitung
kalori
makanan dengan tepat

Kolaborasi ahli gizi

Pastikan diit gizi serat dan
buah buahan yang cukup

Pantau
laboratorium
biokimia jika perlu (protein,
albumin, globulin, Hb, Hmt,
GDS,
chollesterol,
trigliseride)

Evaluasi
tanda
tanda
kerusakan gizi

Berikan perawatan mulut
4.

Pola nafas tak efektif
berhubungan dengan
disfungsi neuromuskuler
dan hipoventilasi dengan
batasan karakteristik:

Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan

Dyspnea

Ortopnea

Perubahan
pengembangan dada

Nafas pendek

Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama

Pernafasan rata rata
16-24x/menit

Kedalaman
pernafasan: tidal volume
500ml saat istirahat

Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen airway
keperawatan selama .... x  Lihat intervensi diagnosa 1,
24 jam klien mencapai:
Kebersihan jalan nafas
1. Status
respirasi:
Ventilasi
2. Terapi Oksigen
Indikator:

Bersihkan jalan nafas dari

Status respirasi:
sekret
ventilasi pergerakan 
Pertahankan jalan nafas
udara ke dalam dan
tetap efektif
keluar paru

Berikan oksigen sesuai

Kedalaman
instruksi
inspirasi
dan 
Monitor aliran oksigen,
kemudahan bernafas
canul oksigen, dan humidifier

Ekspansi
dada 
Observasi
tanda
tanda
simetris
hipoventilasi

Suara
nafas 
Monitor
respon
klien
tambahan tidak ada
terhadap pemberian oksigen

Nafas
pendek
tidak ada
3. Monitoring Vital Sign
2.
Vital sign status

Monitor TD, nadi, suhu, dan







Indikator:
Status tanda vital
(RR, TD) dalam
rentang
yang
diharapkan
RR: 16-24x/mnt
TD:
120-140
mmHg
70-90














RR
Catat adanya fluktuasi TD
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor kualitas nadi
Monitor adanya pulsus
paradoks
Monitor adanya pulsus
alteransmonitor jumlah dan
irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardia,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

4. Monitor Respirasi

Monitor
rata
rata,
kedalaman, irama, dan usaha
respirasi

Catat pergerakan dada,
amati
kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraventrikuler
dan intercostals

Monitor suara nafas, seperti
dengkur

Monitor
pola
nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperbentilasi, cheyne stokes,
biot

Palpasi kesamaan ekspansi
paru

Perkusi thoraks anterior dan
posterior dari apeks sampai
basis bilateral

Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan paradoks)

Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan kebutuhan suction
















5.

Resiko ketidakseimbangan
volume cairan, faktor
resiko: penurunan fungsi
ginjal akibat penurunan
kesadaran/ koma

dengan
mengauskultasi
crakles dan ronchi pada jalan
nafas utama
Auskultasi
suara
paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya
Monitor kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi,
dan kapasitas vital
Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan
inspirasi
dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
Monitor
peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar
udara
Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal Co2 (jika
klien memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi
klien
Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
Monitor
dyspnea
dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor cairan (4130)
keperawatan selama .... x 
Tentukan riwayat jenis dan
24 jam balance cairan
banyaknya intake cairan dan
adekuat
kebiasaan eliminasi
 Balance
Cairan 
Tentukan faktor resiko yang
(0601)
menyebabkan
 Kriteria hasil:
ketidakseimbangan
cairan
 Tekanan
darah
(hipertermi diuretic, kelainan
normal
ginjal, muntah, poliuri, diare,
 Nadi perifer teraba
diaporesis, terpapar panas,
 Tidak
terjadi
infeksi)
ortostatik

Monitor vital sign
hypotension

Monitor intake dan output

 Intake-output

Periksa serum, elektrolit dan
seimbang dalam 24
membatasi
cairan
bila
jam
diperlukan
 Serum,
elektrolit 
Jaga keakuratan catatan
dalam batas normal
intake dan output
 Hmt dalam batas 
Monitor membrane mukosa,
normal
turgor kulit dan rasa haus
 Tidak ada suara 
Monitor warna dan jumlah
nafas tambahan
urine
 BB stabil

Monitor distensi vena leher,
 Tidak ada asites,
krakles, edema perifer dan
edema perifer
peningkatan berat badan
 Tidak ada distensi 
Monitor akses intravena
vena leher

Monitor tanda dan gejala
 Mata tidak cekung
asites
 Tidak bingung

Berikan cairan
 Rasa haus tidak 
Pertahankan aliran infus
berlebihan/ rakus
sesuai advis
 Membran mukosa
2. Manajemen cairan (4120)
lembab
Pertahankan
keakuratan
 Hidrasi kulit adekuat 
catatan intake dan output

Pasang kateter kalau perlu

Monitor status hidrasi (
kelembaban
membran
mukosa, denyut nadi, tekanan
darah )

Monitor vital sign

Monitor
tanda
tanda
overhidrasi/ kelebihan cairan
( krakles, edema perifer,
distensi vena leher, asites,
edema pulmo )

Berikan cairan intravena

Monitor status nutrisi

Berikan intake oral selama
24jam

Berkan
cairan
dengan
selang ( NGT ) kalau perlu

Monitor
respon
klien
terhadap terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan
3. Monitoring Elektrolit (2020)

Monitor elektrolit serum

Laporkan
jika
ada
ketidakseimbangan elektrolit

Monitor tanda dan gejala

ketidakseimbangan elektrolit
( kejang, kram perut, tremor,
mual, dan muntah, lethargi,
cemas, bingung, disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
depresi pernafasan, gangguan
irama jantung, penurunan
kesadaran: apatis, coma )
4. Manajemen Elektrolit (2000)

Pertahankan cairan infus
yang mengandung elektrolit

Monitor
kehilangan
elektrolit
lewat
suction
nasogastrik, diare, diaporesis

Bilas NGT dengan normal
saline

Berikan diit makanan yang
kaya kalium

Berikan klien lingkungan
yang aman bagi klien yang
mengalami
gangguan
neurologis
atau
neuromuskuler

Kolaborasi dokter bila tanda
dan
gejala
ketidakseimbangan elektrolit
menetap

Monitor
respon
klien
terhadap terapi elektrolit

Monitor
efek
samping
pemberian
suplemen
elektrolit

Kolaborasi
dokter
pemberian
obat
yang
mengandung
elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas)

Berikan suplemen baik
lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter